JAC – JRC Mountain Club - Joint Research Centre

J.A.C. -JRC ALPINISMO CLUB
T.P. 510 - Joint Research Centre
21020 Ispra (VA) ITALY - http://jac.jrc.it
Francesco D’Alberti (5657) – President / Frédéric Achard - Vice-President (5545)
Desiree Johansson (6949 / 5982) Secretariat
Annette Borowiak (9956) -Treasurer
Jan Kucera (9506) - Climbing and Equipment Coordinator
Eric Lazarus (5346) – Caving Coordinator
Jean-Michel Terres (5254) - Ski Mountaineering Coordinator
Stefan Scheer (5683) Walking Coordinator
Julian Wilson (5204) - Gymnastic Coordinator and webmaster
Daniel Tirelli (5093/5712) - Library
DICHIARAZIONE PER MEMBRI MINORENNI DEL J.A.C.
DECLARATION FOR MINORS J.A.C. MEMBERS
I sottoscritti/The undersigned
padre/father
Cognome/Surname______________________Nome/First name____________________________
Nato a/ Born in______________________________________il/on__________________________
Residente a/Living in______________________________CAP/ZIP CODE___________________
Indirizzo/Address__________________________________________________________________
Telefono/Telephone______________________________e-mail_____________________________
madre/mother
Cognome/Surname_________________________Nome/First name_________________________
Nato a/ Born in______________________________________il/on__________________________
Residente a/Living in (*)______________________________CAP/ZIP CODE (*)______________
Indirizzo/Address (*)_______________________________________________________________
Telefono/Telephone (*)____________________________e-mail (*)_________________________
in qualità di genitori esercenti la potestà parentale sul minore:
in their capacity as parents and exercising their parental authority over the minor:
Cognome/Surname_____________________Nome/First name_____________________________
(*) Non compilare in caso di medesimi dati del padre / Do not fill in if data are the same as the father’s.
JAC doc. Jan 2006

J.A.C. -JRC ALPINISMO CLUB
T.P. 510 - Joint Research Centre
21020 Ispra (VA) ITALY - http://jac.jrc.it
Francesco D’Alberti (5657) – President / Frédéric Achard - Vice-President (5545)
Desiree Johansson (6949 / 5982) Secretariat
Annette Borowiak (9956) -Treasurer
Jan Kucera (9506) - Climbing and Equipment Coordinator
Jean-Michel Terres (5254) - Ski Mountaineering Coordinator
Stefan Scheer (5683) Walking Coordinator
Julian Wilson (5204) - Gymnastic Coordinator
Daniel Tirelli (5093/5712) - Library
dichiarano sotto la loro propria responsabilità:
• che tutte le informazioni ed i dati forniti sono veritieri,
• che il minore gode di buona salute ed è comunque idoneo a partecipare alle attività suggerita dal JRC
Alpinismo Club, che vengono quindi svolte sotto la loro propria esclusiva responsabilità,
• di conoscere e accettare lo Statuto ed il Regolamento Organico del JRC Alpinismo Club,
• di sapere che le attività suggerita sono potenzialmente pericolose,
• che il minore è dotato di copertura assicurativa idonea e valida per le attività suggerite,
• di assumersi, insieme al minore, tutti i rischi derivanti dalle attività suggerite dal JRC Alpinismo Club a
cui partecipa il minore,
• di sollevare, insieme al minore, da ogni responsabilità civile e penale il JRC Alpinismo Club, coloro che
suggeriscono l’attività e gli altri partecipanti per qualsiasi danno materiale, fisico, morale, diretto o
indiretto che possa derivare al minore da eventuali incidenti prima, durante e dopo le attività, che non
sia causato da evidente negligenza,
• di assumersi, insieme al minore, la totale responsabilità per la scelta e l’uso del tipo di materiale e del
tipo di attrezzatura messo a disposizione dal JRC Alpinismo Club, curandone l’uso e impegnandosi a
comunicare tempestivamente al JRC Alpinismo Club eventuali anomalie riscontrate a seguito dell’uso.
declares on their own responsibility:
• that all the data and information given are true,
• that the minor is in good health and fit to participate in the activity suggested by the JRC Alpinismo Club
and indicated above, such participation is therefore carried out on their own exclusive responsibility,
• to know and accept the Statute and the Internal rules of the JRC Alpinismo Club,
• to know that the suggested activity is potentially dangerous,
• that the minor holds a suitable and valid insurance for the suggested activity,
• to accept, together with the minor, responsibility for any risk arising from the activity suggested by the
JRC Alpinismo Club to which the minor participates,
• to release, together with the minor, from any civil or penal liability the JRC Alpinismo Club, those who
suggest the activity and the other participants for any material, physical, moral, direct or indirect
damage which may occur to him/her from any possible accident before, during or after the activity,
unless caused by gross negligence,
• to accept, with the minor, responsibility for the choice and use of any or gear placed at disposal of the
minor by the JRC Alpinismo Club, taking care of its use and undertaking to communicate promptly to the
JRC Alpinismo Club any faults after its use.
Questa dichiarazione è necessaria per l’iscrizione al JAC e va compilata ad ogni rinnovo
This declaration is necessary for the enrolment to the JAC and it has to be filled in for each renewal
Data/Date
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Firma/Signature
_______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Per favore inviate la presente dichiarazione, datata e firmata, a Desiree Johansson T.P. 440
Please send this declaration, dated and signed, to Desiree Johansson T.P. 440