Sistema Bethesda 2001

Paolo Bulgaresi

Papanicolaou, utilizzando le cellule del secreto
vaginale per studi sulle variazioni ormonali, nel 1928
trovò le prime cellule tumorali. Nel 1943 pubblicò
“Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear” in
cui è contenuta la prima rappresentazione grafica
delle alterazioni cellulari e la Classificazione di
Papanicolaou.
Classe 1°= negativo
Classe 2°= cellule anormali ma non sospette
Classe 3°= anomalie cellulari non chiaramente sospett e
Classe 4°= anomalie cellulari fortemente sospette pe r malignità
Classe 5°= anomalie cellulari chiaramente maligne

• Nel corso degli anni sono state adottate o proposte numerose
classificazioni basate su criteri morfologici o sulla natura della malattia
Sistema Bethesda 1991
ASCUS
Negativo BCC
LSIL
HSIL CA
AGUS
Questa nuova classificazione per la prima
volta:
❄ cerca di fornire dei parametri per uniformare i criteri
di valutabilità di un preparato
❄ trova un’unica categoria per inquadrare e uniformare le
innumerevoli voci utilizzate per la zona grigia
❄ non si parla più di neoplasia (CIN) per delle precancerosi
ma si usa il termine di lesione

Sistema Bethesda 1991
Adeguatezza del campione
Adeguato ma limitato da…..
Adeguato
Inadeguato
Categorie generali
Entro i limiti della norma
Alterazioni cellulari benigne (BCC)
Anormalità delle cellule epiteliali

Sistema Bethesda 1991
Entro i limiti della norma
Cambiamenti cellulari benigni (BCC)
Anormalità delle cellule epiteliali
Cellule squamose atipiche di incerto significato
(ASCUS)
di probabile origine reattiva
possibile SIL
Lesione intraepiteliale di basso grado (L-SIL)
comprendente: HPV/displasia lieve/CIN1
Lesione intraepiteliale di alto grado (H-SIL)
comprendente: displasia moderata e grave
CIS /CIN2/CIN3
quadri sospetti per invasione
Carcinoma a cellule squamose

Sistema Bethesda 1991
Anormalità delle cellule epiteliali
Cellule Ghiandolari
Cellule endometriali benigne in postmenopausa
Cellule ghiandolari atipiche di incerto significato (AGUS)*
• di probabile origine reattiva *
• di probabile natura maligna *
Adenocarcinoma endocervicale
Adenocarcinoma endometriale
Adenocarcinoma extrauterino
Adenocarcinoma NOS
* Specificare, possibilmente, se di origine endocervicale o endometriale

Dopo 10 anni,
in base ai risultati riportati in letteratura,
sono stati fatti dei cambiamenti che hanno
portato al
Sistema Bethesda 2001

Bethesda 1991 Bethesda 2001
Categorie generali
Entro i limiti della
norma
Alterazioni cellulari
benigne (BCC)
Anormalità delle
cellule epiteliali
Entro i limiti della
norma
Alterazioni cellulari
benigne (BCC)
Anormalità delle
cellule epiteliali

Sistema Bethesda 2001
Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità
Segnalati solo come microrganismi presenti
Organismi
Trichomonas vaginalis
Funghi del tipo Candida
Variazione della flora suggestiva di Vaginosi Batterica
Actinomyces
Modificazioni cellulari suggestive di infezione da Herpes

Gardnerella
Candida
Actinomyces
Herpes Simplex
Trichomonas

Sistema Bethesda 2001
Negativo per lesioni intraepiteliali o malignità
Altri reperti non neoplastici
Atrofia
• Alterazioni cellulari reattive associate con:
Infiammazione (compreso riparazione tipica)
radiazione
IUD
Questi casi dovrebbero essere messi sul negativo ma per una loro
valutazione corretta sono importanti le notizie anamnestiche:
Età
Presenza o meno di IUD
Trattamenti radio e chemioterapici
Altri trattamenti recenti
Data ultima mestruazione e/o menopausa

Alterazioni da IUD
Sono alterazioni che, se
presenti in una donna in
menopausa, farebbero
pensare ad un
adenocarcinoma

Donna di 38 anni
IUD
non segnalata
Exodus
data mestruazione errata
Se fosse in
menopausa sarebbe
un quadro
molto sospetto

Tessuto di riparazione
probabilmente legato ad
un processo infiammatorio
o a un intervento recente

Alterazioni da radiazioni
Non sapendo se la donna
ha fatto trattamenti
radioterapici
queste immagini
potrebbero far pensare
ad un carcinoma

Bethesda 2001
Cellule squamose atipiche
ASC
L’intento è quello di dare a questa categoria
un inquadramento più preciso
ASC-US
di significato
indeterminato
Alterazioni sulle cellule
degli strati superficiali .
Modificazioni vs LSIL
VPP per
HSIL
basso
Controllo
test HPV o
citol. a 6 mesi
ASC-H
non è possibile
escludere un HSIL
Alterazioni sulle cellule
degli strati profondi .
Modificazioni vs HSIL
VPP per
HSIL + alto
(30-50%)
Controllo
Colposc.

ESEMPI DI ASC-US

ESEMPI di ASC-H

Sistema Bethesda 2001
-
Anormalità delle cellule epiteliali
Lesione intraepiteliale di basso grado (L-SIL)
❄ comprendente: HPV/displasia lieve/CIN1
Lesione intraepiteliale di alto grado (H-SIL)
❄ comprendente: displasia moderata e grave/CIS, CIN2/CIN3
Carcinoma a cellule squamose

LSIL

HSIL

Bethesda 2001
Anormalità delle cellule epiteliali
Cellule Ghiandolari
Cellule ghiandolari atipiche (AGC)
cellule endocervicali (NOS)
cellule endometriali (NOS)
cellule ghiandolari (NOS)
Cellule ghiandolari atipiche (AGC)
cellule endocervicali, vs. neoplastiche
cellule ghiandolari, vs. neoplastiche
Adenocarcinoma endocervicale in situ
(AIS)
Adenocarcinoma*
* endocervicale/endometriale/extrauterino/NOS

BETHESDA 2001
Adeguatezza del campione
Soddisfacente per la
valutazione
Non soddisfacente per la
valutazione (specificare
motivo)
preparato rifiutato/non
processato (specificare
motivo)
preparato processato ed
esaminato, ma non
soddisfacente per la
valutazione a causa di
(specificare motivo)

Bethesda 2001
“Soddisfacente per la valutazione”
Presenza di almeno 8.000-
12.000 cellule squamose ben
visibili e conservate in
preparati convenzionali e di
5000 cellule nello strato sottile
L’assenza di cellule EC/ZT
non è elemento sufficiente
per considerare un
preparato inadeguato.

La superficie di un vetrino comprende circa 300 campi a 10x, per cui sono
sufficienti 27-40 cellule/campo per poter considerare il preparato
adeguato.

Bethesda 2001
Campione inadeguato
Esame rifiutato/non processato
- vetrino arrivato rotto
- mancanza di notizie clinico/anamnestiche
- vetrino privo di identificativo
- ecc.
Processato e valutato insoddisfacente
- non corretto allestimento/essiccamento
- cellularità squamosa insufficiente
- fattori oscuranti

Un preparato per essere valido,
oltre che essere fatto bene
tecnicamente,
deve contenere cellule
provenienti dalla zona di
trasformazione (cilindriche
e/o metaplastiche)

Cellule dell’epitelio piatto

Cellule
endocervicali

Preparati con difetti di prelievo

Muco senza
cell. ghiandolari

Flogosi

Questi problemi possono essere
minimizzati se il prelievo viene fatto
direttamente sulla parete epiteliale.
Per fare questo, prima del prelievo,
la cervice deve essere ripulita dal
muco, dalle cellule epiteliali
degenerate e dagli elementi
infiammatori.

Materiale
mal
strisciato
Sangue

Degenerazione
da errato allestimento

Degenerazione
da tardiva o
errata fissazione

Essiccamento e
degenerazione
dovuta a tardiva o
errata fissazione

Cartone

Controlli di qualità sul prelievo
Il laboratorio nelle risposte da inviare alle donne ha
solo due uscite:
formula la diagnosi
dichiara il preparato non valutabile per ……
Nella computerizzazione dei referti abbiamo invece la
possibilità di segnalare anche i difetti dei preparati
“sub ottimali”:
carenza di cellule endocervicali e/o cervicali
difetti di allestimento e/o fissazione

Controlli di qualità sul prelievo
Ogni prelevatore ha una sigla identificativa
Ogni punto prelievo è indicato con un numero.
Quindi è molto facile verificare annualmente
il numero di esami fatti da ogni prelevatore o
in una sede di prelievo.
Abbinando gli esami al referto possiamo vedere
rispetto al totale di pap-test fatti, per ogni operatore:
la % totale di valutabili
la % di non valutabili
la % di sub ottimali anche in relazione al tipo di difetto/i