malattia diverticolare complicata del colon destro. - Società ...
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LA MALATTIA DIVERTICOLARE<br />
COMPLICATA DEL COLON<br />
DESTRO<br />
P. Tarchi, M. Kosuta, U. Ginanneschi, A. Adami ,<br />
A. Balani, N. de Manzini<br />
Chirurgia Generale, Ospedale di Cattinara, Trieste
DIVERTICOLOSI DESTRA<br />
OCCIDENTE<br />
ORIENTE<br />
Incidenza 5% 20%<br />
Manifestazioni<br />
cliniche<br />
1.5% 75%<br />
Età 35-45<br />
Fisiopatogenesi Prev. acquisiti Congeniti<br />
Riscontro occas.<br />
in<br />
appendicectomia<br />
1/300 1/34<br />
Nirula R, Am Surg 1997; Sugihara K, Dis Colon Rectum 1984; Violi V, Intern Surg 2000
CLINICA<br />
• Diverticolite acuta: manifestazione più frequente<br />
◦ Diagnosi corretta: 4-16%<br />
◦ Diagnosi differenziale:<br />
• Appendicite acuta<br />
• Massa infiammatoria neoplastica<br />
• IBD<br />
• Colecistite acuta<br />
• Infarto intestinale pz anziano!<br />
• …tbc, ulcera peptica, corpo estraneo….<br />
• Malattia <strong>diverticolare</strong> <strong>complicata</strong><br />
Strate LL, Gastroenterol Clin N Am 2005; Giuffrida MC, Minerva Chir 1997
IMAGING<br />
• Ecografia:<br />
◦ Approccio iniziale al pz con dolore in<br />
fossa iliaca destra<br />
• Tc addome gold standard<br />
◦ Ispessimento parietale<br />
◦ Raccolte extraluminali<br />
◦ Soffusione <strong>del</strong> grasso periviscerale<br />
◦ Ispessimento dei piani fasciali circostanti<br />
• MRI<br />
• Endoscopia
Park SJ, World J Gastroent 2009
Diverticolite dx non <strong>complicata</strong><br />
Trattamento<br />
• Digiuno<br />
• Antibioticoterapia e.v.<br />
◦ Risoluzione quadro clinico nel 99% dei<br />
casi<br />
◦ Recidiva non <strong>complicata</strong> a 3 aa: 20%<br />
• 15% terzo episodio non complicato<br />
◦ Recidiva a 10 aa: 15%<br />
Komuta K, Am J Surg 2004;Yang HR, W J Surg 2006;Harada RN, Am J Surg 1993
Diverticolite dx non <strong>complicata</strong><br />
Trattamento: letteratura<br />
Autore N° pazienti Risoluzione Fallimento T<br />
Wada (1990) 18 17 (94%) 1 (6%)<br />
Oudenhoven<br />
(1998)<br />
41 41 (100%) 0<br />
Komuta (2004) 81 80 (98,8%) 1(1,2%)<br />
Yang (2006) 56 55 (98,2%) 1 (1,8%)
Diverticolite dx<br />
Diagnosi in corso di<br />
appendicectomia<br />
Pareri contrastanti<br />
• Appendicectomia<br />
+drenaggio<br />
o<br />
diverticulectomia<br />
• Appendicectomia + T<br />
antibiotica<br />
Ngoi SS, Dis Colon Rectum 1992<br />
Chiu PW, ANZ J Surg 2001<br />
•Emicolectomia<br />
destra<br />
Lo CY, Am J Surg 1996<br />
Fang JF, Am J Surg 2003<br />
Lane JS, J Am Coll Surg 1999<br />
Telem DA, Gastr Res Prac 2009
Diverticolite destra<br />
Emicolectomia destra<br />
• Procedura sicura e risolutiva anche in regime<br />
d’urgenza<br />
◦ Rimozione <strong>del</strong> focolaio settico<br />
◦ Gold standard in caso di pseudotumore<br />
infiammatorio<br />
Lo CY, Am J Surg 1996<br />
Fang JF, Am J Surg 2003<br />
Lane JS, J Am Coll Surg 1999<br />
Telem DA, Gastr Res Prac 2009<br />
5.8% neoplastico all’esame<br />
istologico<br />
Poon RT, W J Surg 1999
Diverticolite dx <strong>complicata</strong><br />
Trattamento<br />
Perforazione<br />
Emicolectomia dx<br />
Urgente<br />
Peritonite<br />
Emorragia<br />
plurirecidiva
Caso clinico 1<br />
• M, 32 aa, dolore ipocondrio dx e<br />
mesogastrio, febbre, diarrea moderata (2°<br />
episodio)<br />
• Anamnesi: nulla di significativo<br />
• E.O.: tumefazione palpabile in ipocondrio<br />
<strong>destro</strong><br />
• G.B.: 14000; PCR: 260<br />
• Eco. addome: tum. solida di pertinenza<br />
intestinale in ipocondrio dx<br />
• TC: reperto compatibile con lesione solida<br />
produttiva <strong>del</strong>la flessura epatica
TC addome
Pan<strong>colon</strong>scopia<br />
• Substenosi a manicotto di 2 cm <strong>del</strong> trasverso<br />
prossimale, mucosa iperemica ed irregolare<br />
• Alla biopsia fuoriuscita di materiale purulento<br />
• Istologia: infiltrato linfoplasmacellulare ed<br />
erosione <strong>del</strong>la mucosa
Trattamento<br />
Emicolectomia destra
Caso clinico 2<br />
• M, 41 aa, dolore ai quadranti di destra,<br />
febbre<br />
• Anamnesi: pregressa appendicectomia<br />
• E.O.: dolore in ipocondrio-fianco destri<br />
• G.B.: 16000; PCR: 209<br />
• Rx diretta ed eco. addome: negative<br />
• TC: sospetto di perforazione coperta <strong>del</strong><br />
<strong>colon</strong> ascendente (flogosi neoplasia)
TC addome
Trattamento<br />
Emicolectomia destra<br />
Massa infiammatoria <strong>del</strong>l’angolo colico<br />
<strong>destro</strong> adesa al peritoneo parietale con<br />
diverticolo perforato a livello <strong>del</strong>la<br />
flessura epatica
Conclusioni<br />
• Patologia rara<br />
• Difficile diagnosi differenziale<br />
• Decorso tendenzialmente benigno per<br />
le forme non complicate<br />
• Chirurgia<br />
◦ Elezione: casi selezionati<br />
◦ Urgenza: diverticolite acuta <strong>complicata</strong> o<br />
sospetto di neoplasia
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