L. Riva 2/A

5-Oppioidi del secondo scalino
‣ Sostanzialmente tramadolo e codeina, soli o in
associazione
‣ Si distinguono dai fratelli “maggiori” per la presenza
del cosiddetto “effetto tetto” (dosaggio massimale
oltre al quale aumentano gli effetti collaterali e non
l’effetto terapeutico)

5-Oppioidi del secondo scalino
Raccomandazione
In caso di dolore oncologico da moderato a severo non
controllato dalla somministrazione di FANS, l’aggiunta di un
oppioide de II scalino può migliorare l’analgesia
Basse dosi di un oppioide forte possono essere utilizzate in
alternativa

Farmaci per via
orale
6-Oppioidi III°
Durata
Dosaggi
Morfina RI 4-6 h 10 mg, 30 mg, gocce ,
sciroppo
Morfina RC 12 h 10-30-60-100
Ossicodone RI 3-6 h 5-10-20
Ossicodone RC 12 h 5-10-20-40-80
Ossicodone+Naloxon
e
12 h 5-10-20-40
Idromorfone RC 24 h 4-8-16-32-64
Metadone 4-8 h 1 mg/ml, 5 mg/ml
Tapentadolo RC 12 h 50-100-150-200-250
Fentanyl TD 72 h 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h
Buprenorfina TD 72-96 h 35, 52,5, 70 mcg/h
Fentayl OTC 4 h 200,400,800,1200,1600 mcg
Fentanyl Oro 4 h 100-200-400-600-800 mcg

Obiettivo minimo!
6- Oppioidi III scalino
‣ Le linee guida considerate (NICE non include idromorfone)
concordano nel non rilevare differenze importanti in termini di
efficacia tra morfina, ossicodone ed idromorfone
somministrati per via orale
‣ Non vuol dire che siano uguali
Raccomandazione
uno qualsiasi di questi tre farmaci può essere utilizzato come
prima scelta
Il profilo farmacocinetico complesso del metadone ne
sconsiglia l’uso come farmaco di prima scelta

7-La titolazione, ovvero come si comincia
‣ Schema classico prevede di iniziare trattamento
con oppioidi forti con morfina orale a rilascio
immediato ogni 4 ore
‣ Schema alternativo prevede di iniziare con morfina
orale a rilascio controllato ai dosaggi previsti dal
singolo farmaco

Raccomandazione
Uguale efficacia!
‣ L’importante in realtà è integrare in entrambi gli schemi
una adeguata terapia “al bisogno”
‣ La terapia “al bisogno” la decide il paziente (ovvio, ma
non troppo)
‣ Nella prescrizione bisogna indicare dose, via di
somministrazione, intervalli temporali e/o massima
frequenza nelle 24 ore
(es: morfina solfato 5 mg per via orale, massimo ogni 4 ore)

Esempio schema
‣ Nei malati senza comorbidità epatiche o renali
significative:
‣ Morfina solfato rc 10-15 mg ogni 12 ore+5 mg di morfina ri “al
bisogno” al massimo ogni 4 ore)
‣ In caso di non controllo del dolore incrementi della dose
anche fino a +50% nelle 24 ore successive
‣ Quando disponibili possono ovviamente essere utilizzati altri
oppioidi forti utilizzando le opportune tabelle di
equianalgesia

8-Oppioidi transdermici:
tra demonio e santità
‣ Efficacia documentata anche nell’uso come prima
scelta rispetto ai farmaci x os
‣ Minore incidenza di stipsi (fentanyl)
‣ Compliance dei pazienti in genere molto elevata
Ma
‣ Più costosi
‣ Meno “modulabili”
‣ Dipendono dall’assorbimento cutaneo

Oppioidi td: raccomandazioni
Al di là delle considerazioni farmacoeconomiche i due farmaci
(fentanyl e buprenorfina) possono essere alternativi alla morfina
orale
Per i pazienti non in grado di deglutire rappresentano un
metodo efficace e non invasivo di somministrazione
‣ Vale la pena ricordare che:
‣ Il cerotto di fentanyl td da 25 mcg/h corrisponde a circa 60
mg giornalieri di morfina orale
‣ Il cerotto di buprenorfina da 35 mcg/h corrisponde a circa 60
mg giornalieri di morfina orale

9- Le vie di somministrazione ev e sc
‣ Somministrazioni necessarie in malati non in grado di deglutire, o
con nausea e vomito o comunque non in grado di assumere
farmaci x os
L’infusione sottocutanea è semplice ed efficace e dovrebbe essere
considerata di prima scelta nei malati con le caratteristiche
descritte
L’infusione ev è da preferire in caso di necessità di titolazione
rapida o se la somministrazione sc è controindicata (edemi
periferici, disordini della coagulazione, esigenza di volumi di
infusione elevati
Nel passaggio dalla somministrazione orale di morfina a quella sc o
ev la potenza analgesica relativa è uguale per le due vie ed è tra
3:1 e 2:1

10-Breakthrough pain
‣ Temporanea esacerbazione del dolore che si verifica
su un dolore cronico di base adeguatamente
controllato dalla terapia ad orari fissi
‣ Spontaneo o scatenato (es da movimento)
‣ Prevedibile (prevenibile)
‣ Prevalenza molto variabile (20-95%)
‣ Strategia basata su ottimizzazione terapia di base e
uso di farmaci “al bisogno”

Farmaci BTP
‣ Effetto rapido
‣ Breve durata d’azione
‣ Facilità di assunzione
‣ Effetti collaterali scarsi
‣ Costi contenuti
Da un punto di vista pratico:
‣ morfina orale ri
‣ fentanyl transmucosale (diversi sistemi)

Farmaci BTP
‣ Fentayl ha onset molto più breve rispetto a
morfina
‣ Da molti considerato punto di riferimento
‣ Molto più costoso
‣ Nessuno studio definitivo rispetto alla
formulazione da preferire

Vera raccomandazione
Il BTP va trattato aggressivamente con dosi
addizionali di oppioidi a rilascio immediato

Raccomandazione BTP
‣ Nel caso del BTP: tanta brigata vita beata (è meglio
avere scelta!!)
Sia la morfina a rilascio immediato che il fentanyl
transmucosale sono efficaci nel controllo di questo tipo di
dolore; in alcuni pazienti le preparazioni a base di fentanyl
sono da preferire a causa della maggiore rapidità di
azione, della minore durata dell’effetto, della impossibilità
o non opportunità di poter somministrare morfina a rapido
rilascio per via orale o parenterale
E’ chiaro quindi che la disponibilità di uno o più farmaci
nel prontuario farmaceutico dovrebbe essere garantita

Schemi terapeutici empirici
‣ Se si propende per morfina ri:
‣ La dose per il BTP equivale in genere ad 1/6 della
dose giornaliera x os, assunta dal malato
‣ Non esistono invece relazioni definite tra dose di
oppioide assunta nelle 24 ore e dose di fentanyl
iniziale da somministrare per il BTP. In genere
quindi si parte dalla dose inferiore esistente per
ogni tipo di formulazione

Premedicazione BTP
‣ Nel paziente con DO severo i farmaci per il BTP
dovrebbero essere utilizzati per premedicare
preventivamente episodi di dolore “prevedibile”
come quelli elicitati da manovre dolorose o
spostamenti
‣ In questo caso l’onset di azione è molto meno
importante nella scelta del farmaco

11-La rotazione degli oppioidi
‣ Pratica clinica con la quale si sostituisce un oppioide
del III scalino con un altro, quando il primo non si sia
dimostrato efficace nel controllo del sintomo (o siano
comparsi effetti collaterali importanti)
‣ Da un punto di vista farmacologico la pratica è
basato sul fenomeno della cross tolleranza
incompleta dei vari farmaci, rispetto ai recettori per gli
oppioidi

Rotazione degli oppioidi
L’evidenza a favore della procedura è debole
Data la necessaria conoscenza di fattori di conversione
“sicuri”, nel passaggio da una molecola all’altra, la rotazione
dovrebbe essere effettuata da esperti

12-Tabelle di equianalgesia
‣ Necessarie per cambiare da un farmaco all’altro senza
che venga meno l’efficacia terapeutica già raggiunta o
si manifestino effetti collaterali (da ipo-, iperdosaggio)
La presenza di una tabella non esenta il clinico dal dover
considerare altri fattori potenzialmente in gioco nel
passaggio da una molecola all’altra (profilo farmacologico,
via di somministrazione, comorbidità)

Tabelle di equianalgesia: AIOM

Tabelle di equianalgesia: EAPC

13-Oppioidi e insufficienza renale
‣ Problema legato all’accumulo di farmaco e metaboliti in corso
di IR
‣ Spesso raccomandazioni cliniche basate su modelli
farmacocinetici teorici o interpretazioni degli stessi
Raccomandazione
Gli oppioidi devono essere usati con cautela nei pazienti con
insufficienza renale severa (ma devono essere usati!)
Prima scelta Fentanyl e Buprenorfina ai dosaggi più bassi disponibili
Strategie alternative “caso per caso”:
Riduzione dose
Riduzione delle frequenze di somministrazione

Obiettivo minimo
14a-Stipsi da oppioidi
‣ Oltre il 50% dei pazienti in trattamento
‣ Nel paziente con dolore da cancro severo i fattori
causali sono molteplici
‣ Nessuno studio randomizzato ha dimostrato la
superiorità di un lassativo rispetto all’altro
Raccomandazione
Si raccomanda l’uso profilattico di lassativi nel
trattamento della stipsi da oppioidi
L’utilizzo di antagonisti Mu da soli o in associazione
(methylnaltrexone o naloxone+ossicodone) può essere
preso in considerazione in alcuni casi

14b-Emesi
Obiettivo minimo
‣ Gli oppioidi provocano nausea e vomito con diversi
meccanismi (gastroparesi, costipazione, effetti SNC)
‣ Incidenza 20-40%
‣ Incide pesantemente sulla compliance al trattamento
‣ Solitamente sintomo che si autolimita nel tempo
Raccomandazione
Le linee guida suggeriscono di affrontare il problema in
modo tempestivo e di prescrivere antiemetici prima di
considerare un cambio di molecola
Tra i farmaci da utilizzare il consenso ricade su
metoclopramide e aloperidolo

Obiettivo minimo
14c-Sintomi neurologici
(delirio, confusione, sopore)
‣ Spesso presenti in fase di titolazione e quindi autolimitanti
nel tempo
‣ Anche in questo caso numerose concause rendono
difficile identificare cause e quindi il trattamento
Raccomandazione
Metilfenidato per sedazione oppioido-indotta (debole
raccomandazione). Margine terapeutico distretto
Delirium: identificazione della causa e rimozione della stessa o
trattamento sintomatico con neurolettici
Consenso su riduzione dose farmaco (se dolore stabile) o
cambio molecola (se dolore non stabile)

15-I farmaci adiuvanti nel DO con
componente neuropatica
‣ Dolore da sempre di difficile inquadramento e
definizione
‣ Farmaci più utilizzati: antidepressivi triciclici
(amitriptilina, imipramina) e anticonvulsivanti (gabalin,
pregabalin)
‣ Spesso aumento di sedazione!
Raccomandazione
Il DO è sempre di tipo misto; i farmaci adiuvanti non
vanno utilizzati in monoterapia
Considerare amitriptilina o gabapentin in pazienti solo
parzialmente responsivi agli oppioidi

16-Ruolo dell’equipe di Cure Palliative nel
trattamento del dolore difficile
‣ Alcuni pazienti rispondono scarsamente ai
trattamenti convenzionali
‣ Fattori predisponenti:
‣ Età più giovane
‣ Dolore neuropatico
‣ Distress psicologico
‣ Abuso pregresso o in atto di sostanze
‣ Impoverimento cognitivo
‣ Elevata intensità del dolore alla prima presentazione

16 Ruolo dell’equipe di Cure Palliative nel
trattamento del dolore difficile
Position papers di AIOM, ESMO ed ASCO suggeriscono
l’interazione con l’èquipe di CP sia per la gestione del
dolore difficile che all’avvicinarsi della fase “terminale”
La modalità di interazione deve essere orientata dal
modello di “simultaneous care” (oncologica/medica e
palliativa) secondo il quale l’attenzione ai sintomi del
paziente oncologico deve essere implementata fin dalle
fasi iniziali del trattamento

Simultaneous care model
Terapie “curative”
Terapie “palliative”
Diagnosi
Decesso
Terapie “curative”
Terapie “palliative”
Diagnosi
Decesso

17-Cenni di terapia del dolore nell’anziano
‣ Scala WHO è un buon punto di partenza anche nel
paziente anziano
‣ L’utilizzo di FANS e paracetamolo non è controindicato in
assoluto ma richiede particolare attenzione viste le
elevate comorbidità. Non devono essere utilizzati di
norma
‣ Paracetamolo potrebbe essere raccomandato (ad
eccezione dell’epatopatico)

17-Cenni di terapia del dolore nell’anziano
‣ Oppioidi:
‣ L’inizio della terapia non deve essere dilazionato
‣ Dosi minime efficaci e titolazione necessaria
‣ Non evidenze per preferire una molecola rispetto all’altra: a dosi
equianalgesiche considerare tollerabilità, compliance, metaboliti
attivi, forma farmaceutica
‣ Emivita breve meglio di emivita lunga
‣ Tramadolo da monitorare per maggiore incidenza di effetti
collaterali nell’anziano
‣ Controindicazione relativa all’uso del metadone
‣ La morfina a pronto rilascio è il farmaco di prima scelta per il BTP

Algoritmo di trattamento
Per ogni
livello di
dolore
‣Trattamento ad orari fissi + farmaco “al bisogno”
‣Informazione rispetto al trattamento riguardo a dosi, modalità di
somministrazione, possibili effetti collaterali
‣Se tx con oppioidi: trattamento profilattico della stipsi
‣Se tx con oppioidi: considerare trattamento con antiemetici alla
prima comparsa del sintomo, prima di sospendere o cambiare la
terapia
‣Rivalutazione periodica frequente
Dolore
lieve
(0-3)
‣Iniziare un trattamento ad orari fissi con FANS, paracetamolo od
oppioidi deboli
‣Associare un farmaco al bisogno dello stesso livello
‣Preferire la via orale
‣Valutare farmaci adiuvanti se indicati

Algoritmo di trattamento
Dolore
moderato
(4-6)
‣Iniziare trattamento con oppioidi deboli o basse dosi di oppioidi
forti
‣Preferire la via orale
(in alternativa via trans dermica o parenterale secondo giudizio clinico)
‣Se oppioidi forti necessaria titolazione
‣Associare farmaco per il breakthrough pain
‣Valutare farmaci adiuvanti se indicati e/o FANS, paracetamolo
Dolore
severo
(7-10)
‣Iniziare trattamento con oppioide forte
‣Titolazione con oppioide a rilascio controllato o morfina a
rilascio immediato
‣Associare farmaco per il breakthrough pain
‣Preferire la via orale
(in alternativa via trans dermica o parenterale secondo giudizio clinico)
‣Valutare farmaci adiuvanti se indicati e/o FANS, paracetamolo