Apprendimento motorio, in relazione ai concetti di neurofisiologia ...

" Metodologia di trattamento in Fisioterapia ”
Corso per docenti fisioterapisti del CdL in FT
Apprendimento motorio, in relazione
ai concetti di neurofisiologia, con
l’Esercizio Terapeutico Conoscitivo
Dott.ssa in Ft. Federica Mosetti

L‘agire riabilitativo dovrebbe sempre fondarsi sul preciso
riferimento ad una teoria della riabilitazione in grado di definire gli
strumenti attraverso i quali intervenire ed una propria
interpretazione della patologia.
In altri termini, strumenti ed interpretazione della patologia
dovrebbero essere coerenti con la teoria.
Al centro dell’interesse deve essere posto l’esercizio, inteso
come interazione pedagogica con il malato e come strumento di
verifica del sapere riabilitativo.

Si definisce teoria della riabilitazione un insieme strutturato
di conoscenze relative ai processi di recupero che
permetta di costruire un modello ragionevole dell’oggetto
di studio, tale da potere essere messo alla prova
attraverso una serie di esercizi.
Ogni teoria per poter permettere l’elaborazione di esercizi
adeguati al modello proposto deve consentire anche una
coerente interpretazione della patologia ed una
altrettanto coerente definizione degli strumenti
dell’esercizio, cioè delle strategie che il riabilitatore può
mettere in atto.

Solo la possibilità di fare riferimento ad una teoria permette
dl elaborare visioni coerenti relativamente all’intero
lavoro riabilitativo, consentendo di rispondere a
domande relative:
• al movimento,
• alle alterazioni indotte dalla patologia,
• al recupero,
• all’esercizio.

La Teoria
La teoria della riabilitazione definita come
cognitiva ritiene che l’entità e il livello
qualitativo del recupero, sia spontaneo
che guidato dall’intervento riabilitativo,
vengano determinati dal tipo di processi
cognitivi attivati e dalla modalità della loro
attivazione.

La Teoria
L’ipotesi che sta alla base della teoria cognitiva è che
attraverso l’attivazione dei processi cognitivi, che sono
fondamentali per permettere all’uomo di entrare in
rapporto con il mondo per conoscerlo, il sistema nervoso
centrale possa giungere ad un perfezionamento di
questa capacità di interagire, sia in condizioni di
normalità (apprendimento) sia in condizioni di patologia
(recupero).
All’interno di questo modo di vedere, il recupero non è altro
che una modalità di apprendimento, che si svolge in
situazione di patologia.

La Teoria
“Ha come oggetto lo studio dell’influenza sul recupero dei
processi che permettono la conoscenza.”
Quindi al centro dell’interesse del riabilitatore è posto un
approfondimento del modo in cui i processi conoscitivi
agiscono nel produrre modificazioni relative alle abilità
percettivo-motorie del malato, ovvero il loro ruolo nel
processo che deve condurre a nuove e più evolute forme
di organizzazione a carico del sistema nervoso centrale.
I processi che permettono la conoscenza, come
l’attenzione e la memoria, determinano la qualità del
recupero.

La Teoria
“Questi processi, definiti cognitivi, concedono all’uomo la
capacità di interagire con il mondo per assegnargli
senso.”
L’Uomo apparterrebbe a quei sistemi complessi che
definiscono l’evoluzione della loro organizzazione
interna in funzione del rapporto col mondo esterno
(Maturana e Varela, 1995).
Il movimento è interpretato come strumento di conoscenza
del mondo; per poter essere utilizzato efficacemente,
esso richiede la capacità di modificare le relazioni che
intercorrono tra le diverse parti del corpo al fine di
disporlo nel migliore dei modi alla funzione di prendere
le informazioni necessarie.

La Teoria
Il corpo rappresenta quindi una superficie recettoriale che,
attraverso la propria modificazione, riesce a costruire
relazioni con l’ambiente esterno.
La capacità di utilizzare il corpo come superficie
recettoriale viene concepita come scopo dell’attività
motoria dell’essere umano e quindi come finalità del
trattamento riabilitativo e contemporaneamente viene
assunta come strumento della condotta terapeutica
stessa.

La Teoria
L’esercizio terapeutico deve rispettare e saper sfruttare il
significato che il movimento assume per il sistema
nervoso centrale che lo programma.
Esiste una rapporto di circolarità tra movimento e
conoscenza: se è vero che il movimento serve per
conoscere, è altrettanto vero che i processi che
governano la conoscenza servono a modificare il
movimento.

La Teoria
“La Teoria Cognitiva non è astratta. La conoscenza è un
fenomeno biologico e come tale deve essere studiato.”
In realtà l’apprendimento è un fenomeno biologico in grado
di modificare ed arricchire le strutture neuronali che
sottendono qualsiasi abilità dei sistemi viventi.

DALLA TEORIA
ALL’INTERPRETAZIONE
DELLA PATOLOGIA

L’interpretazione della patologia
In questa ottica il movimento viene visto come un mezzo
per conoscere/interagire con il mondo per dargli un
senso e quindi non è separabile dal contesto percettivo.
Tale mezzo può essere più o meno raffinato in rapporto
alla qualità delle capacità organizzative del sistema
nervoso del soggetto in esame.
Il paziente con lesione “motoria” può venire così
interpretato come un “sistema” che, in seguito alla
lesione, ha visto ridotte in diversa misura le sue
possibilità di organizzarsi in funzione delle varie modalità
di interazione con il mondo circostante.

L’interpretazione della patologia
Fin dall’instaurarsi del deficit motorio occorre infatti tener
presente le possibili conseguenze determinate dalla
mancanza o dalla estrema riduzione di certe
afferentazioni a cui il soggetto è sottoposto abitualmente
in seguito alla comparsa di movimenti alterati.
L’alterazione delle prese di informazione circa il
movimento e il mondo esterno interviene a modificare
quello che può essere definito spazio motorio, che
corrisponde all’immagine che ciascuno ha del proprio
corpo inteso come volume dinamicamente organizzabile
del movimento, e come “spazio proprio che ha una
forma e un movimento orientato ad un fine”.

L’interpretazione della patologia
Questa componente di rimaneggiamento dello spazio
motorio si riscontra in tute quelle affezioni a carico
dell’apparato motorio che impongono, per un lungo
periodo di tempo, un rapporto con l’ambiente modificato
rispetto alle precedenti abitudini motorie del soggetto.
… e non soltanto in patologie “neurologiche” …

L’interpretazione della patologia
Per ogni tipo di patologia motoria è necessario individuare
l’insieme di elementi che incidono maggiormente nel
produrre l’inabilità.
Occorre cioè saper individuare uno specifico patologico e il
modo nel quale esso coinvolge l’intero sistema.
Occorre poi capire come il malato usa i processi cognitivi
quali l’attenzione, la memoria, il linguaggio, il
riconoscimento, la capacità di usare l’immagine motoria.

L’interpretazione della patologia
Quindi l’interpretazione della patologia è rivolta alla
comprensione:
delle alterazioni che l’organizzazione del sistema ha
subito in seguito all’evento lesivo e
del modo in cui tali alterazioni hanno modificato la
capacità del malato di elaborare sequenze significative
per costruire informazioni che diano senso al mondo
(ovvero il suo comportamento).

DALLA TEORIA AGLI
STRUMENTI

Gli strumenti
“La Teoria Cognitiva presenta propri strumenti di intervento
terapeutico.”
Gli “strumenti”, che costituiscono le componenti elementari
dell’esercizio, rappresentano i mezzi che il riabilitatore
ha a disposizione per l’evocazione adeguata dei
processi e delle strategie che conducono alla
conoscenza in maniera programmata in funzione del
recupero.

Gli strumenti
Alla base della condotta terapeutica vi è la scelta di
sottoporre il malato ad un problema di tipo percettivo,
per risolvere il quale egli dovrà produrre adattamenti
tonici o frazionamenti-spostamenti di parti del corpo che
gli consentiranno di sviluppare l’attività conoscitiva
attivando una serie processi cognitivi che lo condurranno
a formulare delle Ipotesi Percettive (Lurija 1979) le quali
dovranno poi essere verificate.

Gli strumenti
Ogni sequenza comportamentale è determinata dalla
verifica di una ipotesi percettiva che determina il progetto
motorio.
Questo principio fa riferimento ai concetti di sintesi
afferente e di presa di decisione che inquadrano il
sistema complesso dell’atto comportamentale.

A
T
T
O
C
O
M
P
O
R
T
A
M
E
N
T
A
L
E

Gli strumenti
Secondo la concezione di Anokhin l’architettura dell’atto
comportamentale prevede una sintesi afferente di tutti gli
stimoli provenienti dall’ambiente circostante, a
conclusione della quale ha luogo la presa di decisione,
cioè l’elaborazione di un programma efferente e di un
apparato di previsione che dovrà confrontarsi con i
risultati del movimento (afferentazione di ritorno); il
confronto, a seconda del risultato, darà luogo o meno al
riflesso di orientamento.

Gli strumenti
In linea con lo schema di Anokhin di programmazione del
movimento, il fisioterapista propone al paziente un’ipotesi
percettiva e gli fornisce una serie di afferenze accuratamente
selezionate per ottenere la formulazione di una fisiologica
sintesi afferenziale, cui consegue un corretto apparato di
previsione ed un corretto programma di movimento; se il
confronto risulta scorretto, il paziente, sulla base del feedback
afferenziale, deve correggere l’apparato di previsione
originario svolgendo una nuova sintesi afferenziale e
formulando un nuovo programma d’azione che si adatti alla
nuova condizione ambientale.

Gli strumenti
Il trattamento deve cominciare con un lavoro sulla
sensibilità fornendo afferenze tattili e cinestesiche da
verificare mediante un’ipotesi percettiva; questo è
importante perché la sensibilità e la motricità sono
strettamente interconnesse, anzi, la percezione è già
intrinsecamente un azione (Neisser).

Gli strumenti
Al fine di ottenere un recupero di un atto comportamentale
“evoluto” sotto il profilo sistemico, si propongono al
paziente una serie di esperienze specificamente
programmate.

… E ALL’ESERCIZIO

Il compito motorio complesso viene scomposto nelle varie
fasi necessarie a realizzarlo.
Ogni sequenza viene ripetuta sotto forma di esercizi,
successivamente le varie fasi del movimento vengono
poste in sequenza, per favorire il paziente a compiere la
manovra complessiva.
Lo scopo degli esercizi è rappresentato dalla
modificazione, osservabile e misurabile,
dell’organizzazione motoria.

L’esercizio Terapeutico Conoscitivo pone come problema
l’assegnazione di senso al mondo ed ai suoi oggetti, che
può essere correttamente assegnato solo attraverso la
individuazione di relazioni di diverso tipo, di solito
spaziali o di contatto, tra piani diversi del mondo stesso
o tra queste e parti del corpo del soggetto.
Individuare un esercizio significa pertanto scegliere un
problema conoscitivo che conduca alla elaborazione di
una adeguata e coerente ipotesi percettiva.
La significatività di questa scelta, ai fini del recupero, deriva
direttamente dai processi cognitivi che vengono posti in
atto dal paziente allo scopo di riuscire a percepire gli
elementi indispensabili per rispondere alla domanda
posta dal problema stesso.

L’esercizio
Poiché la conoscenza e l’interazione che la permette sono
compito dell’intero sistema e non solo del segmento
oggetto ultimo dell’esercizio, nella scelta del problema e
nella previsione del risultato il terapista deve sempre
domandarsi quale è il comportamento dell’intero sistema
allorché un determinato segmento venga coinvolto in un
esercizio, non solo da un punto di vista biomeccanico,
ma anche da un punto di vista informativo e conoscitivo
in genere.

L’esercizio
Le richieste contenute nell’esercizio-problema devono essere tali
da indurre nel sistema nervoso centrale del malato modalità
organizzative assenti allo stato attuale, ma compatibili con le
capacità del malato di superare gli elementi patologici che
caratterizzano la sua motricità; il compito cioè non deve
essere troppo facile perché ciò non produrrebbe necessità
organizzative superiori alle attuali, ma neppure troppo
difficoltoso rispetto allo specifico patologico, altrimenti ciò
condurrebbe a produrre risposte tramite strategie scorrette di
compenso.

L’esercizio
Si può generalmente affermare che il sistema nervoso
centrale posto di fronte ad un problema conoscitivo,
agisce formulando delle ipotesi di interpretazione e
soluzione che rappresentano una simulazione di
significati attraverso i quali interpretare il compito e la
soluzione del compito stesso.

L’esercizio
Ci si avvale di alcuni sussidi elaborati in modo da fornire
corrette ipotesi percettive.
Gli esercizi vengono praticati in senso disto-prossimale agli
arti e sono divisi in tre gradi, con la finalità di controllare
progressivamente prima la Reazione Abnorme allo
Stiramento, poi l’irradiazione abnorme, quindi gli schemi
elementari, agendo contemporaneamente sui deficit di
reclutamento.

ESERCIZI DI I°
Esercizi di primo grado, sono eseguiti in maniera passiva a
velocità costante, non è richiesta al paziente alcuna
attività fisica, se non quella di imparare a rilasciare i
propri muscoli in maniera selettiva e riconoscere ad
occhi chiusi gli elementi sui cui viene spostata dal
terapista l’estremità di un arto.
Volti al contrasto delle disfunzioni legate all’ipertono, come
la reazione abnorme allo stiramento, questi esercizi
sono indicati per il recupero di una corretta modalità di
incameramento delle afferenze cinestesiche ed
esterocettive.

ESERCIZI DI II°
Esercizi di secondo grado perseguono, mediante un
contributo motorio elementare del paziente, il controllo
della comparsa di fenomeni di irradiazione.
Ha inizio il lavoro terapeutico anche nei confronti del
movimento volontario, dato che il controllo
dell’irradiazione richiede l’esecuzione di contrazioni
attive.

ESERCIZI DI III°
Esercizi di terzo grado nei quali la cooperazione motoria è
più ampia, in quanto la catena cinetica è estesa a
comprendere gran parte del sistema fino
all’elaborazione di strategie integrate.
Contrastano gli schemi elementari mediante il recupero di
varie unità significative della sequenza
comportamentale.

L’esercizio
La contrazione muscolare non viene mai richiesta come
unico elemento o come elemento a sé stante, né in via
volontaria attraverso esplicite richieste verbali, né in via
riflessa attraverso la stimolazione di comportamenti
stimolo-risposta.
E’ l’ipotesi percettiva, fornita dal fisioterapista con mezzi
linguistici ed extralinguistici, a dirigere l’apprendimento di
una corretta programmazione del movimento.

L’esercizio
Il soggetto deve valutare la “situazione ambientale” in cui si
trova, e coordinare e regolare il proprio comportamento
al fine di migliorare l'adattamento.
Poiché la situazione ambièntale varia continuamente,
l'attività comportamentale non può essere
predeterminata rigidamente, ma deve essere plastica,
soggetta a modifiche e riaggiustamenti.

QUESTIONI IRRISOLTE

QUESTIONI IRRISOLTE
Oltrepassando i meccanismi lesionali puramente
fisiopatologici, i riabilitatori non dovrebbero mai
dimenticare che il funzionamento cognitivo é influenzato
anche da fattori interpersonali; gli interventi riabilitativi
dovrebbero cercare di ottimizzare i potenziali benefici
dell’interazione: paziente e riabilitatore dovrebbero
essere uniti da obbiettivi riabilitativi comuni.
• importanza degli elementi unici e personali di ogni quadro clinico
• non si può prescindere dallo studio della personalità e delle vicissitudini, della
interazione tra personalità e disturbo
• modalità personale di confronto con il disturbo

QUESTIONI IRRISOLTE
E’ indispensabile tenere in considerazione le differenze
individuali.
Nella pratica clinica, lo studio delle differenze individuali
spesso contraddice le previsioni formulate per mezzo di
gruppi di studio e di analisi statistiche.
Le differenze individuali nell’uso di strategie e nella risposta
emotiva, nell’organizzazione e nella localizzazione delle
funzioni, nelle risorse biologiche e psicologiche
premorbose, nella reattività fisiologica o ancora nel
supporto familiare, per citare alcuni fattori, possono
influenzare in modo significativo il recupero.

QUESTIONI IRRISOLTE
Le differenze individuali si manifestano
anche nel recupero di un significato e di
un senso del sé che avviene attraverso lo
sviluppo di un’identità che spesso é,
perlomeno temporaneamente,
frammentata dalla lesione cerebrale.

Grazie per l’attenzione