ecoendoscopia nel paziente con neoplasia del tratto digestivo ... - Sied
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ECOENDOSCOPIA NEL PAZIENTE<br />
CON NEOPLASIA DEL TRATTO<br />
DIGESTIVO ALTO<br />
Paolo Giorgio Arcidia<strong>con</strong>o 1 , Carlo Fabbri 2<br />
<strong>con</strong> la collaborazione di Silvia Carrara 1 e Anna Maria Polifemo 2<br />
1<br />
U.O. di Gastroenterologia, Università Vita-Salute San Raffaele, Istituto Scientifico San Raffaele di Milano<br />
2<br />
U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale Bellaria-Maggiore di Bologna<br />
ESOFAGO<br />
Esofago di Barrett (EB)<br />
<strong>con</strong> displasia di alto grado<br />
utilizzo <strong>del</strong>l’<strong>ecoendoscopia</strong> <strong>nel</strong> valutare i pazienti<br />
<strong>con</strong> esofago di Barrett (EB) <strong>con</strong> displasia<br />
di alto grado per escludere la presenza di cancro<br />
occulto, di eventuale infiltrazione sottomucosa,<br />
e di linfoadenopatia maligna.<br />
Questo ruolo è divenuto ancora più importante da<br />
quando si sono sviluppate tecniche endoscopiche di<br />
mucosectomia, dissezione sottomucosa, e trattamenti<br />
ablativi fisici (radiofrequenza, terapia fotodinamica)<br />
<strong>del</strong>le lesioni preneoplastiche per le quali è richiesto un<br />
accurato staging in modo da selezionare i pazienti che<br />
potrebbero beneficiare di tali procedure mini-invasive al<br />
posto <strong>del</strong>la chirurgia (1).<br />
Se<strong>con</strong>do una survey americana il ruolo <strong>del</strong>l’<strong>ecoendoscopia</strong><br />
(Endoscopic Ultrasonography/EUS) negli stadi<br />
precoci <strong>del</strong> tumore esofageo correlato all’EB sembrerebbe<br />
ancor oggi <strong>con</strong>troverso, poiché, su 531 medici<br />
intervistati, solo il 28% ritiene l’EUS essenziale per la<br />
stadiazione <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong>l’esofago e solo il 43% lo <strong>con</strong>sidera<br />
molto utile (2). Tuttavia, l’evidenza clinica dimostrata<br />
dagli studi e dalle meta-analisi riportate in letteratura<br />
supporta l’utilizzo <strong>del</strong>l’EUS <strong>nel</strong>la stadiazione iniziale<br />
<strong>del</strong> tumore <strong>del</strong>l’esofago e <strong>del</strong>la displasia ad alto grado<br />
<strong>nel</strong>l’EB. Lo studio di Larghi et al (3) <strong>con</strong>dotto su 48 pazienti<br />
<strong>con</strong>secutivi <strong>con</strong> EB <strong>con</strong> displasia ad alto grado e<br />
focolai di adenocarcinoma su noduli ha utilizzato l’EUS<br />
come tecnica di staging prima di eseguire la mucosectomia<br />
(Endoscopic Mucosal Resection/EMR). L’accuratezza<br />
complessiva <strong>del</strong>l’EUS è stata <strong>del</strong>l’85%. Il <strong>con</strong>fronto<br />
<strong>con</strong> l’istologia ha mostrato un caso di overstaging e<br />
6 casi di understaging. L’EMR potrebbe quindi fornire<br />
informazioni sulla stadiazione patologica da aggiungere<br />
a quelle ottenute <strong>con</strong> l’EUS. La proposta <strong>con</strong>clusiva<br />
degli Autori è di utilizzare EUS + EMR nei noduli focali o<br />
in short-segment EB <strong>con</strong> lesioni microscopiche qualora<br />
il trattamento endoscopico sia <strong>con</strong>siderato un’opzione<br />
terapeutica.<br />
L’ecoendoscopio standard per lo studio di lesioni molto<br />
piccole non raggiunge comunque un’accuratezza assoluta<br />
e la tecnica <strong>con</strong> pallone riempito d’acqua potrebbe<br />
dare origine ad artefatti da eccessiva compressione <strong>del</strong>la<br />
parete. Per superare il limite diagnostico <strong>del</strong>la sonda da<br />
7.5-10 MHz, che non distingue la muscolaris mucosae,<br />
è stato proposto l’utilizzo di minisonde ad alta frequenza<br />
(20-30 MHz) che <strong>con</strong>sentono di suddividere la parete<br />
esofagea non più in soli 5 strati, ma in 9 strati, fra i quali<br />
è possibile distinguere la lamina propria e la muscolaris<br />
mucosae, e suddividere fra muscolare propria interna<br />
ed esterna. L’accuratezza diagnostica viene in tal modo<br />
portata a valori <strong>del</strong> 75-95% (4). Nonostante i dati incoraggianti<br />
riportati da alcuni gruppi, i risultati sull’utilizzo<br />
Figura 1: stratificazione <strong>del</strong>la parete esofagea e gastrica, corrispettivo<br />
fra visione endosonografica e istologia - 2011<br />
HISTO<br />
EUS<br />
5 th Serosa<br />
1 st Mucosa<br />
2 nd<br />
3 th<br />
4 th<br />
Muscularis<br />
mucosae<br />
Sub-mucosa<br />
Muscularis<br />
propria<br />
Sub-serosa<br />
<strong>del</strong>le minisonde sono ancora <strong>con</strong>troversi e la diffusione<br />
<strong>del</strong>le minisonde in Italia non ha ottenuto un’ampia diffusione,<br />
probabilmente per la fragilità <strong>del</strong>le stesse, il costo,<br />
e la diffusione relativamente recente e limitata ad alcuni<br />
centri di terzo livello <strong>del</strong>le tecniche di resezione endoscopica<br />
<strong>del</strong>le lesioni premaligne <strong>del</strong>l’esofago.<br />
L’esecuzione di un agoaspirato <strong>con</strong> ago fine (Fine-<br />
Needle Aspiration/FNA) sotto guida EUS è <strong>con</strong>siderato<br />
invece un importante strumento per giungere alla migliore<br />
diagnosi finale riguardo alla stadiazione linfonodale<br />
(5) <strong>con</strong> una <strong>con</strong>seguente modifica <strong>del</strong> management<br />
<strong>del</strong> <strong>paziente</strong> in circa il 20% dei casi <strong>con</strong>siderati inizialmente<br />
passibili di trattamento endoscopico (6).<br />
Esofago di Barrett <strong>con</strong> displasia<br />
di basso grado o senza displasia<br />
L’utilizzo routiniario <strong>del</strong>l’EUS in pazienti <strong>con</strong> EB<br />
<strong>con</strong> displasia di basso grado o senza displasia<br />
non è raccomandato poiché il rischio di degenerazione<br />
maligna e di interessamento linfonodale<br />
in questi casi è limitato.<br />
Cancro esofageo<br />
La sensibilità <strong>del</strong>l’EUS <strong>nel</strong>la stadiazione <strong>del</strong> parametro T<br />
è di circa 85-95%, tuttavia alcune differenze <strong>nel</strong>l’accuratezza<br />
diagnostica evidenziate dagli studi pubblicati sono<br />
principalmente correlate alla distinzione fra i vari T. Una<br />
meta-analisi <strong>con</strong>dotta da Puli et al su 43 studi, per un<br />
totale di 2.558 pazienti, ha mostrato una sensibilità e specificità<br />
rispettivamente <strong>del</strong>l’81.6% (95% CI, 77.8-84.9) e<br />
<strong>del</strong> 99.4% (95% CI, 99-99.7) per tumori T1; <strong>del</strong>l’81.4%<br />
(95% CI, 77.5-84.8) e <strong>del</strong> 96.3% (95% CI, 95.4-97.1)<br />
Giorn Ital End Dig 2012;35:37-41<br />
37
ECOENDOSCOPIA NEL PAZIENTE<br />
CON NEOPLASIA DEL TRATTO DIGESTIVO ALTO<br />
P.G. Arcidia<strong>con</strong>o, C. Fabbri > Ecoendoscopia <strong>nel</strong> <strong>paziente</strong> <strong>con</strong> <strong>neoplasia</strong> <strong>del</strong> <strong>tratto</strong> <strong>digestivo</strong> alto<br />
38 1<br />
per tumori T2; 91.4% (95% CI, 89.5-93) e 94.4% (95%<br />
CI, 93.1-95.5) per tumori T3, e 92.4% (95% CI, 89.2-95) e<br />
97.4% (95% CI, 96.6-98) per tumori T4 (7).<br />
Un recente studio <strong>con</strong>dotto su 216 pazienti <strong>con</strong>secutivi <strong>con</strong><br />
tumore <strong>del</strong>l’esofago ha cercato di chiarire quale possa essere<br />
la sequenza pre-operatoria ottimale per un accurato<br />
staging, prendendo in <strong>con</strong>siderazione EUS, TC e FDG-PET<br />
(8). Le <strong>con</strong>clusioni degli Autori hanno portato ad un protocollo<br />
in base al ris<strong>con</strong>tro di un tumore definito “chiaramente<br />
resecabile”, “<strong>con</strong> dubbia resecabilità” e “non resecabile”.<br />
Gli Autori raccomandano l’esecuzione di TC e PET in tutti i<br />
pazienti. In quelli ritenuti resecabili o dubbi viene <strong>con</strong>sigliata<br />
l’esecuzione <strong>del</strong>l’EUS per valutare <strong>con</strong> maggior accuratezza<br />
la profondità di invasione parietale e per eseguire eventuali<br />
agoaspirati EUS-guidati di linfonodi sospetti, in modo<br />
da evitare inutili interventi chirurgici in pazienti <strong>con</strong> malattia<br />
già avanzata che potrebbero invece trarre beneficio da una<br />
chemio-radio-terapia. Nel caso in cui sia la TC che la PET<br />
<strong>con</strong>cordino su uno stadio avanzato (T3-T4) al momento<br />
<strong>del</strong>la diagnosi iniziale, il valore aggiuntivo <strong>del</strong>l’EUS viene ritenuto<br />
limitato, in quanto non apporterebbe alcuna modifica<br />
sul management <strong>del</strong> <strong>paziente</strong> al quale verrebbe comunque<br />
preclusa la chirurgia.<br />
Anche linee guida approvate da società oncologiche raccomandano<br />
che pazienti <strong>con</strong> tumore <strong>del</strong>l’esofago senza<br />
metastasi a distanza, studiati <strong>con</strong> TC e FDG-PET, vengano<br />
sottoposti a EUS ed eventualmente ad EUS-FNA se<br />
ritenuta indicata (9). Le informazioni aggiuntive ricavate<br />
dall’EUS orientano il management terapeutico <strong>del</strong> <strong>paziente</strong><br />
e la prognosi.<br />
Ristadiazione post-terapia neoadiuvante<br />
L’utilizzo più <strong>con</strong>troverso <strong>del</strong>l’EUS <strong>nel</strong> tumore <strong>del</strong>l’esofago<br />
è proprio <strong>nel</strong>la ristadiazione in quanto inficiato<br />
da edema, necrosi, reazioni infiammatorie<br />
e fibrotiche.<br />
La maggior parte degli errori diagnostici <strong>con</strong>siste in un<br />
overstaging a causa <strong>del</strong>l’importante edema peritumorale.<br />
Nonostante vari tipi di parametri siano stati presi in <strong>con</strong>siderazione<br />
per valutare l’accuratezza <strong>del</strong>l’EUS <strong>nel</strong> restaging<br />
(stadio T complessivo, stadio N, riduzione <strong>del</strong>l’area<br />
di sezione <strong>del</strong>la <strong>neoplasia</strong>, riduzione <strong>del</strong>lo spessore <strong>del</strong><br />
tumore o <strong>del</strong>la lunghezza <strong>del</strong>lo stesso), nessuno ha dato<br />
valori di accuratezza soddisfacenti (10).<br />
GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors)<br />
In assenza di studi randomizzati <strong>con</strong>trollati, il<br />
ruolo <strong>del</strong>l’EUS <strong>nel</strong> predire la potenzialità maligna<br />
dei GIST si basa su singoli studi <strong>con</strong> casistiche<br />
limitate.<br />
I GIST sono tumori a partenza dalle cellule mesenchimali<br />
interstiziali di Cajal, localizzati in gran parte <strong>nel</strong>lo stomaco<br />
(60-70%) e <strong>nel</strong> piccolo intestino (20-30%). Le sedi più comuni<br />
di metastatizzazione sono il fegato, il polmone e l’osso.<br />
In genere i GIST non metastatizzano per via linfatica,<br />
è quindi estremamente raro trovare dei linfonodi coinvolti<br />
dal processo tumorale. Le caratteristiche EUS possono<br />
indirizzare verso una forma ad andamento maligno. Chak<br />
ha dimostrato che dimensioni superiori ai 4 cm, margini<br />
irregolari, foci iperecogeni e spazi cistici sono fattori indipendenti<br />
associati alla malignità (11). Dimensioni inferiori<br />
a 3 cm, un pattern ecografico omogeneo e margini lisci e<br />
regolari sono in genere caratteristiche di benignità. Alcuni<br />
studi hanno riportato un’accuratezza diagnostica <strong>del</strong>l’EUS<br />
<strong>del</strong> 78-82% (12), tuttavia in studi retrospettivi la <strong>con</strong>cordanza<br />
fra diagnosi presuntiva all’EUS e diagnosi anatomopatologica<br />
è stata <strong>del</strong> 77% (13-14). L’utilizzo <strong>del</strong>l’EUS<br />
nei tumori sottomucosi dovrebbe quindi essere rivolto in<br />
prima battuta ad una diagnosi differenziale fra i vari tipi di<br />
lesione sottomucosa e fra queste e la compressione ab<br />
estrinseco, allo scopo di identificare fattori prognostici e<br />
definire l’indicazione all’FNA o il successivo follow-up. Infatti<br />
in relazione al <strong>con</strong>testo clinico può rendersi necessaria<br />
una diagnosi istologica laddove peraltro l’FNA aumenta<br />
l’accuratezza diagnostica <strong>del</strong>l’EUS <strong>nel</strong>la diagnosi di GIST<br />
dal 78% al 92% soprattutto in associazione ad un’analisi<br />
immunoistochimica per la valutazione <strong>del</strong> CD117 e CD34<br />
(15). Allo scopo di ottimizzare la performance <strong>del</strong>l’FNA in<br />
un recente passato era stato realizzato un ago tru-cut da<br />
19 G pensato espressamente per fornire materiale per un<br />
esame istologico, <strong>con</strong> <strong>con</strong>seguente migliore valutazione<br />
<strong>del</strong>l’indice di attività mitotica e <strong>del</strong>la proliferazione cellulare.<br />
Tuttavia tale strumento si è dimostrato non ottimale e non<br />
in grado di migliorare l’accuratezza diagnostica <strong>del</strong>l’FNA<br />
sui GIST. A tale riguardo è stata recentemente introdotta<br />
una nuova tipologia di aghi pro-core studiati anch’essi per<br />
ottenere materiale adeguato ad una lettura istologica <strong>con</strong><br />
dati iniziali promettenti anche in questa particolare patologia<br />
(16). Va infine precisato che, benché l’indicazione ad<br />
un follow-up ecoendoscopico di tali formazioni nei pazienti<br />
asintomatici vada presa in <strong>con</strong>siderazione, non esistono a<br />
tuttora protocolli validati a riguardo.<br />
STOMACO<br />
Rispetto ad un recente passato, in cui la stadiazione preoperatoria<br />
<strong>del</strong> cancro gastrico si focalizzava principalmente<br />
sulla ricerca <strong>del</strong>le metastasi a distanza <strong>nel</strong> differenziare<br />
l’approccio di cura, attualmente le possibilità di personalizzazione<br />
<strong>del</strong>le decisioni terapeutiche hanno reso imperativa<br />
una corretta stadiazione loco-regionale (17) soprattutto in<br />
alcuni particolari <strong>con</strong>testi:<br />
l’indicazione al trattamento neo-adiuvante<br />
la valutazione <strong>del</strong>l’estensione <strong>del</strong>la gastroresezione<br />
e <strong>del</strong>la linfoadenectomia<br />
l’indicazione a trattamento endoscopico o laparoscopico<br />
<strong>nel</strong>le lesioni “early”.<br />
Carcinoma<br />
L’utilizzo <strong>del</strong>l’<strong>ecoendoscopia</strong> <strong>nel</strong>la stadiazione<br />
loco regionale <strong>del</strong>l’adenocarcinoma gastrico<br />
può orientare la gestione preoperatoria <strong>del</strong><br />
<strong>paziente</strong> e modificare l’approccio terapeutico.<br />
Una recente meta-analisi ha documentato come l’EUS<br />
(18) sia in grado di differenziare i T1-2 dai T3-4 <strong>con</strong> una<br />
elevata accuratezza, in particolare <strong>con</strong> sensibilità e specificità<br />
rispettivamente <strong>del</strong> 86% (95% CI, 81-90%) e 91%<br />
(95% CI, 89-93%). Molto importante è l’impatto <strong>del</strong>l’EUS<br />
sulla ricaduta clinica dal momento che migliora potentemente<br />
l’accuratezza diagnostica sul T. La suddetta metaanalisi<br />
mostra infatti come l’EUS abbia portato la nostra<br />
capacità di differenziazione T1-T2-T3-T4 rispettivamente
dal 35% - 20% - 35% e 10% al 91% - 63% - 75% e 76%.<br />
Come premesso l’ottimizzazione <strong>del</strong>la stadiazione impatta<br />
positivamente sulla selezione dei pazienti candidabili ad un<br />
eventuale trattamento neo-adiuvante. Per quanto <strong>con</strong>cerne<br />
invece la valutazione <strong>del</strong>l’N <strong>nel</strong>lo staging loco-regionale<br />
l’<strong>ecoendoscopia</strong> ha dimostrato una sensibilità e specificità<br />
rispettivamente <strong>del</strong> 69% (95% CI, 63-74%) e <strong>del</strong> 84%<br />
(95% CI, 81-88%) ed anche sull’N l’EUS dimostra una significativa<br />
ricaduta clinica aumentando la possibilità di una<br />
stadiazione corretta N + dal 55% all’84%. Come appendice<br />
sono disponibili in letteratura dati iniziali sul miglioramento<br />
di valutazione <strong>del</strong> dato N <strong>con</strong> l’utilizzo di potenziamenti<br />
<strong>del</strong>l’<strong>ecoendoscopia</strong> come <strong>nel</strong> caso <strong>del</strong>la elastografia (19)<br />
<strong>con</strong> una sensibilità ed una specificità <strong>nel</strong>la valutazione <strong>del</strong>le<br />
linfoadenopatie maligne rispettivamente <strong>del</strong> 100% e <strong>del</strong><br />
50% in assenza di falsi negativi. Complessivamente i dati<br />
attualmente disponibili evidenziano come in mani esperte<br />
l’EUS sia in grado di modificare il management <strong>del</strong> <strong>paziente</strong><br />
fino al 28% dei casi (20). Esistono pochi studi disegnati<br />
sul <strong>con</strong>fronto <strong>con</strong> altre metodiche, che hanno documentato<br />
una maggiore accuratezza <strong>del</strong>l’EUS rispetto alla TC<br />
<strong>nel</strong>lo staging loco-regionale (88% versus 71% per il T e<br />
80% versus 77% per N) per l’N, tuttavia il dato non è stato<br />
<strong>con</strong>fermato da altri lavori di <strong>con</strong>fronto (21). La TC resta<br />
lo strumento imprescindibile per lo studio <strong>del</strong>la diffusione<br />
metastatica a distanza e dovrebbe essere effettuata prima<br />
<strong>del</strong>l’<strong>ecoendoscopia</strong>. In casi selezionati l’EUS, associata o<br />
meno alla FNA, potrebbe risultare utile <strong>nel</strong>la valutazione di<br />
piccole lesioni sospette per metastasi epatiche (talvolta ris<strong>con</strong>trate<br />
unicamente dall’<strong>ecoendoscopia</strong> stessa durante<br />
la procedura di staging loco-regionale) o <strong>nel</strong> ris<strong>con</strong>tro di minime<br />
quantità di ascite suggestive di carcinosi peritoneale.<br />
Early Gastric Cancer<br />
Utile soprattutto per evidenziare foci di infiltrazione<br />
profonda e l’eventuale presenza di linfoadenopatia<br />
satellite.<br />
Maggiormente <strong>con</strong>troversa è la capacità <strong>del</strong>l’EUS di discriminare<br />
i T1m dai T1sm (22); studi <strong>con</strong>dotti <strong>con</strong> minisonde<br />
ad alta frequenza <strong>nel</strong>l’Early Gastric Cancer (EGC)<br />
hanno dimostrato che la sensibilità e la specificità <strong>nel</strong>la<br />
diagnosi di infiltrazione sottomucosa vanno rispettivamente<br />
dal 60% al 95% e dal 64% al 96% (23). L’accuratezza<br />
<strong>del</strong>lo staging risulta <strong>con</strong>dizionata negativamente<br />
dalle dimensioni <strong>del</strong>la lesione (> 3 cm), dalla scarsa differenziazione<br />
istologica e dalla presenza di aree ulcerate<br />
alla visione endoscopica. Fermo restando la difficoltà<br />
di raggiungere una simile accuratezza di staging, l’EUS<br />
è la sola metodica candidata a cercare di raggiungerla<br />
anche alla luce <strong>del</strong>le prevedibili future implementazioni<br />
tecnologiche. Ichikawa et al (24) hanno dimostrato che<br />
l’accuratezza diagnostica <strong>nel</strong> predire l’infiltrazione <strong>del</strong>la<br />
sottomucosa aumenta <strong>con</strong> l’aumentare <strong>del</strong>la frequenza<br />
<strong>del</strong>le minisonde utilizzate, salendo dall’81%, all’86% ed al<br />
92.3% rispettivamente <strong>con</strong> l’utilizzo di minisonde da 12,<br />
20 e 30 MHz. Alla luce dei dati di letteratura la valutazione<br />
EUS <strong>del</strong> T non sembra adeguata a supportare una<br />
decisione terapeutica. Pertanto quando indicato le lesioni<br />
early andrebbero trattate <strong>con</strong> la resezione endoscopica al<br />
fine di ottenere una adeguata valutazione <strong>del</strong>l’infiltrazione<br />
degli strati profondi nonché la rilevazione <strong>del</strong>la presenza<br />
di fattori di rischio quali l’invasione linfonodale e vascolare<br />
(25). Pertanto anche <strong>nel</strong> setting <strong>del</strong>l’EGC l’EUS, associata<br />
o meno all’FNA, resta indicata fondamentalmente per<br />
valutare la presenza di eventuali linfonodi patologici che<br />
implicherebbero un diverso management.<br />
Ristadiazione post-terapia neoadiuvante<br />
L’utilizzo più <strong>con</strong>troverso <strong>del</strong>l’EUS <strong>nel</strong> tumore<br />
<strong>del</strong>lo stomaco è proprio <strong>nel</strong>la ristadiazione.<br />
Sono disponibili poche dati sull’efficacia diagnostica <strong>del</strong>l’EUS<br />
<strong>nel</strong>la ristadiazione dopo trattamento chemioterapico (26) che<br />
sembrano dimostrare una scarsa accuratezza diagnostica<br />
<strong>del</strong>la metodica in questo setting (accuratezza per il T e per<br />
l’N rispettivamente <strong>del</strong> 47% e <strong>del</strong> 39%). Tuttavia il downstaging<br />
EUS è risultato fra i fattori che influenzano significativamente<br />
la sopravvivenza all’analisi multivariata.<br />
Linfoma gastrico<br />
l’utilizzo <strong>del</strong>l’<strong>ecoendoscopia</strong> <strong>nel</strong>la stadiazione<br />
loco regionale <strong>del</strong> linfoma gastrico; può orientare<br />
la gestione <strong>del</strong> <strong>paziente</strong>.<br />
L’EUS svolge un ruolo importante <strong>nel</strong>la stadiazione locoregionale<br />
<strong>del</strong> linfoma gastrico <strong>con</strong> una accuratezza diagnostica<br />
che varia dal 87% al 95% e dal 77% al 83% rispettivamente<br />
per il T e l’N (27-28). Diversi lavori hanno riportato un significativo<br />
incremento <strong>del</strong>l’accuratezza diagnostica <strong>del</strong>l’N <strong>con</strong><br />
l’utilizzo <strong>del</strong>l’FNA associata alla citometria ed all’immunocitometria<br />
(29). L’impatto clinico in questo caso sarebbe cruciale:<br />
a) <strong>nel</strong>le forme a basso grado per la diagnosi differenziale<br />
fra forme limitate alla parete gastrica e forme estese<br />
ad interessare i linfonodi peri-gastrici;<br />
b) <strong>nel</strong>la prima diagnosi in caso di negatività <strong>del</strong>le biopsie<br />
superficiali a fronte di una alterazione <strong>del</strong>la stratificazione<br />
di parete. Maggiormente <strong>con</strong>troverso è<br />
l’utilizzo <strong>del</strong>la metodica per monitorizzare la risposta<br />
alla terapia medica e la recidiva di malattia; in particolare<br />
<strong>nel</strong> follow-up sono stati documentati sia casi di<br />
persistenza <strong>del</strong>le alterazioni di parete all’EUS a fronte<br />
di una comprovata remissione istologica, sia normalizzazione<br />
<strong>del</strong> quadro EUS a fronte di una progressione<br />
di malattia all’istologia (30). Di fatto allo stato attuale<br />
<strong>del</strong>l’arte non ci sono protocolli <strong>con</strong>divisi sulla sorveglianza<br />
EUS <strong>del</strong> linfoma gastrico.<br />
CONCLUSIONI<br />
Dalla revisione <strong>del</strong>la più recente letteratura l’<strong>ecoendoscopia</strong><br />
emerge come una metodica altamente accurata <strong>nel</strong>la<br />
diagnosi preoperatoria e <strong>nel</strong>la stadiazione <strong>del</strong>le neoplasie<br />
<strong>del</strong> <strong>tratto</strong> <strong>digestivo</strong> superiore, uno strumento utile <strong>nel</strong>l’orientare<br />
la scelta <strong>del</strong> miglior trattamento per i pazienti.<br />
LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35:37-41<br />
- I SESSIONE<br />
39 15
ECOENDOSCOPIA NEL PAZIENTE<br />
CON NEOPLASIA DEL TRATTO DIGESTIVO ALTO<br />
Figura 2: trattamento <strong>del</strong>le lesioni neoplastiche di origine mucosa e sottomucosa <strong>del</strong> <strong>tratto</strong> <strong>digestivo</strong> superiore<br />
Lesioni neoplastiche di origine mucosa<br />
<strong>del</strong> <strong>tratto</strong> <strong>digestivo</strong> superiore alla EGDS + biopsia<br />
TC-Toraco-Addominale <strong>con</strong> MdC<br />
Metastasi SÌ<br />
Metastasi NO<br />
Valutazione Oncologia<br />
EUS ± FNA per staging locoregionale<br />
P.G. Arcidia<strong>con</strong>o, C. Fabbri > Ecoendoscopia <strong>nel</strong> <strong>paziente</strong> <strong>con</strong> <strong>neoplasia</strong> <strong>del</strong> <strong>tratto</strong> <strong>digestivo</strong> alto<br />
Lipomi, formazioni cistiche,<br />
formazioni vascolari o compressioni<br />
ab estrinseco non patologiche<br />
Non ulteriori accertamenti<br />
Stazionario<br />
Prosegue follow-up<br />
a 1 anno<br />
EUS di follow-up di 6 mesi<br />
Early Cancer<br />
Valutazione Mucosectomia<br />
vs Chirurgia<br />
NET<br />
Gestione e/o Trattamento<br />
in relazione al quadro clinico<br />
≤ 3 cm<br />
omogeneo, margini regolari<br />
Modifiche <strong>nel</strong> quadro EUS<br />
disomogeneità, foci iperecogeni,<br />
necrosi, profili irregolari<br />
Formazione sottomucosa alla EGDS<br />
EUS<br />
Advanced Cancer<br />
Valutazione adiuvante<br />
vs Chirugia<br />
Neoplasie di origine mesenchimale<br />
fra 3 cm e 5 cm<br />
EUS-FNA<br />
Leiomioma o Schwannoma<br />
Gestione e/o trattamento<br />
in relazione al quadro clinico<br />
≥ 5 cm<br />
Chirurgia<br />
GIST<br />
Chirurgia<br />
40 1
Corrispondenza<br />
Paolo Giorgio Arcidia<strong>con</strong>o<br />
U.O. di Gastroenterologia<br />
Università Vita-Salute San Raffaele<br />
Istituto Scientifico San Raffaele di Milano<br />
Via Olgettina, 58 - 20132 Milano<br />
Tel. + 39 02 26436306<br />
Fax + 39 02 26432504<br />
e-mail: arcidia<strong>con</strong>o.paologiorgio@hsr.it<br />
Carlo Fabbri<br />
U.O. di Gastroenterologia<br />
ed Endoscopia Digestiva<br />
Ospedale Bellaria-Maggiore, AUSL Bologna<br />
Via Altura, 3 - 40139 Bologna<br />
Tel. + 39 051 6225221<br />
Fax + 39 051 6225247<br />
e-mail: carlo.fabbri@ausl.bologna.it<br />
Bibliografia<br />
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