XX Congresso Nazionale Società Italiana di ... - Salute per tutti
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<strong>XX</strong> <strong>Congresso</strong> <strong>Nazionale</strong> <strong>Società</strong> <strong>Italiana</strong> <strong>di</strong> Urologia Oncologica<br />
pazienti con Carcinoma Renale in fase localmente avanzato<br />
e metastatico.<br />
PANEL - CITOLOGIA E MARKER URINARI:<br />
DALLA TEORIA ALLA PRATICA<br />
18.30-19.30 Au<strong>di</strong>torium<br />
TECNICHE ANCILLARI IN CITOLOGIA URINARIA<br />
C. Buriani, M. Pedriali 1 , M.D. Beccati, I. Nenci 1<br />
Diagnostica Citopatologica, 1 Anatomia, Istologia e Citologia Patologica,<br />
Azienda Ospedaliera-Universitaria S. Anna, Ferrara<br />
Il campo biome<strong>di</strong>co <strong>di</strong> ricerca e sviluppo <strong>di</strong> nuovi test <strong>per</strong><br />
migliorare l’accuratezza <strong>di</strong>agnostica delle neoplasie vescicali<br />
è un settore oggi molto attivo. Si ricerca il biomarker ideale,<br />
le cui caratteristiche dovrebbero essere: facilità <strong>di</strong> esecuzione,<br />
bassa variabilità intra- ed inter-laboratorio ed alto livello<br />
<strong>di</strong> accuratezza <strong>di</strong>agnostica.<br />
In commercio esistono numerosi nuovi markers, alcuni ancora<br />
in fase <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o, altri già approvati <strong>per</strong> l’uso nella pratica<br />
clinica. Tali test possono essere sud<strong>di</strong>visi in due fondamentali<br />
categorie:<br />
1. test ad interpretazione rapida, che sono <strong>di</strong> semplice esecuzione<br />
tecnica e che vengono effettuati e valutati dall’o<strong>per</strong>atore<br />
sanitario al momento della visita del paziente,<br />
con produzione <strong>di</strong> un campione <strong>di</strong> urina;<br />
2. test <strong>di</strong> laboratorio, che richiedono l’invio in laboratori<br />
specializzati e l’impiego <strong>di</strong> tecnologie più o meno complesse.<br />
Si rilevano, tramite test immunologici, antigeni correlati con il<br />
carcinoma uroteliale oppure, tramite saggi genetici, anomalie<br />
cromosomiche associate al carcinoma uroteliale.<br />
Accuratezza <strong>di</strong>agnostica ed affidabilità sono le caratteristiche<br />
fondamentali <strong>per</strong> determinare l’utilità <strong>di</strong> un test nella<br />
pratica clinica.<br />
La citologia urinaria rappresenta tuttora lo standard <strong>di</strong> riferimento<br />
in quanto meto<strong>di</strong>ca non invasiva, economica ed altamente<br />
specifica.<br />
I nuovi test <strong>di</strong>agnostici su<strong>per</strong>ano in sensibilità, ma non in specificità,<br />
la citologia urinaria. Con<strong>di</strong>zioni associate, come ad<br />
esempio la presenza <strong>di</strong> infezione urinaria, pregresso trattamento<br />
con BCG o ematuria possono rendere inaffidabili le informazioni<br />
fornite dai test, in particolare quelli che rilevano<br />
antigeni nell’urina. La citologia urinaria, inoltre, è in grado <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>fferenziare i carcinomi uroteliali <strong>di</strong> alto grado da quelli <strong>di</strong><br />
basso grado, obiettivo che i nuovi biomarkers non sono ancora<br />
riusciti a raggiungere.<br />
Attualmente, la sensibilità dei vari marcatori urinari non è<br />
sufficientemente alta da sostituire citologia e cistoscopia come<br />
standard <strong>di</strong>agnostici <strong>di</strong> riferimento. Sebbene questi markers<br />
non siano pronti <strong>per</strong> sostituire citologia e cistoscopia<br />
nei protocolli <strong>di</strong> follow-up, essi possono comunque inserirsi<br />
come tecniche ancillari, dando la possibilità <strong>di</strong> mo<strong>di</strong>ficare<br />
questi protocolli, ad esempio, aumentando gli intervalli tra<br />
le cistoscopie.<br />
Negli ultimi anni la “citopatologia molecolare”, che consente<br />
una simultanea valutazione morfologica e genetica dei<br />
campioni citologici, si è imposta quale comprovato strumento<br />
utilizzabile in campo <strong>di</strong>agnostico, prognostico e nella<br />
valutazione <strong>di</strong> target terapeutici.<br />
La tecnica Multitargeted-FISH (Fluorescent In Situ Hybri<strong>di</strong>zation)<br />
spicca come tecnica ancillare in <strong>di</strong>agnostica oncologica<br />
in quanto <strong>per</strong>mette <strong>di</strong> identificare anomalie cromosomiche<br />
multiple nel nucleo <strong>di</strong> una singola cellula e vanta elevata sensibilità<br />
e specificità, sommate a semplicità e rapi<strong>di</strong>tà nell’allestimento<br />
dei preparati. I campioni citologici rappresentano il<br />
substrato ideale <strong>per</strong> questa meto<strong>di</strong>ca essendo costituiti da nuclei<br />
in interfase intatti.<br />
Gli stu<strong>di</strong> genetici riguardanti il carcinoma uroteliale suggeriscono<br />
l’esistenza <strong>di</strong> due varianti fenotipiche, con marcate<br />
<strong>di</strong>fferenze nel grado <strong>di</strong> instabilità genetica e con comportamento<br />
biologico e prognosi completamente <strong>di</strong>versi. La variante<br />
“geneticamente stabile” include il papilloma, il PUN-<br />
LMP e il carcinoma uroteliale papillare basso grado (LG-<br />
PUC) non invasivo (pTa), mentre la variante “geneticamente<br />
instabile” comprende il carcinoma uroteliale alto grado<br />
(HG-PUC) non invasivo (incluso pTa G3 e Cis) ed il carcinoma<br />
invasivo (pT1-4). La delezione omozigote del locus<br />
9p21 rappresenta un alterazione genetica frequente e precoce<br />
nel carcinoma uroteliale, in particolare nelle lesioni papillari<br />
non invasive. La progressione comporta l’insorgenza <strong>di</strong><br />
instabilità genomica e aneuploi<strong>di</strong>a, che comunemente include<br />
polisomia dei cromosomi 3, 7, 9, 11 e 17.<br />
L’introduzione della Multitargeted-FISH ad affiancare la citologia<br />
urinaria ha lo scopo <strong>di</strong> aumentare la sensibilità risaputamente<br />
bassa <strong>di</strong> quest’ultima, in particolare <strong>per</strong> le neoplasie<br />
uroteliali basso grado. La meto<strong>di</strong>ca ha <strong>di</strong>mostrato utilità clinica<br />
nella <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> carcinoma uroteliale, nel monitoraggio <strong>di</strong><br />
Pazienti in follow-up, nella verifica dell’efficacia delle terapie<br />
endovescicali e nella stratificazione del rischio, unitamente a<br />
parametri morfologici e clinici.<br />
Nel M.D. Diagnostica Citopatologica del Dipartimento <strong>di</strong><br />
Diagnostica <strong>per</strong> Immagini e Me<strong>di</strong>cina <strong>di</strong> Laboratorio dell’Azienda<br />
Ospedaliera-Universitaria S.Anna <strong>di</strong> Ferrara la Multitargeted-FISH<br />
è stata introdotta come tecnica ancillare in citologia<br />
urinaria a partire dal giugno 2006.<br />
La FISH è eseguita in <strong>tutti</strong> i lavaggi vescicali e delle alte vie<br />
urinarie e, su richiesta del clinico, in se<strong>di</strong>menti urinari <strong>di</strong><br />
Pazienti in follow-up dopo resezione transuretrale <strong>di</strong> carcinoma<br />
uroteliale o che presentano quadro clinico sospetto. A<br />
partire dal gennaio 2008, la FISH è eseguita anche nei se<strong>di</strong>menti<br />
urinari con <strong>di</strong>agnosi citologica dubbia o sospetta (reflex-FISH).<br />
I se<strong>di</strong>menti urinari ed i lavaggi vescicali e delle alte vie urinarie<br />
vengono allestiti su strato sottile e <strong>per</strong> la FISH (UroVysionTM<br />
test) si utilizza il materiale residuo dopo allestimento<br />
del preparato <strong>di</strong> citologia convenzionale.<br />
Il cocktail <strong>di</strong> sonde UroVysionTM è costituito da: CEP3-<br />
SpectrumRed, CEP7-SpectrumGreen, CEP17-SpectrumAqua,<br />
LSI9p21-SpectrumGold.<br />
Una <strong>di</strong>agnosi citologica-molecolare integrata su campioni <strong>di</strong><br />
se<strong>di</strong>mento urinario è <strong>di</strong>sponibile in 409 Pazienti, <strong>per</strong> un totale<br />
<strong>di</strong> 521 casi. La Multitargeted-FISH risulta negativa nel 52%<br />
dei casi, positiva nel 35% e non sod<strong>di</strong>sfacente <strong>per</strong> la valutazione<br />
nel 13%. La scarsa cellularità uroteliale presente nel materiale<br />
residuo dopo allestimento del campione citologico rappresenta<br />
la principale causa <strong>di</strong> inadeguatezza dei preparati<br />
FISH, seguita dall’eccesso <strong>di</strong> flogosi e dall’eccessiva citolisi/autolisi,<br />
ad attestare che l’adeguatezza del test <strong>di</strong>pende dalla<br />
qualità del campione citologico e non da problematiche <strong>di</strong> allestimento.<br />
Dati <strong>di</strong> follow-up sono <strong>di</strong>sponibili in 392 casi:<br />
274 casi con outcome negativo, 95 casi con neoplasie vescica-<br />
52<br />
Archivio Italiano <strong>di</strong> Urologia e Andrologia 2010; 82, 2, Supplemento 1