Scarica il modulo - Fondo Sanitario Integrativo del gruppo Intesa ...
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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI AI SENSI DEL D.LGS. 30/6/2003 N. 196<br />
<strong>Fondo</strong> <strong>Sanitario</strong> <strong>Integrativo</strong><br />
<strong>del</strong> Gruppo <strong>Intesa</strong> Sanpaolo<br />
Via Cechov, 50/5 – 20151 MILANO<br />
____________________________________________________________________________________<br />
(Cognome e nome <strong>del</strong> dipendente/ex dipendente iscritto)<br />
Codice fiscale <br />
Come rappresentato nell’informativa che è stata fornita, ai sensi <strong>del</strong> D.Lgs. 30/6/2003 n. 196, al momento <strong>del</strong>la<br />
formalizzazione <strong>del</strong>l’iscrizione al “<strong>Fondo</strong> <strong>Sanitario</strong>” (1)<br />
presto <strong>il</strong> consenso<br />
nego <strong>il</strong> consenso<br />
al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali ai soggetti individuati nell’informativa stessa.<br />
Sono consapevole che, in mancanza di consenso, risulta oggettivamente impossib<strong>il</strong>e per <strong>il</strong> “<strong>Fondo</strong>” dar<br />
corso ai necessari adempimenti per l’erogazione <strong>del</strong>le prestazioni statutariamente previste.<br />
______________________________________ ______________________________________<br />
(Cognome e nome <strong>del</strong>l’iscritto)<br />
(firma)<br />
____________________________________ ______________________________________<br />
(Cognome e nome <strong>del</strong> fam<strong>il</strong>iare beneficiario) (firma) (2)<br />
______________________________________ ______________________________________<br />
(Cognome e nome <strong>del</strong> fam<strong>il</strong>iare beneficiario) (firma) (2)<br />
______________________________________ ______________________________________<br />
(Cognome e nome <strong>del</strong> fam<strong>il</strong>iare beneficiario) (firma) (2)<br />
Inoltre:<br />
presto <strong>il</strong> consenso<br />
nego <strong>il</strong> consenso<br />
al trattamento e alla comunicazione dei miei dati sensib<strong>il</strong>i e dei fam<strong>il</strong>iari resi beneficiari ai soggetti individuati<br />
nell’informativa stessa.<br />
Sono consapevole che, in mancanza di consenso, risulta oggettivamente impossib<strong>il</strong>e per <strong>il</strong> “<strong>Fondo</strong>” dar<br />
corso ai necessari adempimenti per l’erogazione <strong>del</strong>le prestazioni statutariamente previste.<br />
____________________________________ ______________________________________<br />
(Cognome e nome <strong>del</strong>l’iscritto)<br />
(firma)<br />
____________________________________ ______________________________________<br />
(Cognome e nome <strong>del</strong> fam<strong>il</strong>iare beneficiario) (firma) (2)<br />
______________________________________ ______________________________________<br />
(Cognome e nome <strong>del</strong> fam<strong>il</strong>iare beneficiario) (firma) (2)<br />
______________________________________ ______________________________________<br />
(Cognome e nome <strong>del</strong> fam<strong>il</strong>iare beneficiario) (firma) (2)<br />
_____________________________________<br />
(data)<br />
__________________________________________<br />
(1)Ove gli interessati non intendano esprimere la medesima opzione, è necessaria la comp<strong>il</strong>azione di separati moduli.<br />
(2)Per i minori è necessaria la firma di chi esercita la potestà.<br />
Nota bene: non sarà possib<strong>il</strong>e far beneficiare <strong>del</strong>le prestazioni nessun fam<strong>il</strong>iare, a carico o non a carico, se qualcun altro fam<strong>il</strong>iare,<br />
rispettivamente a carico o non a carico, negherà <strong>il</strong> consenso.<br />
Modulo A3 – Gestione Quiescenti diretti prosecuzione iscrizione– ediz. gennaio 2013
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