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NON SOLO ASSISTENZA OSPEDALIERA
SIMPOSIO: ruoli a confronto
Ruolo dell’ambulatorio infermieristico
nella prevenzione delle recidive
Lo scompenso cardiaco acuto e riacutizzato oggi
Verona, sabato 21 aprile 2007
relatrice: Laura Plebani

ambulatori infermieristici dedicati ai pazienti con scompenso
• In linea con la complessità dei nuovi profili degli infermieri, l’istituzione di
“ambulatori infermieristici dedicati ai pazienti con scompenso”
rappresentano un salto di qualità nella cura di questa patologia e nella
clinica infermieristica.
• Solo attraverso ad un’assistenza (clinica) infermieristica specialistica, ad
elevata complessità e continua nel decorso della malattia è possibile far
raggiungere ai pazienti scompensati, dopo la dimissione ospedaliera, un
maggior controllo della propria malattia e prevenire le riacutizzazioni.

ambulatori infermieristici dedicati ai pazienti con scompenso:
• consentono di colmare quel GAP assistenziale che esiste tra
ospedale e territorio dal momento cioè che il paziente viene
dimesso a quando torna a casa propria.
• mediante piani assistenziali personalizzati al paziente preso in
carico e integrati dalle competenze di tutti i professionisti coinvolti
(cardiologi, internisti, ecc) e anche dal supporto degli altri attori
coinvilti (es. famigliari) nella malattia.
• gli infermieri controllano autonomamente la compliance alla terapia
farmacologica e un articolato programma educazionale che porta il
malato all’autogestione.

ambulatori infermieristici dedicati ai pazienti con scompenso:
• I benefici
clinici poiché si cerca di ottenere le migliori condizioni
possibili sul piano fisico, psichico e sociale in pazienti che
abbiano già definito un inquadramento diagnostico con un
programma terapeutico avviato e/o un trattamento chirurgico
( impianti device biventricolari) eseguito.
• economici nella prevenzione di recidive di ricoveri
ospedalieri (riduzione del 30%)

Scopi del percorso clinico
Migliorare la cura del paziente
Incrementare l’uso di terapie
mediche raccomandate dalle
linee guida
Ridurre il numero di esami
non necessari
Diminuire la durata del
ricovero
Ridurre i costi
Accrescere la partecipazione
a protocolli di ricerca

Istituzione ambulatorio infermieristico dedicato
dopo la dimissione…..
periodici controlli funzionali
Day Hospital, ambulatorio
telefonate settimanali
a domicilio
si basa sulla relazione interpersonale infermiere-paziente
consente di estendere l’assistenza a domicilio
previene le fasi di instabilizzazione della malattia

Istituzione ambulatorio infermieristico dedicato
periodici controlli funzionali
telefonate settimanali
Informazione-educazione
Monitorizzazione dei parametri vitali
Compliance farmacologica
Controllo segni e sintomi

Organizzazione di un follow-up telefonico
favorisce:
•La permanenza dell’assistito nell’ambito del proprio
contesto sociale
•il coinvolgimento attivo del paziente e dei suoi famigliari
nella gestione della malattia

day hospital-ambulatorio infermieristico
counseling telefonico
Unico team
Continuità
assistenziale
periodiche
valutazioni
clinico-assistenziali
Informazione
educazione
Valutazione:
qualità di
vita

Esempi di follow-up telefonico di due pazienti per tre mesi
Sig. M.A. data entrata data dimissione reparto modalità
ricovero
NYHA III
anni 59
25.06.02 03.07.02 Utic/cardiol. urgente
Commento: il paziente dopo un primo ricovero d’urgenza (dovuto a un problema di
programmazione dell’ICD) non ha più avuto riospedalizzazioni. Senza il follow-up
telefonico avrebbe dovuto eseguire ricoveri mensili programmati per il controllo
clinico
Sig. V.G. data entrata data dimissione reparto modalità
ricovero
NYHA IV
22.07.02
01.08.02
C.ria/cardiol.
Urgente
anni 72
13.08.02
15.08.02
cardiologia
ordinario
Commento: il paziente era in una fase instabile della malattia; ha avuto un ricovero
d’urgenza e uno da noi consigliato. Quest’ultimo, senza il follow-up telefonico,
sarebbe avvenuto quasi sicuramente in regime d’urgenza in una terapia intensiva

il caso della signora Lucia…
…da insegnante di educazione fisica a persona non autosufficiente
-
-1997 valvulopatia; intervento CCH. sost. Val.
-1998 reintervento CCH sost. Valvolare per
endocardite batterica + impianto PM VDD
-2004 ripetuti ricoveri per recidive SCC
-2005 dopo ricovero per EPA e shock
cardiogeno (FE18%) presa in carico dal
Day Hospital e dall’’ambulatorio
infermierisitco
-2006 upgrading da PM VDD a ICD biv.
(dopo 1 mese FE da 17% a 25%).

dimensioni assistenziali riscontrate nel 2005
durante il ricovero della sig. Lucia …
Infermiere/paziente:
personale, continua,
di qualità
Consapevolezza della morte:
esplicita ed implicita
La qualità di vita:
percezione soggettiva correlata
alla clinica e assistenza
D.I. INTOLLERANZA ALL’ATTIVITA’; AFFATICAMENTO; NON
COMPLIANCE ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA; ECCESSO
DI VOLUME DEI LIQUIDI; COPING INEFFICACE COL MARITO;
DEPRESSIONE.
P.C. EDEMA POLMONARE; SHOCK CARDIOGENO; IPOSSIA
GRAVE; INSUFFICIENZA RENALE ACUTA.

per assistere la signora Lucia dopo la dimissione..
Attivati:
day hospital
ambulatorio infermieristico
follow-up telefonico
informazione alla paziente e
ai famigliari.
educazione all’autogestione.
monitorizzazione, su appositi
report , di parametri vitali –
sintomi – compliance terapeutica
risoluzione eventi minori

5
4
3
2
1
0
recidive di scompenso (blu-rosso)
Recidive di scompenso di Lucia
gen-feb-05
marz-apr-05
ma-giu-05
lu-ago-05
set-ott-05
nov-dic05
gen-feb06
mar-apr-06
ma-giu-06
lu-ago-06
nov-dic-04
set-ott-04
5
4
3
2
1
0
causeling
D.H.
D.O.
T.I.
telefonico
7% 5%
88%
Senza
causeling
telefonico
Recidive di scompenso caso 2
D.H.
D.O.
T.I.
6%
20
%
75%
gen-feb-05
marz-apr-05
ma-giu-05
lu-ago-05
set-ott-05
nov-dic05
gen-feb06
mar-apr-06
ma-giu-06
lu-ago-06
nov-dic-04
set-ott-04
N°ACCESSI
N°ACCESS

qualità di vita percepita da Lucia all’arruolamento
nell’ambulatorio e dopo impianto ICD biventricolare
KANSAS CITY CARDIOMYOPHATY QUESTIONNAIRE
di Lucia
5
4
3
2
1
0
vestirsi
svago
camminare
intimità
lavori domestici
lavarsi
amicizie
salire le scale
kansas1
kansas2
correre
Valutazione dispnea e stanchezza in
relazione alla capacità di svolgere le
attività descritte

qualità di vita percepita da Lucia all’arruolamento nell’ambulatorio
infermieristico e dopo impianto ICD biventricolare
Sintomi dello scc percepiti
nelle 2 settimane antecedenti al test
5
4
3
2
1
0
kansas 1 kansas 2
sintomi
0 = assenza miglioramenti
1= molto migliorati
2= un po’ migliorati
3= nessun miglioramento
4= un po’ peggiorati

Risultati assistenziali ottenuti con la presa
in carico di Lucia …
continua intereazione infermiera/paziente per un’assistenza personalizzata.
maggiore stabilità della clinica.
lieve miglioramento dei sintomi.
una sensibile riduzione delle ospedalizzazioni.

ma …
… a fronte di questi risultati incoraggianti il
progredire nella realizzazione di un ambulatario
infermieristico dedicato è lento e difficoltoso.
Solo dall’inizio del 2006 si è riusciti ad identificare
un’unità infermieristica dedicata che continua
questo lavoro…
Attualmente sono in follow-up:
- In ambulatorio infermieristico per i periodici controlli funzionali circa 50
pazienti a cui è stato impiantato un ICD biventricolare
- In follow-up telefonico 6 pazienti

Responsabilità non attribuibili solo alla singola unità operativa o
struttura sanitaria
Necessità di una politica sanitaria che sappia impremere
un’accelerazione alla prevenzione delle ospedalizzazioni
Investendo su questa priorità, dedicando risorse al pari di quelle
dell’assistenza diretta.
Difficoltà ad incrementare le risorse perchè:
-endpoint non è la mortalità ma il miglioramento
della qualità di vita
-Il beneficio dell’investimento non è aprezzabile
nell’immediato e non ricade su chi ha investito

conclusioni
“E’ assolutamente esatto e confermato da tutta
l’esperienza
storica che il possibile non verrebbe
raggiunto se nel mondo non si ritentasse sempre
l’impossibile”
Max Weber