Rapporto sullo stato di avanzamento del Progetto al 03/12 ... - GiViTI
Rapporto sullo stato di avanzamento del Progetto al 03/12 ... - GiViTI Rapporto sullo stato di avanzamento del Progetto al 03/12 ... - GiViTI
Ricerca Finalizzata 2006 “Margherita-4: sviluppo e diffusione di una cartella clinica elettronica condivisa per la Rianimazione” rapporto sullo stato di avanzamento del progetto al 3/12/2008 preparato da: Mario Tavola 1 , Abramo Anghileri 2 e Guido Bertolini 2 1 U.O. Anestesia e Rianimazione 1 - Ospedale A. Manzoni, Lecco 2 Laboratorio di Epidemiologia Clinica - Centro di Coordinamento GiViTI Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” – Ranica, Bergamo Centro di Coordinamento GiViTI - Laboratorio di Epidemiologia Clinica Centro di Ricerca per le Malattie Rare Aldo e Cele Daccò Villa Camozzi – 24020 Ranica (Bergamo) tel. 035 4535313; fax: 035 4535371; e-mail: giviti@marionegri.it; www.giviti.marionegri.it
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Ricerca Fin<strong>al</strong>izzata 2006<br />
“Margherita-4: sviluppo e <strong>di</strong>ffusione <strong>di</strong> una<br />
cartella clinica elettronica con<strong>di</strong>visa per la<br />
Rianimazione”<br />
rapporto <strong>sullo</strong> <strong>stato</strong> <strong>di</strong> <strong>avanzamento</strong> <strong>del</strong> progetto<br />
<strong>al</strong> 3/<strong>12</strong>/2008<br />
preparato da:<br />
Mario Tavola 1 , Abramo Anghileri 2 e Guido Bertolini 2<br />
1<br />
U.O. Anestesia e Rianimazione 1 - Osped<strong>al</strong>e A. Manzoni, Lecco<br />
2<br />
Laboratorio <strong>di</strong> Epidemiologia Clinica - Centro <strong>di</strong> Coor<strong>di</strong>namento <strong>GiViTI</strong><br />
Istituto <strong>di</strong> Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” – Ranica, Bergamo<br />
Centro <strong>di</strong> Coor<strong>di</strong>namento <strong>GiViTI</strong> - Laboratorio <strong>di</strong> Epidemiologia Clinica<br />
Centro <strong>di</strong> Ricerca per le M<strong>al</strong>attie Rare Aldo e Cele Daccò<br />
Villa Camozzi – 24020 Ranica (Bergamo)<br />
tel. <strong>03</strong>5 4535313; fax: <strong>03</strong>5 4535371; e-mail: giviti@marionegri.it; www.giviti.marionegri.it
Introduzione<br />
Obiettivo gener<strong>al</strong>e <strong>del</strong>la ricerca è quello <strong>di</strong> completare lo sviluppo <strong>del</strong>la cartella clinica<br />
informatizzata e <strong>di</strong> re<strong>al</strong>izzare le con<strong>di</strong>zioni affinché si raggiunga la più ampia <strong>di</strong>ffusione<br />
possibile fra le Terapie Intensive It<strong>al</strong>iane.<br />
In particolare i princip<strong>al</strong>i obiettivi specifici <strong>del</strong> progetto consistono in:<br />
1. Perfezionare i contenuti me<strong>di</strong>co-infermieristici <strong>del</strong>la cartella, a partire da quanto<br />
emerso nella fase <strong>di</strong> sviluppo e <strong>di</strong> v<strong>al</strong>idazione <strong>del</strong>lo strumento – Unità operative 1 e 2.<br />
2. Perfezionare il modulo <strong>del</strong>la segn<strong>al</strong>azione dei donatori d’organo in modo che risulti<br />
automaticamente compilato d<strong>al</strong>la cartella clinica – Unità operativa 3.<br />
3. Progettare e sviluppare un modulo <strong>di</strong> acquisizione dati d<strong>al</strong>le apparecchiature <strong>di</strong> reparto<br />
(monitor, ventilatori, pompe infusion<strong>al</strong>i) – Unità operativa 4.<br />
4. Progettare un modulo <strong>di</strong> interfaccia con i servizi <strong>del</strong>l’osped<strong>al</strong>e (Servizi informativi<br />
osped<strong>al</strong>ieri comprendenti l’anagrafica region<strong>al</strong>e, la farmacia, il laboratorio, la<br />
<strong>di</strong>agnostica per immagini, i reparti <strong>di</strong> degenza, la trasmissione <strong>del</strong>la lettera <strong>di</strong> <strong>di</strong>missioni<br />
ai me<strong>di</strong>ci <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina gener<strong>al</strong>e) – Unità operativa 4.<br />
5. Organizzare un servizio <strong>di</strong> assistenza tecnica che garantisca interventi tempestivi ed<br />
efficaci ad un numero elevato <strong>di</strong> reparti – Unità operativa 5.<br />
6. Progettare e re<strong>al</strong>izzare un sistema <strong>di</strong> restituzione dei dati ai centri che v<strong>al</strong>orizzi <strong>al</strong><br />
massimo la logica <strong>di</strong> promozione <strong>del</strong>la qu<strong>al</strong>ità <strong>del</strong>l’assistenza attraverso il confronto dei<br />
processi <strong>di</strong> cura e degli esiti ottenuti – Unità operativa 6.<br />
Di seguito si presenta il documento metodologico-operativo sulle caratteristiche <strong>del</strong>la nuova<br />
versione <strong>del</strong>la cartella clinica elettronica Margherita-4 per i reparti <strong>di</strong> terapia intensiva,<br />
attu<strong>al</strong>mente inst<strong>al</strong>lata in 10 rianimazioni it<strong>al</strong>iane.<br />
Anagrafica <strong>del</strong> paziente<br />
Attu<strong>al</strong>mente viene effettuato l’inserimento manu<strong>al</strong>e dei dati anagrafici e sanitari <strong>del</strong> paziente.<br />
E’ in fase <strong>di</strong> elaborazione e successivamente <strong>di</strong> test l’acquisizione <strong>del</strong>l’anagrafica stessa<br />
d<strong>al</strong>l’interfaccia con i sistemi informativi osped<strong>al</strong>ieri e region<strong>al</strong>i (si veda l’apposita sezione <strong>di</strong><br />
questo rapporto per i dettagli).
Accettazione <strong>del</strong> paziente in reparto<br />
Si inseriscono le informazioni relative <strong>al</strong> ricovero <strong>del</strong> paziente:<br />
• data, ora <strong>di</strong> ricovero;<br />
• provenienza <strong>del</strong> paziente, esplicitando se proveniente d<strong>al</strong>lo stesso osped<strong>al</strong>e o da<br />
<strong>al</strong>tro osped<strong>al</strong>e, reparto <strong>di</strong> degenza or<strong>di</strong>naria o reparto <strong>di</strong> accettazione/emergenza;<br />
• <strong>di</strong>agnosi clinica relativa ai motivi <strong>di</strong> ricovero e <strong>al</strong>le insufficienze d’organo presenti,<br />
secondo classificazioni v<strong>al</strong>idate, con la possibilità <strong>di</strong> un’esplicitazione <strong>del</strong>le patologie<br />
secondo la co<strong>di</strong>fica ICD9-CM;<br />
• notizie anamnestiche <strong>del</strong> paziente. In particolare il programma consente e in<br />
qu<strong>al</strong>che modo facilità la raccolta <strong>di</strong> tutte le informazioni inerenti le patologie<br />
croniche <strong>del</strong> paziente, i motivi che hanno portato <strong>al</strong> ricovero in rianimazione, le<br />
terapie in atto prima <strong>del</strong> ricovero. In questo ambito vengono raccolte anche le<br />
reazioni <strong>al</strong>lergiche <strong>del</strong> paziente, in particolare quelle legate a farmaci. L’attu<strong>al</strong>e<br />
versione <strong>del</strong> programma consente <strong>di</strong> avere costantemente in linea le informazioni<br />
sulle <strong>al</strong>lergie su tutti i moduli <strong>di</strong> cartella, in particolare quelli che riguardano la<br />
prescrizione e la somministrazione <strong>del</strong>la terapia. Un apposito in<strong>di</strong>catore mantiene<br />
l’attenzione <strong>del</strong>l’operatore, me<strong>di</strong>co e infermiere, sulle sostanze e sui principi attivi<br />
potenzi<strong>al</strong>mente rischiosi per il paziente qu<strong>al</strong>ora venissero somministrati. Inoltre,<br />
qu<strong>al</strong>ora i me<strong>di</strong>co prescriva o l’infermiere somministri un principio attivo o un<br />
prodotto farmaceutico a cui il paziente risulta <strong>al</strong>lergico vengono attivati opportuni<br />
messaggi e richieste <strong>di</strong> conferma, sia <strong>del</strong>la prescrizione che <strong>del</strong>la somministrazione,<br />
<strong>di</strong> t<strong>al</strong>i prodotti, sottolineando ulteriormente il potenzi<strong>al</strong>e rischio per il paziente<br />
stesso. Il sistema è ora interconnesso con il prontuario terapeutico nazion<strong>al</strong>e.<br />
Diario clinico giorn<strong>al</strong>iero<br />
Sviluppato ed articolato per tutte le informazioni inerenti il decorso clinico <strong>del</strong> paziente<br />
relativamente <strong>al</strong>le problematiche sia me<strong>di</strong>che sia assistenzi<strong>al</strong>i e infermieristiche. Il <strong>di</strong>ario è<br />
strutturato in due parti. La prima è co<strong>di</strong>ficata e sud<strong>di</strong>visa per organi ed apparati. In t<strong>al</strong> modo<br />
si ottiene una co<strong>di</strong>fica comune a tutti gli utilizzatori <strong>del</strong>la cartella clinica, che consente il<br />
confronto fra reparti, le an<strong>al</strong>isi epidemiologiche e <strong>di</strong> processo clinico. La seconda parte<br />
consente l’inserimento <strong>di</strong> testo libero, <strong>al</strong> fine <strong>di</strong> meglio chiarire l’andamento <strong>del</strong> paziente,<br />
effettuare epicrisi sulla situazione clinica e sviluppare un programma <strong>di</strong>agnostico-terapeutico.
Procedure <strong>di</strong>agnostiche e terapeutiche<br />
Nell’attu<strong>al</strong>e versione sono state inserite, in un apposito modulo, tutte le procedure<br />
<strong>di</strong>agnostico-terapeutiche ed interventi chirurgici con relative co<strong>di</strong>fiche strutturate secondo<br />
ICD9-CM così da consentire la classificazione <strong>del</strong>le stesse in tempo re<strong>al</strong>e durante la degenza<br />
<strong>del</strong> paziente. Per ogni procedure segn<strong>al</strong>ata è prevista l’introduzione <strong>del</strong>la data e ora <strong>di</strong><br />
esecuzione e vi è la possibilità <strong>di</strong> specificare, me<strong>di</strong>ante testo libero, eventu<strong>al</strong>i dettagli ritenuti<br />
utili per la documentazione sanitaria.<br />
Di seguito si riporta a titolo esemplificativo la schermata per l’inserimento <strong>di</strong> una nuova<br />
procedura chirurgica.<br />
Figura 1 – Inserimento nuova procedura chirurgica
Presi<strong>di</strong> e manovre assistenzi<strong>al</strong>i effettuate sul paziente<br />
Si tratta <strong>di</strong> un <strong>al</strong>tro nuovo modulo che consente <strong>di</strong> descrivere tutti i princip<strong>al</strong>i presi<strong>di</strong> me<strong>di</strong>cochirurgici<br />
utilizzati sul paziente, le princip<strong>al</strong>i manovre assistenzi<strong>al</strong>i e <strong>di</strong> porle in relazione con<br />
l’andamento clinico <strong>del</strong> paziente stesso.<br />
Figura 2 – Modulo dei presi<strong>di</strong> assistenzi<strong>al</strong>i<br />
Registrazione dei parametri vit<strong>al</strong>i con inserimento manu<strong>al</strong>e e acquisizione dati<br />
d<strong>al</strong>le apparecchiature elettrome<strong>di</strong>c<strong>al</strong>i<br />
È stata completamente ri<strong>di</strong>segnata l’interfaccia utente <strong>del</strong>la parte inerente la raccolta dei<br />
parametri vit<strong>al</strong>i <strong>del</strong> paziente, per quanto riguarda l’inserimento manu<strong>al</strong>e degli stessi.
Sono state inoltre sviluppate le procedure <strong>di</strong> acquisizione automatica dei parametri<br />
<strong>di</strong>rettamente d<strong>al</strong>le apparecchiature elettrome<strong>di</strong>c<strong>al</strong>i secondo standard HL7 senza vincoli a<br />
specifiche tipologie <strong>di</strong> apparecchiature. In particolare si stanno già testando le acquisizioni da<br />
apparecchiature Drager-Siemens e Philips.<br />
In particolare, tutti i parametri relativi a misurazioni <strong>del</strong> sistema car<strong>di</strong>ocircolatorio (rilevati sia<br />
in modo invasivo che non invasivo), respiratorio, <strong>al</strong>le procedure <strong>di</strong> ventilazione artifici<strong>al</strong>e<br />
meccanica, i parametri <strong>di</strong> temperatura corporea, i parametri relativi <strong>al</strong>la funzione cerebr<strong>al</strong>e,<br />
vengono inviati ogni 2 minuti d<strong>al</strong>le relative centr<strong>al</strong>i <strong>di</strong> monitoraggio (<strong>di</strong> cui sono dotati tutti i<br />
reparti) <strong>al</strong> server dove è inst<strong>al</strong>lato il programma “Margherita”. Il passaggio fin<strong>al</strong>e <strong>di</strong><br />
acquisizione nella cartella clinica dei parametri così campionati viene effettuato sempre d<strong>al</strong><br />
me<strong>di</strong>co o d<strong>al</strong>l’infermiere, a garanzia <strong>di</strong> acquisizione <strong>di</strong> parametri non <strong>al</strong>terati d<strong>al</strong>la presenza <strong>di</strong><br />
artefatti.<br />
Figura 3 – Nuovo foglio dei parametri vit<strong>al</strong>i
Terapia<br />
E’ stata ulteriormente sviluppato il modulo <strong>del</strong>la terapia, in tutte le sue parti <strong>di</strong> prescrizione,<br />
somministrazione, c<strong>al</strong>colo degli apporti nutrizion<strong>al</strong>i, c<strong>al</strong>colo degli apporti idrici e <strong>di</strong> s<strong>al</strong>i<br />
miner<strong>al</strong>i. Il sistema guida <strong>al</strong>la prescrizione per principio attivo, ma consente <strong>di</strong> effettuare<br />
anche prescrizioni per prodotti commerci<strong>al</strong>i nonché la prescrizione <strong>di</strong> farmaci extraprontuario.<br />
Nel caso <strong>di</strong> prescrizione per principio attivo, nella fase <strong>di</strong> somministrazione si possono<br />
visionare tutti i prodotti commerci<strong>al</strong>i corrispondenti <strong>al</strong> principio attivo. Ciò <strong>al</strong> fine <strong>di</strong><br />
minimizzare i possibili errori sia in prescrizione che in somministrazione.<br />
A seconda <strong>del</strong>la via <strong>di</strong> somministrazione impiegata, cambia l’interfaccia utente, in modo da<br />
mantenere a video solo le informazioni essenzi<strong>al</strong>i <strong>al</strong>l’attività che si sta svolgendo e ridurre così<br />
la possibilità <strong>di</strong> errori da ridondanza. E’ stata infine aggiunta la possibilità <strong>di</strong> configurare in<br />
modo person<strong>al</strong>izzato le princip<strong>al</strong>i e più comuni <strong>di</strong>luizioni <strong>di</strong> farmaci utilizzati in ogni singolo<br />
reparto.<br />
Tutte le parti inerenti l’idratazione e la nutrizione <strong>del</strong> paziente prevedono il confronto in<br />
tempo re<strong>al</strong>e tra i fabbisogni e gli apporti prescritti <strong>al</strong> paziente, ciò <strong>al</strong> fine <strong>di</strong> ottimizzare la<br />
terapia nutrizion<strong>al</strong>e artifici<strong>al</strong>e e ridurre le imprecisioni.<br />
Già descritta precedentemente tutta la parte <strong>di</strong> software che prevede il controllo e gli avvisi<br />
automatici relativamente <strong>al</strong>le <strong>al</strong>lergie <strong>del</strong> paziente e la prescrizione e la somministrazione <strong>del</strong>la<br />
terapia.<br />
Dimissione / trasferimento paziente<br />
Si stanno pre<strong>di</strong>sponendo i protocolli informatici perchè, oltre <strong>al</strong>la classica lettera <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione<br />
o <strong>di</strong> trasferimento cartacea già in uso, vi sia la possibilità, attraverso la rete informatica<br />
osped<strong>al</strong>iera (ove esistente), <strong>di</strong> inoltrare i dati clinici rilevanti <strong>del</strong> paziente <strong>al</strong> reparto <strong>di</strong><br />
trasferimento oppure <strong>al</strong> me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina gener<strong>al</strong>e nel caso <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione <strong>del</strong> paziente<br />
stesso presso <strong>al</strong>tra struttura o a domicilio<br />
Stampe<br />
Di tutte le parti <strong>di</strong> cartella clinica sopra descritte sono previste le stampe su carta. Ogni<br />
singolo reparto può organizzare e person<strong>al</strong>izzare sia le mod<strong>al</strong>ità che le tempistiche <strong>di</strong> stampa.<br />
Tutta la documentazione così prodotta, oltre agli in<strong>di</strong>scutibili vantaggi in termini <strong>di</strong> leggibilità,<br />
consente <strong>di</strong> ris<strong>al</strong>ire in modo chiaro a trasparente a tutte le <strong>di</strong>verse fasi <strong>del</strong> ricovero <strong>del</strong>
paziente in rianimazione sia per le componenti cliniche che per quelle organizzative e<br />
gestion<strong>al</strong>i. Inoltre su tutte le parti <strong>di</strong> cartella compaiono in modo assolutamente chiaro le<br />
identificazioni dei singoli operatori correlate a tutti i passaggi <strong>di</strong> cui ciascun operatore risulta<br />
<strong>di</strong>rettamente responsabile.<br />
Compilazione a posteriori<br />
Lo strumento informatico non deve costringere gli operatori ad operare sul paziente con la<br />
preoccupazione <strong>di</strong> dover documentare simultaneamente tutto quanto fatto e rilevato.<br />
Lo strumento è <strong>stato</strong> per questo re<strong>al</strong>izzato in modo t<strong>al</strong>e da poter inserire dati, rilevazioni e<br />
decisioni anche in un tempo successivo <strong>al</strong> loro effettivo svolgimento, con la possibilità <strong>di</strong><br />
riferirle <strong>al</strong> tempo <strong>di</strong> re<strong>al</strong>e rilevazione o effettuazione <strong>del</strong>le procedure. Tutto ciò corrisponde<br />
esattamente a quanto succede quoti<strong>di</strong>anamente nella pratica clinica. Il software registra,<br />
tiene traccia e puntu<strong>al</strong>mente riporta sia a monitor che sui moduli <strong>di</strong> stampa tutti questi<br />
passaggi rendendo molto più esplicita e trasparente la documentazione presente nella cartella<br />
clinica <strong>del</strong> paziente.<br />
Estrazione dati<br />
Tutti i moduli sopra descritti, attu<strong>al</strong>mente inst<strong>al</strong>lati e in uso <strong>del</strong>la cartella informatizzata, sono<br />
stati re<strong>al</strong>izzati sotto forma <strong>di</strong> database <strong>al</strong> fine <strong>di</strong> garantire raccolte dati a scopi sia<br />
epidemiologici che organizzativo-gestion<strong>al</strong>i.<br />
In particolare possono essere fatte correlazioni in merito <strong>al</strong>l’andamento clinico <strong>del</strong> paziente e<br />
le decisioni <strong>di</strong>agnostico-terapeutiche intraprese sul paziente. Si stanno a questo proposito<br />
sviluppato gli strumenti <strong>di</strong> estrazione e <strong>di</strong> an<strong>al</strong>isi dei dati inseriti.<br />
D<strong>al</strong>la parte co<strong>di</strong>ficata <strong>del</strong>le procedure chirurgiche e <strong>di</strong>agnostiche, oltre <strong>al</strong>le correlazioni<br />
precedentemente descritte, sarà possibile effettuare un’an<strong>al</strong>isi dettagliata <strong>di</strong> quantità, qu<strong>al</strong>ità<br />
e coerenza <strong>del</strong>le procedure effettuate sul paziente stesso, con inferenze e confronti anche in<br />
termini <strong>di</strong> costi.<br />
Dai moduli relativi <strong>al</strong>la terapia si potranno ricostruire ed an<strong>al</strong>izzare per singoli trattamenti o<br />
per gruppi <strong>di</strong> farmaci informazioni relative <strong>al</strong>l’appropriatezza in termini <strong>di</strong> scelte terapeutiche,<br />
durata <strong>del</strong>le terapie e mod<strong>al</strong>ità <strong>di</strong> somministrazione. Si pensi, a titolo <strong>di</strong> esempio, a possibili<br />
approfon<strong>di</strong>menti e confronti in <strong>al</strong>cuni settori <strong>di</strong> rilievo dei trattamenti in rianimazione qu<strong>al</strong>i<br />
quelli <strong>del</strong>la terapia antibiotica, <strong>del</strong>la sedazione/an<strong>al</strong>gesia, <strong>del</strong>la nutrizione artifici<strong>al</strong>e, <strong>del</strong> buon<br />
uso <strong>del</strong> sangue e degli <strong>al</strong>tri emocomponenti, dei princip<strong>al</strong>i farmaci vasoattivi ecc.<br />
D<strong>al</strong>la parte inerente i presi<strong>di</strong> e le procedure assistenzi<strong>al</strong>i effettuate sul paziente potranno<br />
essere raccolte informazioni <strong>di</strong> rilievo in merito ai carichi <strong>di</strong> lavoro e l‘intensità <strong>di</strong> assistenza<br />
correlata <strong>al</strong>la gravità <strong>del</strong>la con<strong>di</strong>zione clinica <strong>del</strong> paziente stesso.
Da questi esempi si evince come t<strong>al</strong>e strumento così strutturato ed articolato, non sia<br />
solamente uno strumento clinico relativo <strong>al</strong>la documentazione sanitaria <strong>di</strong> cartella clinica, ma<br />
consenta <strong>di</strong> mettere in relazione la clinica in senso stretto con <strong>al</strong>tre problematiche relative<br />
<strong>al</strong>l’attività dei reparti <strong>di</strong> rianimazione. In particolare con le problematiche organizzative,<br />
struttur<strong>al</strong>i e gestion<strong>al</strong>i dei reparti stessi. Raccogliere informazioni su questi aspetti e<br />
soprattutto poter fare un confronto dei dati rilevati consente approfon<strong>di</strong>menti uniformi, chiari<br />
e trasparenti non solo nel merito <strong>del</strong>l’appropriatezza clinica <strong>del</strong> trattamento dei pazienti ma<br />
anche <strong>del</strong>l’appropriatezza <strong>del</strong>l’uso <strong>del</strong>le risorse a <strong>di</strong>sposizione dei singoli reparti.<br />
Interfacciamento con i sistemi informativi osped<strong>al</strong>ieri<br />
Architettura <strong>di</strong> integrazione<br />
La Figura 4 descrive l’architettura <strong>di</strong> integrazione <strong>del</strong>la cartella clinica Margherita <strong>al</strong>l’interno<br />
<strong>del</strong> sistema informativo <strong>del</strong>l’Osped<strong>al</strong>e Manzoni <strong>di</strong> Lecco, osped<strong>al</strong>e pilota per quanto riguarda<br />
la sperimentazione. Lo scenario descritto in Figura 4 è <strong>stato</strong> pensato in modo da conciliare le<br />
due esigenze <strong>di</strong>:<br />
a) rendere operativa l’integrazione nel sito pilota <strong>del</strong> progetto (Osped<strong>al</strong>e Manzoni <strong>di</strong> Lecco);<br />
b) mantenere l’interfaccia da e verso la cartella clinica Margherita il più possibile slegata e<br />
in<strong>di</strong>pendente d<strong>al</strong> particolare contesto.<br />
Figura 4 - Architettura <strong>di</strong> integrazione <strong>del</strong>la cartella clinica "Margherita" nel S.I.O.
La cartella clinica Margherita si interfaccia con il sistema informativo osped<strong>al</strong>iero attraverso un<br />
componente “Gateway HL7”, che d<strong>al</strong> lato cartella si integra <strong>di</strong>rettamente con gli archivi <strong>del</strong>la<br />
cartella clinica, mentre verso il sistema informativo osped<strong>al</strong>iero colloquia attraverso messaggi<br />
standard HL7. L’Azienda Osped<strong>al</strong>iera “Osped<strong>al</strong>e <strong>di</strong> Lecco” <strong>di</strong>spone <strong>del</strong>la piattaforma region<strong>al</strong>e<br />
<strong>di</strong> integrazione, per cui i messaggi provenienti d<strong>al</strong>la BAC transitano attraverso il middleware <strong>di</strong><br />
integrazione JCAPS, e da questo vengono recapitati <strong>al</strong>la cartella clinica attraverso il<br />
componente Gateway HL7.<br />
I messaggi previsti per l’integrazione sono riassunti nella tabella seguente:<br />
La struttura dei messaggi HL7 utilizzati nell’integrazione sarà <strong>al</strong> 100% compatibile con le<br />
specifiche <strong>del</strong>la Regione Lombar<strong>di</strong>a, e contenute nel documento: AS-PS_R-SEHL7#01-v06<br />
(20/10/2008), <strong>di</strong>sponibile sul sito www.crs.lombar<strong>di</strong>a.it, sezione “documentazione SISS”, <strong>al</strong><br />
paragrafo “Scenari e Linee Guida per le integrazioni interne”.
Messaggi <strong>di</strong> classe ANAG (anagrafica)<br />
Sulla BAC risiedono i dati anagrafici dei citta<strong>di</strong>ni che hanno avuto un contatto con l’Azienda<br />
Osped<strong>al</strong>iera. La BAC è <strong>al</strong>imentata d<strong>al</strong> Front-Office aziend<strong>al</strong>e, ed è integrata con l’Anagrafe<br />
Region<strong>al</strong>e tramite i servizi SISS <strong>di</strong> identificazione <strong>del</strong> citta<strong>di</strong>no; pertanto costituisce il<br />
riferimento anagrafico aziend<strong>al</strong>e per quanto riguarda i dati anagrafici dei pazienti. Quando la<br />
BAC riceve una variazione anagrafica “certificata” (in funzione <strong>del</strong>le policy aziend<strong>al</strong>i), la BAC<br />
invia a tutti i sistemi interessati una notifica attraverso i messaggi HL7 descritti in tabella.<br />
Nello scenario descritto, le notifiche sono relative a:<br />
• inserimento <strong>di</strong> un nuovo paziente in anagrafe, la BAC invia un messaggio ADT^A28;<br />
• mo<strong>di</strong>fica <strong>di</strong> un’anagrafica esistente, la BAC invia un messaggio ADT^A31;<br />
• unificazione <strong>di</strong> due anagrafiche (i dati anagrafici <strong>del</strong> paziente “B” vanno sostituiti con i<br />
dati anagrafici <strong>del</strong> paziente “A”, a seguito <strong>del</strong>la notifica ogni riferimento a “B” viene<br />
sostituito da “A”), la BAC invia un messaggio ADT^A40.<br />
Messaggi <strong>di</strong> classe ADT (admission/<strong>di</strong>mission/transfer)<br />
L’architettura <strong>di</strong> integrazione <strong>di</strong> Figura 4 evidenzia il fatto che, fatta eccezione per il<br />
messaggio ADT^A01 “uscente” (ricovero <strong>di</strong>retto), la cartella clinica Margherita è “passiva” per<br />
quanto riguarda i messaggi <strong>di</strong> trasferimento e <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione. Alla base <strong>di</strong> questa scelta ci sono<br />
due considerazioni: la prima è che <strong>di</strong> norma si vuole concentrare nell’ADT aziend<strong>al</strong>e le<br />
funzioni prettamente amministrative, con la sola esclusione <strong>del</strong>la Lettera <strong>di</strong> Dimissione; la<br />
seconda è che l’architettura <strong>del</strong> progetto SISS <strong>del</strong>la Regione Lombar<strong>di</strong>a prevede la notifica<br />
“certificata” (con smartcard operatore) <strong>di</strong> ogni movimentazione <strong>di</strong> ricovero, trasferimento e<br />
<strong>di</strong>missione: se questa attività venisse concentrata sui reparti, avremmo una moltiplicazione<br />
poco controllabile <strong>del</strong>le integrazioni <strong>al</strong> SISS <strong>al</strong>l’interno <strong>del</strong>l’Azienda. Fatta questa dovuta<br />
precisazione, il messaggio <strong>di</strong> notifica <strong>di</strong> un nuovo ricovero ADT^A01, ed il relativo messaggio<br />
<strong>di</strong> annullamento ADT^A11 possono essere inviati in<strong>di</strong>fferentemente d<strong>al</strong> sistema ADT <strong>di</strong><br />
gestione ricoveri, oppure d<strong>al</strong> Pronto Soccorso nel caso <strong>di</strong> ricovero in urgenza. Nel messaggio<br />
<strong>di</strong> ricovero ovviamente è obbligatorio specificare il numero <strong>di</strong> ricovero, che nello scenario<br />
descritto si ipotizza ottenuto tramite un’integrazione <strong>di</strong>retta fra il Pronto Soccorso ed il<br />
sistema <strong>di</strong> gestione dei Ricoveri. Il solo messaggio ADT^A01 può essere originato anche d<strong>al</strong>la<br />
cartella clinica Margherita per gestire il caso <strong>di</strong> ricovero <strong>di</strong>retto in reparto. Il messaggio <strong>di</strong><br />
trasferimento ADT^A02 e relativo annullamento ADT^A<strong>12</strong> possono essere originati<br />
solamente d<strong>al</strong> sistema <strong>di</strong> gestione dei ricoveri.
Trattamento dei messaggi <strong>di</strong> notifica nella cartella clinica Margherita<br />
Al fine <strong>di</strong> evitare interferenze con le attività operative <strong>del</strong>la cartella, i messaggi <strong>di</strong> classe ADT<br />
opereranno su una coppia <strong>di</strong> tabelle <strong>di</strong> transito (tracciato da concordare), denominate a titolo<br />
esemplificativo: “QUEUE_IN” e “QUEUE_OUT” (“coda <strong>di</strong> ingresso”, “coda <strong>di</strong> uscita”). L’utilizzo<br />
<strong>di</strong> t<strong>al</strong>i tabelle è descritto nel seguito, in relazione <strong>al</strong> trattamento dei singoli messaggi.<br />
Messaggio ADT^A28<br />
Il messaggio <strong>di</strong> inserimento <strong>di</strong> una nuova anagrafica paziente non dovrebbe essere gestito in<br />
modo incon<strong>di</strong>zionato perché i nuovi pazienti che hanno un qu<strong>al</strong>che contatto con l’Azienda<br />
hanno poche probabilità <strong>di</strong> transitare d<strong>al</strong> reparto <strong>di</strong> rianimazione, e d’<strong>al</strong>tra parte inserire tutti i<br />
pazienti nell’anagrafe pazienti loc<strong>al</strong>e <strong>del</strong>la cartella clinica porterebbe ad una crescita<br />
incontrollata <strong>del</strong>la stessa. Perciò si propone <strong>di</strong> re<strong>al</strong>izzare una <strong>del</strong>le seguenti due strategie<br />
(comportamento definito da un parametro):<br />
• sulla ricezione <strong>del</strong> messaggio ADT^A28, registrare l’evento su log e scartare il<br />
messaggio<br />
• sulla ricezione <strong>del</strong> messaggio ADT^A28, verificare se il paziente già esiste in anagrafe<br />
(per la strategia <strong>di</strong> verifica <strong>del</strong>l’esistenza, si veda il messaggio ADT^A31); se esiste,<br />
aggiornare l’anagrafica in base ai dati comunicati<br />
Messaggio ADT^A31<br />
Sulla ricezione <strong>del</strong> messaggio <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>fica dei dati anagrafici, occorre verificare innanzitutto se<br />
il paziente esiste in anagrafe loc<strong>al</strong>e. Se il paziente esiste l’anagrafica viene aggiornata,<br />
<strong>al</strong>trimenti non viene fatto nulla. La strategia <strong>di</strong> verifica <strong>del</strong>l’esistenza <strong>del</strong> paziente deve essere<br />
fatta in base ad un identificativo certo e riconosciuto in azienda, tipicamente il co<strong>di</strong>ce univoco<br />
aziend<strong>al</strong>e o il co<strong>di</strong>ce fisc<strong>al</strong>e.<br />
Messaggio ADT^A40<br />
Sul messaggio <strong>di</strong> unificazione (“merge”) <strong>di</strong> due anagrafiche, il comportamento sarà il<br />
seguente: se entrambe le anagrafiche sono presenti in archivio, verranno unificate, <strong>al</strong>trimenti<br />
non verrà fatto nulla. Questo messaggio presuppone l’esistenza e l’utilizzo <strong>di</strong> un identificativo<br />
certo e riconosciuto in azienda, tipicamente il co<strong>di</strong>ce univoco aziend<strong>al</strong>e o il co<strong>di</strong>ce fisc<strong>al</strong>e.
Messaggio ADT^A01 (in ingresso <strong>al</strong>la cartella)<br />
Sul messaggio <strong>di</strong> nuovo ricovero, i dati contenuti nel messaggio (dati anagrafici <strong>del</strong> paziente e<br />
dati <strong>di</strong> ricovero) verranno “posteggiati” nella tabella “QUEUE_IN”. L’interfaccia utente <strong>del</strong>la<br />
cartella clinica verrà adattata in modo che vi sia evidenza dei pazienti “in ingresso” e non<br />
ancora <strong>al</strong>lettati. L’operazione <strong>di</strong> <strong>al</strong>lettamento, con conseguente rimozione d<strong>al</strong>la tabella<br />
“QUEUE_IN”, sarà a carico <strong>di</strong> una funzione <strong>del</strong>la cartella clinica. Una volta rimosso d<strong>al</strong>la<br />
tabella “QUEUE_IN”, un ricovero non potrà più essere annullato tramite messaggio ADT^A11.<br />
Messaggio ADT^A01 (in uscita d<strong>al</strong>la cartella)<br />
Il caso <strong>di</strong> ricovero <strong>di</strong>retto in reparto è l’unico scenario in cui è previsto che la cartella clinica<br />
Margherita <strong>di</strong>a origine ad una notifica ADT^A01 verso il sistema <strong>di</strong> gestione dei ricoveri.<br />
Questo scenario è complicato d<strong>al</strong> fatto che <strong>al</strong>l’atto <strong>del</strong> ricovero in reparto non è <strong>di</strong>sponibile il<br />
numero <strong>di</strong> ricovero, gestito in maniera centr<strong>al</strong>izzata d<strong>al</strong>l’ADT, quin<strong>di</strong> si propone lo scenario<br />
seguente:<br />
• Il paziente viene accettato in reparto, utilizzando i meto<strong>di</strong> <strong>del</strong>la cartella.<br />
• Nella tabella <strong>di</strong> uscita viene contestu<strong>al</strong>mente creata una richiesta, che deve essere<br />
necessariamente <strong>di</strong>stinta da tutte le <strong>al</strong>tre tipologia, a significare “esiste un nuovo<br />
ricovero creato loc<strong>al</strong>mente”.<br />
• La richiesta viene elaborata d<strong>al</strong> gateway, che invia <strong>al</strong>l’ADT un messaggio ADT^A01<br />
sprovvisto <strong>di</strong> numero <strong>di</strong> ricovero; l’ADT assegnato un numero <strong>di</strong> ricovero e memorizza<br />
il ricovero come “nuovo ricovero incompleto”; una volta elaborata, la richiesta viene<br />
cancellata d<strong>al</strong>la tabella <strong>di</strong> uscita <strong>di</strong> Margherita.<br />
• In un tempo successivo (es. la mattina dopo se il ricovero è avvenuto <strong>di</strong> sera) gli<br />
impiegati amministrativi <strong>del</strong>l’ADT completano il ricovero e lo spe<strong>di</strong>scono <strong>al</strong>la cartella<br />
Margherita.<br />
• La cartella si ritrova un “nuovo ricovero” nella tabella <strong>di</strong> input. Nel momento in cui lo<br />
processa per inserirlo nel database, deve accorgersi che in re<strong>al</strong>tà si tratta <strong>di</strong> un<br />
paziente già presente e deve aggiornare i dati <strong>di</strong> ricovero, compreso ovviamente il<br />
numero, <strong>al</strong> posto <strong>di</strong> inserirne uno nuovo.<br />
Messaggio ADT^A02<br />
Si devono <strong>di</strong>stinguere i due casi <strong>di</strong> trasferimento “d<strong>al</strong> reparto” e “verso il reparto”. In caso <strong>di</strong><br />
trasferimento “d<strong>al</strong> reparto”, sarà cura <strong>del</strong> me<strong>di</strong>co o <strong>del</strong> person<strong>al</strong>e infermieristico “spostare”
preliminarmente il paziente d<strong>al</strong>la sua locazione (letto) <strong>al</strong>la tabella “QUEUE_OUT”. A questo<br />
punto il trasferimento potrà essere reso effettivo da parte <strong>del</strong>l’ADT: <strong>al</strong>la ricezione <strong>del</strong><br />
messaggio <strong>di</strong> trasferimento, sempre che il paziente sia presente in tabella “QUEUE_OUT”, il<br />
messaggio verrà accettato ed il paziente rimosso d<strong>al</strong>la tabella <strong>di</strong> transito. In caso <strong>di</strong><br />
trasferimento “verso il reparto”, a seguito <strong>del</strong> trasferimento il paziente comparirà nella tabella<br />
“QUEUE_IN” e potrà essere preso in carico d<strong>al</strong> reparto, a meno <strong>di</strong> successivo annullamento.<br />
Messaggio ADT^A<strong>03</strong><br />
Preliminarmente <strong>al</strong> <strong>di</strong>missione <strong>di</strong> un paziente, sarà cura <strong>del</strong> me<strong>di</strong>co o <strong>del</strong> person<strong>al</strong>e<br />
infermieristico “spostare” il paziente d<strong>al</strong>la sua locazione (letto) <strong>al</strong>la tabella “QUEUE_OUT”. A<br />
questo punto la <strong>di</strong>missione potrà essere resa effettiva da parte <strong>del</strong>l’ADT: <strong>al</strong>la ricezione <strong>del</strong><br />
messaggio <strong>di</strong> <strong>di</strong>missione, premesso che il paziente sia presente in tabella “QUEUE_OUT”, il<br />
messaggio verrà accettato ed il paziente rimosso d<strong>al</strong>la tabella <strong>di</strong> transito.<br />
Messaggio ADT^A11<br />
Il messaggio <strong>di</strong> annullamento <strong>del</strong> ricovero dovrà verificare se il paziente risulta ancora<br />
presente nella tabella temporanea “QUEUE_IN”, ad in<strong>di</strong>care che il paziente non è <strong>stato</strong><br />
ancora preso in carico d<strong>al</strong> reparto. Se ancora presente nella tabella <strong>di</strong> transito, la riga<br />
corrispondente verrà rimossa e l’annullamento accettato. In caso contrario l’annullamento<br />
verrà rifiutato.<br />
Messaggio ADT^A<strong>12</strong><br />
Si gestirà soltanto il caso <strong>di</strong> annullamento <strong>di</strong> un trasferimento “verso il reparto”, d<strong>al</strong> momento<br />
che il trasferimento “d<strong>al</strong> reparto” comporta una sequenza <strong>di</strong> due operazioni, che poco<br />
verosimilmente possono essere sbagliate in sequenza. Il paziente verrà rimosso d<strong>al</strong>la tabella<br />
“QUEUE_IN”, sempre che il trasferimento non sia già <strong>stato</strong> preso in carico. In caso contrario<br />
l’annullamento non verrà accettato.<br />
Architettura tecnica<br />
Il componente <strong>di</strong> integrazione “Gateway HL7” verrà re<strong>al</strong>izzato come servizio NT, quin<strong>di</strong> una<br />
volta inst<strong>al</strong>lato su un sistema compatibile (Windows 2000/XP/Vista/Server20<strong>03</strong>), il servizio<br />
sarà <strong>di</strong>sponibile senza <strong>al</strong>cun intervento <strong>del</strong>l’utente ed in particolare verrà avviato
automaticamente <strong>al</strong>la partenza <strong>del</strong> sistema operativo. L’inst<strong>al</strong>lazione <strong>del</strong> servizio potrà essere<br />
ottenuta lanciando un apposito script; il componente può essere inst<strong>al</strong>lato, ad esempio, sul<br />
server dove risiede anche la componente server <strong>del</strong>la cartella clinica Margherita, anche se<br />
questo non deve essere inteso come un requisito. Poiché il Gateway è sviluppato in<br />
architettura.NET, è necessario che sul sistema ospite sia presente il Framework.NET versione<br />
2.0 o successiva. Trattandosi <strong>di</strong> un processo server, quin<strong>di</strong> non dotato <strong>di</strong> interfaccia utente,<br />
l’interazione con t<strong>al</strong>e servizio ai fini <strong>di</strong> <strong>di</strong>agnosticarne il comportamento avverrà sia tramite<br />
l’Event Viewer <strong>di</strong> Windows, sia tramite un file <strong>di</strong> log, il cui livello <strong>di</strong> verbosità (livello <strong>di</strong><br />
dettaglio dei messaggi) sarà configurabile tramite un apposito parametro <strong>di</strong> configurazione. Il<br />
servizio esporrà verso la rete aziend<strong>al</strong>e una porta TCP, il cui v<strong>al</strong>ore è configurabile a<br />
parametri in modo da evitare conflitti con porte già utilizzate. Lo scambio <strong>di</strong> messaggi HL7<br />
avverrà su t<strong>al</strong>e porta TCP, utilizzando il protocollo HL7 denominato MLLP (Minim<strong>al</strong> Lower-<br />
Layer Protocol). Il servizio verrà re<strong>al</strong>izzato in mod<strong>al</strong>ità multi-thread, in modo t<strong>al</strong>e da poter<br />
gestire un numero virtu<strong>al</strong>mente illimitato <strong>di</strong> connessioni concorrenti.