Presentazione Prof. Isaia (file pdf) - AICa - Piemonte Valle d'Aosta

CONGRESSO REGIONALE AIC
Piemonte e Valle d’Aosta
Se la riconosci non fa più paura
OSTEOPOROSI E CELIACHIA
G.C. Isaia
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA S.GIOVANNI BATTISTA DI TORINO
DIPARTIMENTO DI DISCIPLINE MEDICO-CHIRURGICHE - SEZ. DI GERIATRIA
S.C. GERIATRIA E MALATTIE METABOLICHE DELL’OSSO
Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Metaboliche dell’osso
Torino 6 Marzo 2010

FUNZIONI DELLO SCHELETRO UMANO
1) DI SOSTEGNO
La sua particolare struttura lo rende
sia elastico che resistente ed adatto
a sostenere il corpo nella stazione
eretta e nella deambulazione
2) METABOLICA
Essendo il principale deposito di
minerali, è fondamentale nel
mantenimento dell’equilibrio fosfocalcico.

osteoclasti osteoblasti osteociti
Ormoni
Citokine

“L’osteoporosi è una malattia dello scheletro,
caratterizzata dalla compromissione della
resistenza dell’ osso, che predispone il Paziente ad
un aumentato rischio di fratture 1 ”
Normale 2 Osteoporosi 2
L’osteoporosi non è solo un problema di bassa
Densità Minerale ossea (BMD), ma è soprattutto
un problema metabolico

DIAGNOSTICA
La riduzione del contenuto minerale scheletrico puo’
essere valutata utilizzando tecniche non invasive
estremamente precise e sensibili quali la
densitometria DXA a livello lombare o femorale
Ad un rilievo di ridotta densità ossea deve
conseguire l’attivazione di una serie di esami di
laboratorio finalizzati all’eventuale identificazione
della sua causa ed al trattamento della eventuale
malattia di base di cui l’osteoporosi può essere una
conseguenza (Osteoporosi secondaria).
La Celiachia è il quadro di Osteoporosi secondaria di
più frequente riscontro.

OSTEOPOROSI
SECONDARIE
•IPERPARATIROIDISMO
•IPERTIROIDISMO
•IPERCORTICOSURRENALISMO
•DIABETE DI TIPO I
•CELIACHIA
•MALASSORBIMENTO
•FARMACI
•MENOPAUSA PRECOCE

L’ESAME DENSITOMETRICO DI
RIFERIMENTO PER LA DIAGNOSI DI
OSTEOPOROSI E’, AD OGGI, LA
DENSITOMETRIA ESEGUITA CON TECNICA
DXA A LIVELLO DEL COLLO FEMORALE E
DELLA COLONNA LOMBARE.
TALE INDAGINE CI FORNISCE UN DATO
ESCLUSIVAMENTE QUANTITATIVO E NON
LA DIAGNOSI DI UNA SPECIFICA
OSTEOPATIA METABOLICA.

La malattia celiaca
(dal greco ó)
è caratterizzata da alterazioni
della mucosa dell’intestino tenue
indotte dall’ingestione di glutine con
la dieta, in soggetti geneticamente
predisposti.

Prevalenza della celiachia
(screening)
Campogalliano (Mo) 1:205
Pesaro-Urbino 1:305
Roma 1:250
San Marino 1:500
Sardegna 1:94
Trieste 1:80
Italia 1:184

Quadro classico:
Tipica s. da malassorbimento
• esordio nell’80% dei bimbi

Quadro silente
Soggetti asintomatici ma con
alterazioni intestinali
compatibili, diagnosticati
occasionalmente o in corso di
screening

malattia celiaca manifesta
lesioni mucose
manifeste
DR3-DQ2
DR5/7-DQ2
DR4-DQ8
malattia celiaca silente
malattia celiaca latente
mucosa
normale
malattia celiaca potenziale
suscettibilità genetica
morfologia intestinale

Il Metabolismo Minerale
Ergocalciferolo
(dagli alimenti)
25-idrossilasi
25(OH)D
1,25(OH) 2 D
PTH
Colecalciferolo
(dai Raggi UV)
1-Idrossilasi
PTH
7-Deidrocolesterolo
1,25(OH) 2 D
Ca - P
SANGUE
Ca - P

Azioni del PTH per mantenere
normali i livelli di calcio nel sangue
PTH
PTH
Assorb Ca ++ and PO 4
--
nell’intestino
Rilascio di
Ca++ dall’osso
Riassorb
Ca++ a livello
renale
Sintesi di
1,25 (0H) 2 D 3
Mantenimento dei livelli di calcio sierico

Che cosa succede nella
celiachia
PTH
PTH
Assorb Ca ++ and PO 4
--
nell’intestino
Rilascio di
Ca++ dall’osso
Riassorb
Ca++ a livello
renale
Sintesi di
1,25 (0H) 2 D 3
Mantenimento dei livelli di calcio sierico

OSSO ED APPARATO DIGERENTE
La riduzione della densita’ ossea, con conseguente
maggiore rischio di frattura, che si verifica spesso
nella Celiachia è la conseguenza di un ridotto
assorbimento di calcio e di una conseguente
iperincrezione dell’Ormone Paratiroideo (PTH), che,
stimolando gli Osteoclasti, produce a livello osseo un
quadro osteopenico di entita’ variabile.
La sintomatologia legata al malassorbimento puo’ anche
presentarsi in modo assai sfumato ed in numerosi
pazienti la patologia ossea puo’ rappresentare l’unico
segno di una sindrome da malassorbimento occulta.

Ridotto apporto
e assorbimento di calcio
e Vit D
Osteoporosi nella celiachia
(30-70%)

Manifestazioni cliniche di carenze
vitaminiche e minerali
Vit B 12, Folato, Ferro anemia, glossite, stomatite,
diarrea*, atassia*, parestesie *(solo vit B 12 )
Vit D, Ca, Mg
Zinco
Vit A
Vit K
osteoporosi, osteomalacia, parestesie,
crisi tetaniche
anoressia, diarrea, rash, alopecia, afte
cecità notturna, sclere secche,
ipercheratosi, diarrea
ecchimosi, emorragie
Vit E
parestesie, atassia, retinopatia, sterilità

Quadro mono-pauci sintomatico
Sintomi isolati intestinali:
• dispepsia
• vomito
• alvo alterno
• anoressia/bulimia
• meteorismo
• dolori addominali
• …
Sintomi extra-intestinali:
• anemia
• deficit coagulazione
• Osteoporosi
• neuropatie
• stomatite aftosa
• ipoplasia smalto dentario
• aborti, infertilità, …
• depressione
• alopecia aerata, dermatiti, ..
• malattie autoimmuni
• …

OSTEOPOROSI E CELIACHIA
• LA RIDOTTA MASSA OSSEA RAPPRESENTA UNA
FREQUENTE COMPLICANZA DEL MORBO CELIACO
PAUCISINTOMAICO NELL’ADULTO
• ABBIAMO VALUTATO IN 86 SOGGETTI ADULTI (22
maschi e 64 femmine, età 19-67 anni) CON MORBO
CELIACO DI PRIMA DIAGNOSI, LA DENSITA’
MINERALE OSSEA ED I PARAMETRI METABOLICI
SPECIFICI, NONCHE’ LE LORO VARIAZIONI DOPO
1 ANNO DI DIETA PRIVA DI GLUTINE
Sategna Guidetti C et al
Alim.Pharm Ther. 2000

PREVALENZA DI BMD RIDOTTO
ALL’INGRESSO IN STUDIO
T Score lombare

COMPORTAMENTO DEL BMD E DEGLI INDICI
METABOLICI
86 CELIACI ADULTI (22 maschi e 64 femmine, 19-67 anni)
Sategna Guidetti C et al
Alim.Pharm Ther. 2000
BASALE Dopo 1 anno di dieta p
L BMD 0.89 0.96 0.0001
L Z Sc -1.33 -0.927 0.0001
F BMD 0.765 0.785 0.009
F Z Sc -0.895 -0.718 0.02
BMI 20.79 21.24 N.S.
PTH 61.07 35.92 0.0009
D-PYR 8.76 7.4 N.S.
OHPu 31.8 18.4 0.0008
BAP 33.38 31.55 N.S.

INDICI METABOLICI OSSEI ED ADERENZA
ALLA DIETA (controllo istologico dopo 1 anno)
• Buona compliance in 59 soggetti (68.3%)
• Scarsa compliance in 27 soggetti (31.7%)
Dieta + Dieta -
BAS 1 ANNO p BAS 1 ANNO p
PTH 68.25 37.77 0.002 50.54 33.09 N.S.
25OHD 16.36 21.19 0.04 18.4 24.4 N.S.
D-PYR 10.39 7.48 N.S. 5.94 7.14 N.S.
OHPu 32.26 17.85 0.004 30.99 19.93 N.S.
BAP 37.92 32.86 N.S. 11.1 15.79 N.S.
Sategna Guidetti C et al
Alim.Pharm Ther. 2000

VARIAZIONI DI BMD E BMI ED ADERENZA
ALLA DIETA (controllo istologico dopo 1 anno)
• Buona compliance in 59 soggetti (68.3%)
• Scarsa compliance in 27 soggetti (31.7%)
Dieta + Dieta -
BAS 1 ANNO p BAS 1 ANNO p
L BMD 0.89 0.963 0.0001 0.913 0.949 0.003
L Z Sc -1.32 -0.85 0.0003 -1.19 -0.85 0.0035
F BMD 0.764 0.792 0.0056 0.777 0.788 N.S.
F Z Sc -0.9 -0.68 0.03 -0.689 -0.565 N.S.
BMI 20.78 21.29 N.S. 20.81 21.12 N.S.
Sategna Guidetti C et al
Alim.Pharm Ther. 2000

Osteoporosi e Malattia celiaca
Che fare
‣ Seguire scrupolosamente il regime dietetico prescritto
‣ Misurare regolarmente la massa ossea
‣ Eliminare o ridurre altri eventuali fattori di rischio
‣ Assicurare un adeguato apporto di calcio
‣ Esporsi in misura sufficiente alla luce solare
‣ Attivare una regolare attività fisica
‣ Ridurre le possibilità di cadere
‣ Assumere eventualmente Calcio e Vitamina D

SOMMARIO (1)
• Nel morbo celiaco dell’adulto e’ frequente il
riscontro di un BMD ridotto e di un quadro di
iperparatiroidismo secondario
• Un ridotto BMD, specie se associato a segni
clinici anche sfumati di malassorbimento, deve
sempre suggerire l’ipotesi diagnostica di
celiachia
Sategna Guidetti C et al
Alim.Pharm Ther. 2000

SOMMARIO (2)
• L’adozione di una adeguata terapia dietetica
determina un importante incremento della massa
ossea ed importanti variazioni dei markers del
metabolismo osseo
• E’ possibile osservare modificazioni della massa
ossea anche senza la completa normalizzazione
istologica della mucosa duodenale
Sategna Guidetti C et al
Alim.Pharm Ther. 2000

SOMMARIO (3)
E’ CORRETTO PROPORRE LA
VALUTAZIONE SISTEMATICA DELLA
MASSA OSSEA NEL FOLLOW UP DEI
CELIACI
E’ OPPORTUNO RICERCARE IL MORBO
CELIACO IN TUTTI I PAZIENTI CON
RIDOTTO BMD

CASO CLINICO
Maria Antonietta: nata il 4-4-67, sposata con 1 figlio di 9 anni
Pesa 48 Kg ed è alta 161 cm (BMI= 18,5)
Il ciclo mestruale è normale
Non fuma, non beve alcolici
Non assume al momento terapia cronica
Da alcuni mesi ha iniziato a lamentare coxalgia sinistra
Il medico curante ha prescritto trattamento con FANS con parziale efficacia
Riferisce affaticamento muscolare specie agli arti inferiori
Da alcune settimane la coxalgia è ingravescente tanto da costringere la
paziente a letto
Il medico curante ha prescritto RX bacino

RX: presenza di frattura
del collo femorale:
Interruzione incompleta
della corticale circondata
da alone di sclerosi ossea.

LA PAZIENTE E’ STATA RICOVERATA
DENSITOMETRIA OSSEA:
COLONNA: 695 mg/cm2 T-SCORE = -3,5
COLLO FEMORALE: 583 mg/cm2 T-SCORE= -2,4
SEVERA RIDUZIONE DELLA MASSA OSSEA
QUALI ULTERIORI ESAMI FARE

RIEPILOGO DEI PROBLEMI ATTIVI
ANEMIA SIDEROPENICA
MOVIMENTO TRANSAMINASI
AUMENTO DEL TURNOVER OSSEO
IPERPARATIROIDISMO: PRIMITIVO
SECONDARIO
DEFICIT VITAMINA D =OSTEOMALACIA
OSTEOPOROSI

QUALI INDAGINI AVRESTE IN SEGUITO
PROGRAMMATO
• SANGUE OCCULTO NELLE FECI
• GASTROSCOPIA e/o COLONSCOPIA
• ECOGRAFIA EPATICA
• ECOGRAFIA DEL COLLO
• SCINTIGRAFIA OSSEA
• SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA
• ANTICORPI ANTI GLIADINA - ANTIENDOMISIO
• ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI
• BIOPSIA DIGIUNALE
• BIOPSIA OSSEA

QUALI INDAGINI AVRESTE IN SEGUITO
PROGRAMMATO
• SANGUE OCCULTO NELLE FECI
• GASTROSCOPIA e/o COLONSCOPIA
• ECOGRAFIA EPATICA
• ECOGRAFIA DEL COLLO
• SCINTIGRAFIA OSSEA
• SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA
• ANTICORPI ANTI GLIADINA - ANTIENDOMISIO
• ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI
• BIOPSIA DIGIUNALE (II LIVELLO)
• BIOPSIA OSSEA

Diagnosi
Anticorpi Anti-transglutaminasi
Biopsia digiunale: = celiachia
positivi
Terapia
Dieta priva di glutine
Boli vitamina D: 400.000 U /mese
Calcio: 1 g/die

RISULTATI
Miglioramento clinico progressivo:
Dopo 3 mesi risoluzione completa coxalgia
Dopo 6 mesi risoluzione miopatia

DECORSO NEL TEMPO
Dopo 6 mesi:
Emocromo normale;
Sideremia 121 mcg/dl (59-168);
Ferritina: 98 ng/ml (12-150)
GOT: 25 U/L, GPT: 18 U/L,
Calcio: 9,6 mg/dl, Fosfato 3,1 mg/dl,
ALP: 98 U/L (32-90)
Bone-ALP: 15 mcg/L (5,8-11,6)
DPD urinario: 6,8 nmol/ mM creat
(3,0-7,4)
NTX urinario: 77 nmol/ mM creat
(5-65)
PTH: 57 pg/ml (32-72)
Vitamina D: 92 nmol/l (23-95).
DXA-colonna: 866 (+24%),
T-score: -2,0
Dopo 1 anno:
Calcio: 9,6 mg/dl, Fosfato 3,1 mg/dl,
ALP: 68 U/L (32-90)
Bone-ALP: 6,9 mcg/L (5,8-11,6)
DPD urinario: 3,8 nmol/ mM creat
(3,0-7,4)
NTX urinario: 47 nmol/ mM creat
(5-65)
PTH: 51 pg/ml (32-72)
Vitamina D: 77 nmol/l (23-95).
DXA-colonna: 916 (+32%),
T-score: -1,5

UN GRANDE ASSEDIATO
UN GRANDE, BENEFICO ED
INDISPENSABILE
FATTORE DI EQUILIBRIO METABOLICO

CONCLUSIONI
Nella nostra esperienza abbiamo potuto osservare
numerosi casi di pazienti, anche di eta’ avanzata, affetti
da Celiachia prima non diagnosticata, ed erroneamente
considerati affetti da osteoporosi primitiva.
E’ quindi di fondamentale importanza, in presenza del
riscontro di ridotti livelli di massa ossea e/o di fratture
da osteoporosi, porre in atto quei procedimenti diagnostici
in grado di identificare l’eventuale presenza di una
affezione gastrointestinale e della Celiachia in
particolare.
In tali casi la corretta attivazione del regime dietetico
adeguato (dieta aglutinata) è in grado di per sé, e non
necessariamente con l’apporto di farmaci, di ripristinare a
livelli accettabili i valori densitometrici, e talvolta anche
di normalizzarli.