M. Roseano (Trieste) - Società Triveneta di Chirurgia
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Università degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> <strong>Trieste</strong><br />
Dipartimento <strong>di</strong> <strong>Chirurgia</strong><br />
Direttore: prof. Gennaro Liguori<br />
Istituto <strong>di</strong> Clinica Chirurgica Generale<br />
e Terapia Chirurgica<br />
Direttore: prof. Gennaro Liguori<br />
L’URGENZA CHIRURGICA NELL’ANZIANO<br />
FRAGILE:<br />
IL RISCHIO OPERATORIO<br />
Riunione Società <strong>Triveneta</strong> <strong>di</strong> <strong>Chirurgia</strong><br />
<strong>Trieste</strong>, 24 settembre 2011
Urgenza chirurgica nel Pz.<br />
anziano: considerazioni<br />
• Elevata mortalità: 10 - 34%<br />
(Duron J-J 2011; Ingraham AM 2011; Lebeau R 2011 )<br />
• Elevata incidenza <strong>di</strong> complicanze: 27,9 – 41%<br />
(Tran Ba Loc P 2010 ; Ingraham AM 2011)<br />
• Peggioramento del QOL
L’urgenza chirurgica nell’anziano<br />
fragile: atteggiamento del chirurgo<br />
To operate or not to operate....
Valutazione rischio operatorio:<br />
modalità<br />
• Giu<strong>di</strong>zio clinico del<br />
chirurgo/anestesista<br />
• Utilizzazione <strong>di</strong> parametri<br />
clinici e laboratoristici<br />
• Utilizzazione <strong>di</strong> Sistemi <strong>di</strong><br />
Classificazione del Rischio
M.O. in chirurgia addominale maggiore:<br />
fattori in<strong>di</strong>pendenti <strong>di</strong> rischio<br />
(27 variabili testate in 3322 Pz.)<br />
P<br />
Età ≥ 85 aa. 0,032<br />
Urgenza 0,001<br />
Anemia 0,041<br />
GB > 10.000 0,024<br />
ASA IV 0,009<br />
Palliazione <strong>di</strong> K < 0,001<br />
Duron JJ et al Ann Surg 254(2):375-382, 2011
Sistemi <strong>di</strong> Classificazione del Rischio:<br />
vantaggi<br />
• Possibilità <strong>di</strong> valutazione<br />
dei risultati in casistiche<br />
omogenee<br />
• Impiego in au<strong>di</strong>t clinici
SCR ideale: caratteristiche<br />
• Elevata atten<strong>di</strong>bilità<br />
• Semplice e rapida attuazione<br />
• Pre<strong>di</strong>ttivo <strong>di</strong> mortalità, incidenza <strong>di</strong><br />
complicanze, riduzione del QOL<br />
• Specificità per pazienti anziani da<br />
trattare in Emergenza/Urgenza<br />
• Specificità nella valutazione del caso<br />
singolo o <strong>di</strong> piccoli gruppi
ASA Classification<br />
Class Physical status<br />
I A completely healty patient<br />
II A patient with mild systemic <strong>di</strong>sease<br />
III A patient with severe systemic <strong>di</strong>sease that<br />
is not incapacitating<br />
IV A patient with incapacitating <strong>di</strong>sease that<br />
is a constat threat of life<br />
V A moribound patient who is not expected<br />
to live 24 hours with or without surgery
ASA: M.O. in urgenza ≥ 64 aa.<br />
Class I II III IV V<br />
% M.O. 0-6 0-17 9-25 29-77 75-100<br />
Rix Th E, Bates T (revisione della letteratura)<br />
World Journal of Emergency Surgery 2:16, 2007
ASA: % M.O. in urgenza<br />
per chirurgia maggiore<br />
Class<br />
I II III IV<br />
50 – 69 aa. 2 8,2 21 44,3<br />
≥ 70 aa. 0 12,9 30,6 56,8<br />
Donati A et al. Br J Anaesth 93:393-9, 2004
ASA: considerazioni<br />
Vantaggi:<br />
• Facile impiego<br />
• Ampia <strong>di</strong>ffusione<br />
• Buona pre<strong>di</strong>ttività per la mortalità<br />
all’analisi uni e multivariata<br />
Svantaggi:<br />
• Valutazione soggettiva<br />
• Nessuna pre<strong>di</strong>ttività per complicanze<br />
e per QOL
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation<br />
APACHE II<br />
Età<br />
Temperatura<br />
P.A. me<strong>di</strong>a<br />
FC<br />
FR<br />
se FiO 2 ≥ 0,5: (A-a) O 2<br />
se FiO 2 < 0,5: Pa O 2<br />
GCS<br />
Creatininemia in IRA<br />
Creatininemia non IRA<br />
G. B.<br />
Ht<br />
K+ emia<br />
Na+ emia<br />
pH<br />
Bicarbonati<br />
Logit = - 3,517 + (APACHE II) 0,146 + Diagnostic Category Weight<br />
Pre<strong>di</strong>cted Death Rate = e (logit) /1+e (logit)
APACHE II: Diagnostic Category Weight<br />
Ricoveri in ICU:<br />
• Non postoperatori<br />
• Postoperatori<br />
–tipo intervento<br />
–tipo patologia chirurgica<br />
–complicanze p.o. non chirurgiche<br />
N.B.: ulteriore punteggio per<br />
emergenza
APACHE II: considerazioni<br />
(su 138 casi in elezione e 49 in urgenza)<br />
• Rispetto ad ASA maggiore pre<strong>di</strong>ttività nella<br />
mortalità e incidenza <strong>di</strong> complicanze se valutato<br />
con curva ROC (p
New Simplified Acute Physiology Score<br />
SAPS II<br />
Tipo <strong>di</strong> ammissione<br />
Malattie croniche<br />
GCS<br />
Età<br />
P.A.<br />
FC<br />
Temperatura<br />
Pa O 2 /FiO 2 ratio<br />
Diuresi<br />
Azotemia<br />
G. B.<br />
K+ emia<br />
Na+ emia<br />
Bicarbonati<br />
Bilirubinemia<br />
Logit = - 7,7631 + 0,0737 (SAPSII) + 0,9971ln(SAPSII) + 1<br />
Pre<strong>di</strong>cted Death Rate = e (logit) /1+e (logit)
PHYSIOLOGICAL and OPERATIVE SEVERITY SCORE for the<br />
enUMERATION of MORTALITY and morbi<strong>di</strong>ty (POSSUM)<br />
Neary WD et al Br J Surg 90:157-165, 2003
Equazioni <strong>di</strong> regressione per l’adattamento del<br />
POSSUM<br />
Neary WD et al Br J Surg 90:157-165, 2003
Score (SAPS) - II<br />
SAPS II vs APACHE II, POSSUM, P-POSSUM:<br />
previsione M.O. su 224 Pz.<br />
% M.O.<br />
APACHE II 9,1<br />
SAPS II 3,7<br />
POSSUM 13,4<br />
P-POSSUM 5,2<br />
M.O. reale 3,6<br />
Can MF et al World J Surg 32:589-595, 2008
Score (SAPS) - II<br />
SAPS II vs APACHE II, POSSUM. P-POSSUM:<br />
accuratezza previsione M.O.<br />
Area Curva ROC<br />
APACHE II 0,786<br />
SAPS II 0,854<br />
POSSUM 0,793<br />
P-POSSUM 0,831<br />
Can MF et al World J Surg 32:589-595, 2008
Surgical Risk Scale<br />
Punteggio<br />
CEPOD 1 - 4<br />
BUPA 1 - 5<br />
ASA 1 - 5<br />
SRS 3 - 14<br />
Sutton R et al Br J Surg 89: 763-8, 2002
National Confidential Enquiry into<br />
Operative Deaths (CEPOD) Scoring<br />
System<br />
Grade 1 Elective<br />
Routine Booked non-urgent cases<br />
Grade 2 Scheduled<br />
Booked admission<br />
Grade 3 Urgent<br />
Cases requiring treatment within 24-48 h of<br />
admission<br />
Grade 4 Emergency<br />
Cases requiring imme<strong>di</strong>ate treatment<br />
Sutton R et al Br J Surg 89: 763-8, 2002
British United Provident Association (BUPA)<br />
operative grades<br />
Minor<br />
Removal of sebaceous cyst, skin lesions, EGDS<br />
Interme<strong>di</strong>ate<br />
Unilateral varicose veins, unilateral hernia repair, colonoscopy<br />
Major<br />
Appen<strong>di</strong>cectomy, open cholecistectomy<br />
Major plus<br />
Gastrectomy, any colectomy, laparoscopic cholecistectomy<br />
Complex major<br />
Carotid endarterectomy, AAA repair, limb salvage, anterior<br />
resection, oesophagectomy
Surgical Risk Scale: curva ROC per M.O.<br />
(su 2975 Pz)<br />
Accuratezza 0,95<br />
Sutton R et al Br J Surg 89: 763-8, 2002
Elderly POSSUM (E-POSSUM):<br />
coefficienti in base all’età<br />
Coeff. Per M.O.<br />
75 - 84 aa. 3,2<br />
≥ 85 aa. 10,4<br />
Coeff. per Incidenza Complicanze<br />
75 -84 aa. 1,3<br />
≥ 85 aa. 2,2<br />
Equazione per M.O.<br />
Ln (R/1-R) = -7,6942+(0,1399 x PS) + (0,1126 x OS)<br />
Equazione per Incidenza Complicanze<br />
Ln (R/1-R) = -3,3526 + (0,0779xPS) + (0,0949xOS)<br />
Tran Ba Loc et al Br J Surg 97:396-403, 2010
Elderly POSSUM (E-POSSUM): risultati<br />
(su 1186 casi)<br />
M.O. 9%<br />
Incidenza complicanze 41%<br />
Accuratezza:<br />
• Area ROC per mortalità 0,86<br />
• Area ROC per complicanze 0,77<br />
Calibrazione:<br />
• Per mortalità (P = 0,178)<br />
• Per complicanze (P = 0,166)<br />
Tran Ba Loc et al Br J Surg 97:396-403, 2010
Geriatric Preoperative Assessment:<br />
parametri esaminati<br />
1) Fragilità<br />
• Età<br />
• Funzioni cognitive (Mini-Cog Test)<br />
• Malnutrizione cronica (per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> peso,<br />
BMI, albuminemia)<br />
• Cadute<br />
• Depressione<br />
• Anemia<br />
Robinson ThN et al Ann Surg 250 (3): 449-55, 2009
Geriatric Preoperative Assessment:<br />
2) Disabilità<br />
parametri esaminati<br />
• Valutazione della capacità <strong>di</strong> svolgere le<br />
attività quoti<strong>di</strong>ane (Katz Index)<br />
3) Comorbi<strong>di</strong>tà<br />
• Charlson Index<br />
• ASA<br />
• Numero <strong>di</strong> farmaci assunti<br />
Robinson ThN et al Ann Surg 250 (3): 449-55, 2009
Caratteristiche dei Pz con e senza mortalità a 6 mesi<br />
(su 110 Pz)<br />
• Età n.s.<br />
• Mini-Cog Test 0,0017<br />
• Per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> peso (10 lbs) n.s.<br />
• BMI 0,0314<br />
• Albuminemia
Caratteristiche dei Pz con e senza istituzionalizzazione<br />
• Età n.s.<br />
• Mini-Cog Test 0,143<br />
• Per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> peso (10 lbs) n.s.<br />
• BMI n.s.<br />
• Albuminemia
Geriatric Preoperative Assessment:<br />
• Fragilità<br />
parametri definitivi<br />
– Stato cognitivo (Mini-Cog ≤ 3)<br />
– Albuminemia (≤ 3,3 g/dl)<br />
– Cadute (≥1 negli ultimi 6 mesi)<br />
– Ematocrito (< 35%)<br />
• Disabilità (<strong>di</strong>pendenza ≥1 ADLs)<br />
• Comorbi<strong>di</strong>tà (Charlson index ≥ 3)<br />
Robinson ThN et al Ann Surg 250 (3): 449-55, 2009
Geriatric Preoperative Assessment:<br />
Mortalità a 6 mesi<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio<br />
≥ 3 ≥ 4 ≥ 5 ≥ 6<br />
% Sensibilità 94 81 38 31<br />
% Specificità 68 86 91 96<br />
Val. Pred. Pos. 33 62 43 56<br />
Val. Pred. Neg. 98 96 90 89<br />
Robinson ThN et al Ann Surg 250 (3): 449-55, 2009
Senso clinico: risultati<br />
• Specificità per M.O. superiore al<br />
POSSUM (88% vs 64%)<br />
Hartley MN et al Ann R Coll Surg Engl 76:277-8, 1994<br />
• Sottostima del rischio <strong>di</strong> complicanze ma<br />
maggiore accuratezza del P-POSSUM<br />
Markus PM et al Br J Surg 92:101-6,2005<br />
• Stesso valore pre<strong>di</strong>ttivo del POSSUM<br />
Hobson SA et al Acta Anaesthesiol Scand 51:94-100, 2007
Senso clinico: considerazioni<br />
• “…..clinical judgement is still critical to accurate risk pre<strong>di</strong>ction<br />
in the sick elderly patient.”<br />
• “…..The specificity of surgical opinion will clearly depend on<br />
who the available surgeon is. If a senior surgeon is not<br />
available, then a scoring system may provide a better pre<strong>di</strong>ction.<br />
For that reason , scoring systems should continue to be<br />
developed.”<br />
Rix Th E, Bates T (revisione della letteratura)<br />
World Journal of Emergency Surgery 2:16, 2007
Conclusioni<br />
• Necessità <strong>di</strong> ulteriori stu<strong>di</strong> per migliorare gli<br />
attuali Sistemi <strong>di</strong> Classificazione del Rischio<br />
• Mancanza <strong>di</strong> sistemi <strong>di</strong> valutazione del rischio<br />
specifici per il paziente anziano e<br />
l’urgenza/emergenza<br />
• I sistemi <strong>di</strong> valutazione del rischio non possono<br />
pre<strong>di</strong>re il rischio in<strong>di</strong>viduale
Vantaggi dell’intervento<br />
Risoluzione o palliazione<br />
<strong>di</strong> una patologia<br />
che mette a rischio la vita del paziente
Valutazione rischio operatorio:<br />
finalità<br />
Comparazione tra vantaggi e svantaggi<br />
dell’atto chirurgico<br />
Consenso informato<br />
Decisione se operare o meno il paziente
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