3. Schede (Case Report Form) - Aistom

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S TUDIO D I R ICERCHE C LINICHE L UCA C ONTINI Protocollo QUETE Centro ⎮_⎮_⎮ Iniz. Paz.⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ Num. Paz.⎮_⎮_⎮_⎮ Data:⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ 4 DISTURBI COLLATERALI Questo questionario deve essere compilato dallo STOMATOTERAPISTA o dal MEDICO nome e cognome:__________________________firma:________________________________ A pre-ricanalizzazione Problemi di odore SI NO Fistolizzazione SI NO Dermatiti SI NO Stenosi SI NO Ernia stomale SI (cm______) NO Necrosi SI NO Prolasso SI NO Feci molli SI NO Retrazione SI NO Incontinenza SI NO Fistolizzazione SI NO B post-ricanalizzazione 1 (2 mesi) Problemi di odore Dermatiti perianali Prolasso anale Fistolizzazione Stenosi Feci molli Incontinenza SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C post-ricanalizzazione 2 (6 - 12 mesi) Problemi di odore Dermatiti perianali Prolasso anale Fistolizzazione Stenosi Feci molli Incontinenza SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO AISTOM - 01 4
S TUDIO D I R ICERCHE C LINICHE L UCA C ONTINI Protocollo QUETE Centro ⎮_⎮_⎮ Iniz. Paz.⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ Num. Paz.⎮_⎮_⎮_⎮ Data:⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ ⎮_⎮_⎮ 5 ASPETTI SOCIALI Questo questionario deve possibilmente essere compilato dallo PSICOLOGO o dal MEDICO nome e cognome:__________________________firma:________________________________ A pre-ricanalizzazione 5A.1 LAVORO Dopo l'intervento di resezione, è tornato al lavoro Se SI, dopo quanto tempo SI NO Attività lavorativa aumentata invariata ridotta cessata Incontri di lavoro aumentati invariati ridotti cessati Relazioni di lavoro migliorate invariate peggiorate cessate 5A.2 RELAZIONI SOCIALI Visite a conoscenti aumentate invariate ridotte cessate Visite a parenti/amici aumentate invariate ridotte cessate Vita sociale migliorata invariata peggiorata cessata Utilizzo del tempo libero migliorato invariato peggiorato cessato B post-ricanalizzazione 1 (2 mesi) 5B.1 LAVORO Dopo l'intervento di ricanalizzazione, è tornato al lavoro Se SI, dopo quanto tempo SI NO Attività lavorativa aumentata invariata ridotta cessata Incontri di lavoro aumentati invariati ridotti cessati Relazioni di lavoro migliorate invariate peggiorate cessate 5B.2 RELAZIONI SOCIALI Visite a conoscenti aumentate invariate ridotte cessate Visite a parenti/amici aumentate invariate ridotte cessate Vita sociale migliorata invariata peggiorata cessata Utilizzo del tempo libero migliorato invariato peggiorato cessato AISTOM - 01 5
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