Modulo di verifica endoprocedimenti - Comune di Jesi
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Mod. 2 – <strong>Modulo</strong> <strong>di</strong> <strong>verifica</strong> endoproce<strong>di</strong>menti<br />
Numero <strong>di</strong> pratica<br />
______________/__________<br />
Responsabile del Proce<strong>di</strong>mento:<br />
S.U.A.P.<br />
MEDIA E BASSA VALLESINA<br />
Ufficio Comprensoriale<br />
JESI – P.zza In<strong>di</strong>pendenza, 1<br />
Sede <strong>di</strong> ________________________<br />
Data <strong>di</strong> avvio del<br />
Proce<strong>di</strong>mento<br />
____________________<br />
Spazio riservato all’ufficio<br />
DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO RICHIESTO<br />
AI FINI DELL’AUTORIZZAZIONE PER LA REALIZZAZIONE, L’AMPLIAMENTO, LA RISTRUTTURAZIONE E<br />
LA RICONVERSIONE DI IMPIANTI PRODUTTIVI, PER L'ESECUZIONE DI OPERE INTERNE AI<br />
FABBRICATI, AI SENSI DEL D.P.R. 160/10.<br />
<strong>Modulo</strong> informativo presentato da<br />
Sig./Sig.ra _________________________________ nato/a a __________________il________<br />
residente in _____________________ (___) via _______________________________ n.____<br />
nella qualità <strong>di</strong> legale rappresentante dell’impresa__________________________________<br />
con sede legale in ____________________________________Prov._____________________<br />
via ___________________________ n. ______ Tel. ______________ Fax ________________<br />
co<strong>di</strong>ce fiscale _______________________ P. Iva ____________________________________<br />
con iscrizione al Tribunale <strong>di</strong> _______________________ n. ____________ del __________<br />
con iscrizione alla Camera <strong>di</strong> Commercio <strong>di</strong> ___________________ n. _____ del.________<br />
Data <strong>di</strong> compilazione del modulo _____________<br />
Data <strong>di</strong> consegna documentazione __________<br />
Convalida Ufficio<br />
___________________________________<br />
Convalida Ufficio<br />
___________________________________<br />
Proce<strong>di</strong>mento <strong>di</strong> interesse:<br />
[ ] or<strong>di</strong>nario (art. 7 dpr 160/10)<br />
[ ] raccor<strong>di</strong> con strumenti urbanistici (art. 8 dpr 160/10)<br />
1/6
Mod. 2 – <strong>Modulo</strong> <strong>di</strong> <strong>verifica</strong> endoproce<strong>di</strong>menti<br />
Breve descrizione delle opere da realizzare:<br />
_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
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_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
Descrizione del ciclo <strong>di</strong> lavorazione evidenziando le fasi lavorative:<br />
_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
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_______________________________________________________________________<br />
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_______________________________________________________________________<br />
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_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
2/6
Mod. 2 – <strong>Modulo</strong> <strong>di</strong> <strong>verifica</strong> endoproce<strong>di</strong>menti<br />
MACRO AREA “A”: REALIZZAZIONE E/O TRASFORMAZIONE<br />
DELLA STRUTTURA EDILIZIA E DEGLI IMPIANTI<br />
TIPOLOGIA, UBICAZIONE ED AUTORIZZAZIONI PRECEDENTI DELL’OPERA<br />
realizzazione ristrutturazione ampliamento cessazione<br />
riattivazione riconversione realizzazione opere interne<br />
dell’impianto produttivo sito in ___________________________________________<br />
Via _________________________________________________________ n. _____<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
Endo PROCEDIMENTI<br />
A seconda dello tipologia <strong>di</strong><br />
intervento vedere i seguenti<br />
proce<strong>di</strong>menti:<br />
<br />
<br />
<br />
Permesso <strong>di</strong> costruire<br />
SCIA<br />
Attività e<strong>di</strong>lizia libera<br />
Ubicazione in zona urbanistica previsto dal P.R.G. o da altri strumenti urbanistici<br />
La zona è compresa nella perimetrazione urbana<br />
Allegato cartografico 2 [ ] P.C. [ ] I.G.M..<br />
Precedenti atti abilitativi e<strong>di</strong>lizi concernenti il manufatto:<br />
permesso <strong>di</strong> Costruitre/<strong>di</strong>a: n. __________________ del _________________<br />
n. __________________ del _________________<br />
n. __________________ del _________________<br />
certificato agibilità: n. __________________ del _________________<br />
n. __________________ del _________________<br />
n. __________________ del _________________<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
Estremi <strong>di</strong> precedenti autorizzazioni, nulla osta, ecc. concernenti l’attività:<br />
___________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
Estremi <strong>di</strong> autorizzazioni in corso relative alle normative cui è soggetta l’attività:<br />
___________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
Identificazione dell’inse<strong>di</strong>amento e del contesto territoriale:<br />
[ ] Planimetria aggiornata dell’inse<strong>di</strong>amento, in scala 1:2000, in cui in<strong>di</strong>care la<br />
zona a<strong>di</strong>acente per un raggio <strong>di</strong> 500 metri, e comunque contenente gli inse<strong>di</strong>amenti<br />
limitrofi con l’in<strong>di</strong>cazioni <strong>di</strong> P.R.G.<br />
[ ] Elaborati grafici dell’inse<strong>di</strong>amento (esistente con sovrapposizioni) in<br />
pianta, prospetto, e sezioni, scala 1:100 o 1:200 contrassegnando con numeri<br />
progressivi i singoli locali ed in<strong>di</strong>cando per ciascuno <strong>di</strong> essi la destinazione d’uso<br />
[ ] Superficie dell’area: m 2 __________________<br />
[ ] Superficie coperta: m 2 __________________<br />
[ ] Cubatura: m 3 __________________<br />
21<br />
Allegare copia<br />
2<br />
Planimetria catastale se rientra nella zona urbana, planimetria I.G.M. con coor<strong>di</strong>nate geografiche se zona extraurbana<br />
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Mod. 2 – <strong>Modulo</strong> <strong>di</strong> <strong>verifica</strong> endoproce<strong>di</strong>menti<br />
STRADE<br />
PROCEDIMENTI<br />
L’azienda ha bisogno <strong>di</strong> autorizzazioni e concessioni relative:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
alla sede stradale e pertinenze<br />
ad accessi e <strong>di</strong>ramazioni<br />
ad attraversamenti e uso della sede stradale, ecc…<br />
l'azienda ha necessità <strong>di</strong> nuovi/mo<strong>di</strong>fiche passi carrabili<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Autorizz. e concess.<br />
Provincia /ANAS<br />
Autorizz. e concess.<br />
Provincia /ANAS<br />
Attraversamento e uso<br />
della sede stradale<br />
Parere preventivo<br />
servizio LL.PP. -<br />
Viabilità<br />
TASSE<br />
L’azienda occupa temporaneamente spazi ed aree pubbliche<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Tassa per occupazione<br />
spazi ed aree<br />
pubbliche<br />
AMBIENTE<br />
L’attività/opera da realizzare è sottoposta alla VIA in base agli allegati della L.R.<br />
n.7/2004 e smi<br />
L’attività/opera da realizzare è sottoposta alla VERIFICA VIA in base agli allegati<br />
della L.R. n.7/2004 e smi<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
<br />
Valutazione <strong>di</strong> impatto<br />
ambientale<br />
Verifica Via<br />
L’impianto comporta emissioni in atmosfera secondo quanto previsto dal D. Lgs.<br />
152/06<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Inquinamento<br />
atmosferico<br />
L’impianto comporta utilizzo, smaltimento o bonifica dall’amianto<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Utilizzo, smaltimento<br />
bonifica amianto<br />
L’intervento in progetto comporta l’utilizzo <strong>di</strong> macchinari e impianti rumorosi ovvero<br />
induce aumento significativo dei flussi <strong>di</strong> traffico<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Inquinamento acustico<br />
L’intervento in progetto comporta la scavo <strong>di</strong> terre e rocce<br />
L’intervento in progetto comporta l'abbattimento <strong>di</strong> essenze naturali protette<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
<br />
Dichiarazione D.lgs.<br />
152/06 art . 186 e smi<br />
Autorizzazione LL.PP.<br />
Serv. Verde Pubblico<br />
VINCOLISTICA<br />
L’intervento in progetto è ubicato i area vincolata<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Autorizzazione<br />
Paesaggistica<br />
ACQUE<br />
Approvvigionamento idrico: [ ] acquedotto [ ] pozzo [ ] altro<br />
Breve descrizione delle opere <strong>di</strong> captazione (se pozzo od altro):<br />
___________________________________________________________________<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Scarichi idrici<br />
___________________________________________________________________<br />
Smaltimento acque reflue<br />
Breve descrizione con l’in<strong>di</strong>cazione del corpo ricettore:<br />
___________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________<br />
RIFIUTI<br />
(solo per la costruzione/mo<strong>di</strong>fica <strong>di</strong> impianti smaltimento rifiuti)<br />
L’azienda richiede l’autorizzazione per:<br />
la realizzazione e/o mo<strong>di</strong>fica <strong>di</strong> un impianto smaltimento rifiuti speciali (D.Lgs.<br />
152/06)<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Smaltimento rifiuti<br />
speciali<br />
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Mod. 2 – <strong>Modulo</strong> <strong>di</strong> <strong>verifica</strong> endoproce<strong>di</strong>menti<br />
lo smaltimento rifiuti<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Autorizzazione impianti<br />
IMPIANTI<br />
Realizzazione e/o adeguamento impianti elettrici L.46/90-Decreto n. 34/08<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Impianti elettrici:<br />
progettazione<br />
Realizzazione e/o adeguamento impianti in e<strong>di</strong>fici civili (L.46/90-Decreto n. 34/08) ad<br />
esclusione della tipologia <strong>di</strong> cui al punto precedente<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Impianti tecnologici<br />
Realizzazione e/o adeguamento impianti in e<strong>di</strong>fici pubblici e privati (legge<br />
10/91/D.lgs 311/06)<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Risparmio <strong>di</strong> energia<br />
e<strong>di</strong>fici/impianti<br />
Serbatoi interrati<br />
IMPIANTI AUSILIARI<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Serbatoi interrati<br />
SICUREZZA SUL LAVORO<br />
Le opere da realizzare hanno bisogno della redazione del Piano <strong>di</strong> sicurezza e <strong>di</strong><br />
Coor<strong>di</strong>namento (D.Lgs. 81/08 e smi)<br />
(da presentarsi prima dell’inizio dei lavori all ASUR z.t. competente – Dir. Prov.le del<br />
Lavoro)<br />
L’azienda deve essere notificata alla ASUR z.t. competente ai fini art. 48 DPR<br />
303/56<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
<br />
Piano sicurezza e<br />
coord. (Dlgs.81/08)<br />
Igiene del lavoro:<br />
notifica insed. Ind.li<br />
PREVENZIONE INCENDI<br />
L’azienda, le lavorazioni e le attività sono soggette alle visite e controlli del Comando<br />
dei VV.F., <strong>di</strong> cui al DPR 689/59 e al DM 16.2.1982<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Prevenzione incen<strong>di</strong><br />
MACRO AREA “B”: ULTIMAZIONE LAVORI E COLLAUDO<br />
STRUTTURA EDILIZIA<br />
L’opera è soggetta al collaudo statico<br />
L’intervento è soggetto a variazione catastale<br />
È necessaria l’abitabilità/agibilità<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
<br />
<br />
Collaudo statico<br />
Catasto e<strong>di</strong>lizio<br />
Abitabilità e agibilità<br />
IMPIANTI<br />
Realizzazione e/o adeguamento impianto <strong>di</strong> messa a terra<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Impianti <strong>di</strong> messa a<br />
terra denuncia 1° imp.<br />
E verifiche perio<strong>di</strong>che<br />
Realizzazione e/o adeguamento impianti parafulmini<br />
Realizzazione e/o adeguamento impianti elettrici in luoghi con pericolo <strong>di</strong> esplosioni<br />
o incen<strong>di</strong>o<br />
APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO E TRASPORTO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
<br />
Installazione e<br />
<strong>di</strong>spositivi contro le<br />
scariche atmosferiche<br />
Installazioni elettriche<br />
in luoghi pericolosi<br />
Nell’impianto produttivo sono installati ascensori e montacarichi<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Ascensori e<br />
montacarichi –<br />
comunicazione <strong>di</strong><br />
attivazione<br />
Nell’impianto produttivo sono installate Gru ed altri apparecchi <strong>di</strong> sollevamento<br />
(argani – paranchi) idroestrattori a forza centrifuga<br />
Nell’impianto produttivo sono installati impianti funzionanti con Funi e catene<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
<br />
Denuncia <strong>di</strong> install. e<br />
verifiche perio<strong>di</strong>che<br />
Verifica perio<strong>di</strong>ca<br />
Nell’impianto produttivo sono installate Scale aeree, ponti sospesi con argano o<br />
sviluppabili su carro, ponti sospesi motorizzati<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Richiesta collaudo e<br />
verifiche perio<strong>di</strong>che<br />
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Mod. 2 – <strong>Modulo</strong> <strong>di</strong> <strong>verifica</strong> endoproce<strong>di</strong>menti<br />
IMPIANTI AUSILIARI<br />
Apparecchiature a pressione: Installazione e <strong>verifica</strong> 1° impianto<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Denuncia <strong>di</strong> install. e<br />
<strong>verifica</strong> primo impianto<br />
Apparecchiature a pressione: Installazione o mo<strong>di</strong>fica impianto termico<br />
[ ] SI [ ] NO<br />
<br />
Denuncia <strong>di</strong> install. o<br />
mo<strong>di</strong>fica <strong>di</strong> imp.<br />
Termico<br />
Il Tecnico progettista<br />
________________________<br />
Il Rappresentante dell’Impresa<br />
________________________________<br />
Il Tecnico dell’Ufficio S.U.A.P.<br />
__________________________<br />
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 si informa che i dati personali riportati nel presente modulo e negli<br />
eventuali allegati saranno raccolti e trattati nei mo<strong>di</strong> <strong>di</strong> legge al fine <strong>di</strong> dare esecuzione agli obblighi<br />
derivanti dalla presente richiesta. Titolare del trattamento dati è il <strong>Comune</strong> <strong>di</strong> competenza.<br />
Responsabile del trattamento è il Responsabile S.U.A.P. comunale. L’interessato può esercitare in<br />
qualunque momento i <strong>di</strong>ritti <strong>di</strong> cui all’art. 7 del D.Lgs. medesimo (aggiornamento, rettifica, cancellazione<br />
…) rivolgendosi al responsabile del trattamento.<br />
La mancata autorizzazione al trattamento dati comporta l’impossibilità <strong>di</strong> dar corso agli adempimenti <strong>di</strong><br />
competenza.<br />
AUTORIZZO NON AUTORIZZO AUTORIZZO NON AUTORIZZO<br />
Il Tecnico progettista<br />
________________________<br />
Il Rappresentante dell’Impresa<br />
________________________________<br />
OSSERVAZIONI<br />
(a cura dello Sportello Unico)<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
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