3. Schede (Case Report Form) - Aistom

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S TUDIO D I R ICERCHE C LINICHE L UCA C ONTINI Protocollo QUETE Centro ⎮_⎮_⎮ Iniz. Paz.⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ Num. Paz.⎮_⎮_⎮_⎮ Data:⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ 7 DISTURBI GENERALI Questo questionario deve possibilmente essere compilato dallo PSICOLOGO o dal MEDICO nome e cognome:__________________________firma:________________________________ A pre-ricanalizzazione Agitazione creata dalla presenza del sacchetto Preoccupazione che qualche cosa possa andare storto SI NO SI NO Sonno notturno Interesse per le attività sociali Partecipazione alle attività sociali Uscite di casa Attività sessuale Desiderio sessuale SE FEMMINA: dispareunia SE MASCHIO: capacità aumento invariato ridotto cessato aumento invariato ridotto cessato aumento invariata ridotta cessata aumento invariate ridotte cessate meglio invariata peggio cessata meglio invariato peggio cessato meglio invariata peggio cessata meglio invariata peggio cessata NOTE B post-ricanalizzazione 1 (2 mesi) Agitazione creata dalla aumento invariata ridotta cessata presenza del sacchetto Preoccupazione che qualche aumento invariata ridotta cessata cosa possa andare storto Sonno notturno aumento invariato ridotto cessato Interesse per le aumento invariato ridotto cessato attività sociali Partecipazione alle Aumento invariata ridotta cessata attività sociali Uscite di casa Aumento invariate ridotte cessate Attività sessuale Meglio invariata peggio cessata Desiderio sessuale Meglio invariato peggio cessato SE FEMMINA: dispareunia Meglio invariata peggio cessata SE MASCHIO: capacità Meglio invariata peggio cessata AISTOM - 01 8 NOTE
S TUDIO D I R ICERCHE C LINICHE L UCA C ONTINI Protocollo QUETE Centro ⎮_⎮_⎮ Iniz. Paz.⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ Num. Paz.⎮_⎮_⎮_⎮ Data:⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ C post-ricanalizzazione 2 (6 -12 mesi) Agitazione creata dalla aumento invariata ridotta cessata presenza del sacchetto Preoccupazione che qualche aumento invariata ridotta cessata cosa possa andare storto Sonno notturno aumento invariato ridotto cessato Interesse per le aumento invariato ridotto cessato attività sociali Partecipazione alle aumento invariata ridotta cessata attività sociali Uscite di casa aumento invariate ridotte cessate Attività sessuale meglio invariata peggio cessata Desiderio sessuale meglio invariato peggio cessato SE FEMMINA: dispareunia meglio invariata peggio cessata SE MASCHIO: capacità meglio invariata peggio cessata NOTE AISTOM - 01 9
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