1 Abstract La prima parte dell'articolo discute criticamente il concetto ...

Abstract
La prima parte dell’articolo discute criticamente il concetto di funzione intellettiva
unitaria che sottende la misurazione psicometrica del QI. Considerando evidenze che
provengono da studi di psicologia cognitiva, neuropsicologia e biologia si argomenta
che una generalizzata compromissione dell’apprendimento è alla base di un deficitario
QI. Questa compromissione può essere generata da: i) deficit dell’attenzione, delle
funzioni esecutive e della memoria di lavoro; ii) atipico sviluppo di alcune strutture
neurobiologiche (in particolare, i dendriti) implicate nell’apprendimento.
Funzioni e strutture neurobiologiche centrali per l’apprendimento possono tuttavia
essere modificate, come suggeriscono sia alcuni studi sui trattamenti sia gli effetti
dell’arricchimento ambientale osservati nei modelli animali del ritardo mentale.
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La seconda parte dell’articolo esplora quest’ipotesi riportando gli effetti di un
potenziamento dell’attenzione, delle funzioni esecutive e della memoria di lavoro nel
caso di D., un ragazzo di 14 anni con una diagnosi di disabilità intellettiva lieve.
Introduzione
Propongo in questo studio alcune riflessioni critiche sulle pratiche diagnostiche che
utilizzano il concetto di disabilità intellettiva ispirandosi al DSM; seguirà la descrizione
di una valutazione e di un intervento motivati da queste riflessioni.
Com’è noto, il DSM IV classifica il ritardo mentale nell’Asse II, insieme ai disturbi di
personalità; il DSM V, che sarà pubblicato nel 2013, non utilizza più il termine ritardo
mentale ma usa il sinonimo di disabilità intellettiva includendolo tra i Disturbi
Neuroevolutivi. Nel DSM V la diagnosi di disabilità intellettiva evolutiva
(Intellectual Developmental Disorder) richiede tre condizioni: un deficit intellettivo, un
deficit nel funzionamento adattivo e un inizio del disturbo nel periodo evolutivo. Il
deficit intellettivo è attestato da 2 o più deviazioni standard sotto la media nel QI
(dunque un punteggio di 70 o più basso) ed è valutato in maniera “psicometricamente
affidabile”. Anche il deficit nel funzionamento adattivo deve essere valutato con
strumenti statisticamente affidabili.
Per la disabilità intellettiva evolutiva, così come per altri tipi di disturbi, il DSM
consegna l’affidabilità e intersoggettività delle categorie diagnostiche agli strumenti
psicometrici. Fonda quindi la sua validità scientifica sulla valutazione psicometrica dei
“sintomi” piuttosto che su una teoria neurologica o psicologica. La questione
epistemologica non di poco rilevo è però se gli strumenti psicometrici siano sufficienti
per definire un disturbo una “realtà naturale”, piuttosto che un costrutto derivato da
qualche teoria.
Come affermano Rodrigues e Banzato (2009), sarebbe consolante se a una categoria
diagnostica stabilita sulla base di una descrizione psicometrica dei sintomi
corrispondessero caratteristiche neurobiologiche e prognostiche uniche che
permettono di distinguere un determinato disturbo da altri possibili disturbi. Tuttavia
sappiamo che non è così, molti disturbi psichiatrici sono spesso difficili da distinguere
uno dall’altro e la loro natura è di “gradazione” lungo un continuum, piuttosto che di
discontinuità qualitativa.
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E’ sufficiente valutare il QI per individuare il nucleo essenziale del deficit in un disturbo
neuroevolutivo Esiste un disturbo che possa caratterizzarsi in maniera distintiva
attraverso la congiunzione di due apparentemente semplici condizioni: la valutazione
del QI e quella del deficit nel funzionamento adattivo
Intelligenza e QI
L’idea che il nucleo essenziale di un deficit possa cogliersi attraverso il QI (tanto da
basare su questo indicatore una delle tre condizioni della diagnosi) ha origine dalla
convinzione che il QI possa essere un buon indicatore dell’intelligenza. Questa
convinzione si basa su una tradizione di studi psicometrici che è partita
dall’osservazione statistica di un’alta intercorrelazione tra i punteggi nei diversi
subtest che compongono la valutazione del QI. Nonostante ogni compito di una
batteria che valuta il QI presenti la sua specificità, e dunque sia probabile che un
individuo possa far molto bene in un compito e meno bene in un altro, i compiti che
valutano il QI tendono ad avere prestazioni correlate tra loro. Chi ha una prestazione
più alta della media in un compito, tende ad avere una prestazione di livello simile in
altri compiti che concorrono alla valutazione del QI. Applicando l’analisi fattoriale a
questi patterns di correlazioni si è trovato che c’è una porzione di varianza comune tra
i vari subtest, denominata fattore “g”. Ci sono state molte controversie su che cosa sia
effettivamente il fattore “g” in termini psicologici o neurofisiologici. Tra le ipotesi
formulate in anni passati dobbiamo includere: una sorta di energia mentale
(Spearman, 1927) corrispondente alle capacità attentive, un’abilità di ragionamento
astratto (Gustafsson, 1984); una velocità di processamento neurale (Reed & Jensen,
1992) che influenzerebbe anche semplici compiti di tipo percettivo. Nessuna di
quest’ipotesi è stata confermata (per un’ampia rassegna su questi risultati controversi
si veda Neisser et al., 1996), e in effetti persino l’affermazione che un unico fattore
spieghi in maniera ottimale le intercorrelazioni tra i subtest ha ricevuto critiche. Alcuni
studiosi (Thurstone, 1938) hanno infatti individuato gruppi di fattori che spiegano le
intercorrelazioni tra gruppi di test meglio di un fattore unico. Carroll (1993) ha
elaborato un modello psicometrico che prevede 70 diverse specifiche abilità alla base
dei subtest che valutano il QI. Riguardo alle basi psicometriche della fattorialità
sottostante al QI possiamo concludere che non esistono evidenze univoche a conferma
dell’affermazione che il QI sia un indicatore della capacità intellettiva. In altre parole,
non può essere scartata l’ipotesi che un QI deficitario sia il risultato di deficit in un
vasto insieme di abilità specifiche piuttosto che l’espressione di un deficitario sviluppo
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di un unico fattore, quello (qualsiasi esso sia) che coincide con la capacità intellettiva
di un individuo. Se esista un’unitaria capacità intellettiva (per un’aggiornata teoria che
sostiene questo, vedere Cornoldi, 2007; 2011), se il funzionamento umano e
l’adattamento degli individui all’ambiente possa essere meglio concettualizzato
dall’idea di differenti tipi di “intelligenze” sono anch’esse questioni tutt’altro che risolte
nella ricerca psicologica (Gardner, 1983; Sternberg, 1985).
Cervello, Intelligenza e QI
Alcuni recenti studi di neuroscienze sembrano aver fornito evidenze all’ipotesi che a
variazioni nel QI corrispondano variazioni dell’intelligenza a cui a loro volta
corrispondono variazioni di tipo neurobiologico. Jung e Haier (2007) hanno preso in
rassegna circa 37 studi che utilizzano la risonanza magnetica e una morfometria
basata sui voxel per misurare il volume della materia grigia e della materia bianca in
specifiche aree della corteccia. Sulla base delle correlazioni tra QI e volume di
specifiche aree corticali, i due studiosi propongono un modello di integrazione “frontoparietale”
caratterizzato dall’interazione tra aree che elaborano l’input sensoriale
visivo e uditivo (aree di Brodman 18, 19, 21, 37), alcune aree della corteccia parietale
(aree di Brodman 7, 39, 40), alcune aree frontali (aree di Brodman 6, 9, 10, 45–47)
e il cingolato anteriore. Il volume della materia bianca nella comunicazione tra queste
aree è un altro elemento del circuito “fronto-parietale” che correla con il QI.
Apparentemente la correlazione tra QI e volume delle aree di una rete fronto-parietale
sembra confermare l’idea che l’intelligenza sia proprio il fattore valutato attraverso il
QI, un fattore a cui corrispondono precise condizioni neurobiologiche. Tuttavia anche
il modello fronto-parietale non è esente da difficoltà di interpretazione teorica. Quali
processi cognitivi sono supportati dalla rete “fronto-parietale” Sono tutti processi che
hanno a che fare con il pensiero astratto, il ragionamento, la metacognizione, dunque
con l’essenza di ciò che si può definire “intelligenza” Naghavi e Nyberg (2007)
sottolineano la difficoltà di stabilire un rapporto di corrispondenza biunivoca tra area
corticale e funzione cognitiva. Le aree corticali coinvolte nella rete “fronto-parietale”
partecipano in realtà a diverse funzioni cognitive; ad esempio, la corteccia parietale è
coinvolta sia in funzioni esecutive sia in una vasta gamma di processi senso-motori
(Collette & Van der Linden 2002; Culham & Kanwisher 2001); il cingolato anteriore
contribuisce alla regolazione emotiva e al consolidamento a lungo termine delle
memorie. L’interazione tra aree frontali, parietali, e di processing visivo e acustico
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potrebbe indicare quanto sia cruciale per un ottimale sviluppo cognitivo che
comportamenti intenzionali e finalizzati al raggiungimento di uno scopo (aree frontali)
possano facilmente attingere a informazioni di natura sensoriale e motoria per
realizzare una convergenza tra rappresentazioni di tipo multimodale (aree della
corteccia associativa visiva e uditiva e della corteccia parietale ), per selezionare o
inibire specifiche rappresentazioni in funzione degli obiettivi (cingolato anteriore), e
avvalersi della memoria di lavoro (aree frontali) per mantenere disponibili le
informazioni rilevanti ed elaborarle secondo le necessità del momento. Insomma, più
che del ragionamento e del pensiero astratto, una rete “fronto-parietale” è il supporto
di qualsiasi processo cognitivo complesso, in cui siano integrate intenzioni, obiettivi,
informazioni di natura diversa mentre vengono controllate le elaborazioni e le risposte
che utilizzano queste informazioni. Dunque la correlazione tra QI e rete frontoparietale
non vuol dire che esista una rete corticale che supporta un’unica e unitaria
“funzione intellettiva”. Componenti basilari del sistema cognitivo, inclusi i processi di
natura sensoriale e motoria, sono infatti coinvolte nel funzionamento “frontoparietale”.
Di nuovo, queste considerazioni critiche fanno rimanere aperta la questione
da cui siamo partiti: il QI è l’espressione di un’unitaria capacità intellettiva o
“intelligenza di base”, come la definisce Cornoldi (2011) Oppure il QI è l’espressione
di un complesso e variegato funzionamento a cui partecipano processi cognitivi di
natura diversa Se è espressione di questo, se è il risultato di un insieme di abilità in
parte specifiche, dovremmo aspettarci che a un QI sotto la norma corrispondano
diverse tipologie di deficit (e di abilità preservate) piuttosto che un unico “tipo
naturale” a cui possa applicarsi una e una sola categoria diagnostica.
Apprendimento e QI
Alcuni autori distinguono un’ intelligenza fluida indicata dal fattore gf -un fattore che si
basa sull’intercorrelazione tra test che richiedono un ragionamento astratto e una
risoluzione di problemi- e un’intelligenza cristallizzata indicata da un fattore gc, che
risulta dall’intercorrelazione tra test che valutano l’apprendimento di nozioni e concetti
(Carroll, 1993).
In effetti, se consideriamo lo strumento più frequentemente adottato per avere una
misura del QI (la nota batteria WISC di Wechsler, 1991) possiamo notare che soltanto
due subtest possono misurare una capacità di ragionamento (subtest storie in
sequenza) o di concettualizzazione astratta (subtest somiglianze) mentre molti altri
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subtest richiedono la conoscenza e il recupero di conoscenze sul mondo e di nozioni
scolastiche (subtest informazioni), l’uso di apprendimenti linguistici (subtest
vocabolario), aritmetici (subtest aritmetica), sociali (subtest comprensione) oppure
richiedono abilità visuo-motorie e visuo-spaziali (subtest ricostruzione di oggetti;
disegno con cubi) o rapidità di processamento visuo-motorio (subtest cifrario e ricerca
di simboli). Non sarebbe sorprendente se un alto o basso QI risultasse in gran parte
determinato da una generale facilità ad acquisire-memorizzare conoscenze
linguistiche, concetti sul mondo e su situazioni di vita sociale, procedure visuo-motorie
e visuo-spaziali.
Che il QI sia molto in rapporto con la “facilità ad apprendere” lo rivela uno dei dati più
solidi della ricerca psicometrica: il QI è un buon predittore delle prestazioni
scolastiche, mostra infatti una correlazione di circa .50 con i voti a scuola (Neisser et
al., 1997). Ma la facilità ad apprendere, piuttosto che essere uno dei tanti sinonimi di
“intelligenza” sembra a sua volta dipendere dall’efficienza di alcune specifiche funzioni
cognitive che sostengono l’apprendimento in diversi tipi di “domini”. Dedicare
attenzione consapevole a un compito, controllare informazioni o risposte che possono
essere in conflitto tra loro, alternare l’attenzione tra tipi di informazioni diverse a cui
applicare procedure o regole, mantenere in memoria una serie di informazioni visive o
verbali il tempo necessario che permetta al sistema cognitivo un’elaborazione di
queste stesse informazioni sono esempi di complesse funzioni cognitive a cui la
psicologia e la neuropsicologia danno il nome di controllo esecutivo, inibizione,
switching attentivo, memoria di lavoro. Che queste funzioni siano carenti nelle
persone con QI sotto la norma ce lo indicano molti studi recenti ( Jarrold et al. 2000;
Lanfranchi et al. 2004, 2009; Vicari et al., 2006; Schneider et al., 2009; Schuchardt
et al., 2010). Che queste funzioni siano essenziali per l’apprendimento ce lo mostrano
studi che confrontano bambini con QI nella norma o con QI sotto la norma accomunati
tuttavia da deficit della memoria di lavoro. In questi casi si trova che sono
compromessi la maggior parte degli apprendimenti scolastici (Maheler & Schuchardt,
2009), indipendentemente dal QI. Molti studi (discuto questo punto in Orsolini, 2011)
trovano che deficit nelle funzioni esecutive o nella memoria di lavoro sono spesso alla
base di deficit nell’apprendimento della lettura, scrittura, aritmetica, comprensione del
testo in individui con QI nella norma.
Il fatto che la severità della compromissione della memoria di lavoro, specialmente
nella sua componente di “magazzino fonologico” (Schuchardt, Gebhardt & Maehler,
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2010) sia decisamente maggiore in gruppi con “disabilità intellettiva” lieve (QI tra 50
e 69) rispetto a gruppi con organizzazione cognitiva borderline (QI tra 70 e 84)
suggerisce che un forte deficit di memoria di lavoro può essere una causa importante
del basso QI nelle persone che ricevono la diagnosi di disabilità intellettiva. In un
gruppo di individui con sindrome di Down la memoria a breve termine verbale (lo span
di cifre in avanti) spiega addirittura il 71% della varianza nel QI (Edgin, Pennington
& Mervis, 2010).
La relazione tra QI deficitario e disturbo dell’apprendimento è suggerita infine dalla
ricerca neurobiologica quando mostra che la quantità di arborizzazioni dendritiche è
carente in persone che hanno ricevuto una diagnosi di ritardo mentale (Kaufmann &
Moser, 2000).
Le spine dendritiche, piccole protuberanze lungo i rami dendritici, contengono sinapsi
e sono quindi cruciali per la creazione di quei collegamenti tra un neurone e l’altro che
costituiscono il substrato biologico di un nuovo apprendimento. In diverse sindromi
genetiche in cui le persone hanno un QI sotto la norma sono state osservate anomalie
dendritiche. In persone con sindrome dell’X Fragile le spine dendritiche sono più
lunghe, sottili e abbondanti che in individui con sviluppo tipico (Irwin et al., 2000).
Nella sindrome di Down i dendriti sono invece più corti, le spine dendritiche più lunghe
e meno abbondanti che in individui con sviluppo tipico (Dierssen et al., 2003). In
ambedue questi casi la formazione delle sinapsi lungo i dendriti non avviene in
maniera tipica.
“Disabilità intellettiva” come deficit dei meccanismi cognitivi e neurobiologici che
sostengono l’apprendimento
Ricapitolo i punti della discussione: (1) La questione se l’intelligenza sia una capacità
unitaria o un vasto insieme di abilità specifiche, rimane una questione aperta su cui
non ci sono ancora certezze (o meglio falsificazioni) scientifiche; (2) Non siamo sicuri
che ci sia un parametro neurobiologico o un tipo di rete tra aree corticali che possano
essere messi in relazione con variazioni dell’intelligenza; (3) Molte evidenze
scientifiche recenti mostrano che un QI sotto la norma ha alla base deficit in
meccanismi cognitivi – come le funzioni esecutive e la memoria di lavoro- che
sostengono sia il ragionamento sia l’apprendimento; (4) In diverse sindromi genetiche
associate a un QI sotto la norma è stato osservato un deficit di alcune strutture che
costituiscono il substrato neurobiologico dell’apprendere.
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Queste premesse rendono plausibile l’ipotesi che individui con QI sotto la norma
abbiano storie di sviluppo neurobiologico in cui ci sono stati e continuano ad esserci
importanti ostacoli agli apprendimenti, in maniera variabile da individuo a individuo a
seconda sia della eventuale sindrome genetica sia di fattori ambientali e
temperamentali.
Ma che cosa cambia se ipotizziamo che un basso QI sia espressione di un deficit
intellettivo oppure di un disturbo generalizzato dell’apprendimento
Ipotizzare deficit nell’intelligenza fa ancorare il nostro sguardo verso un’immaginaria
dotazione genetica: nelle sue variazioni da un individuo all’altro, questa base ha il polo
più basso nelle persone che “diventeranno” ritardati mentali o disabili intellettivi.
Ipotizzare invece un deficit nei meccanismi cognitivi (memoria di lavoro e funzioni
esecutive) e nelle condizioni neurobiologiche che sostengono l’apprendimento fa
spostare la nostra attenzione verso altre domande: quali tra le specifiche funzioni
cognitive che sostengono apprendimenti scolastici e apprendimenti dall’esperienza di
vita quotidiana sono particolarmente carenti in un singolo individuo Queste funzioni
possono essere potenziate Insomma, l’ostacolo ad apprendere è stabile e immutabile
oppure può essere modificato
In questa seconda ipotesi non si nega che ci siano fattori neurobiologici (anche di
natura genetica) che hanno determinato condizioni non tipiche di sviluppo del cervello.
La differenza importante tra la seconda e la prima ipotesi è che l’apprendimento può
essere “rimesso in moto”, mentre la dotazione “intellettiva” può essere migliorata nel
suo uso ma non nella sua struttura.
Modificabilità cognitiva e apprendimento
Come si può potenziare l’apprendimento se le strutture neurobiologiche che lo
sostengono sono carenti In effetti proprio le evidenze neurobiologiche suggeriscono
che a partire da una ridotta possibilità di apprendimento e di memoria l’ambiente può
avere un ruolo cruciale nello stimolare uno sviluppo delle formazioni dendritiche e
delle connessioni neuronali.
Gli studi sui modelli animali del ritardo mentale mostrano che in un organismo
animale con alterazioni genetiche corrispondenti alla sindrome di Down o alla
sindrome dell’X fragile, ci sono anomalie a livello delle arborizzazioni e delle spine
dendritiche, così come è stato osservato nel cervello umano con queste sindromi.
Questi studi mostrano anche che se l’animale con ritardo mentale cresce in un
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ambiente arricchito, caratterizzato da socialità, da materiali di gioco e novità, il
cervello sviluppa arborizzazioni dendritiche in un modo che non si osserva quando
l’animale cresce in un ambiento povero di stimoli. L’ambiente arricchito motiva
nell’animale attività ed esercizi che a loro volta modificano lo sviluppo del cervello
inducendo sinaptogenesi e formazioni di dendriti (Dierssen et al., 2003; Restivo et
al., 2005).
Queste evidenze individuano dunque la necessità di ripensare alle difficoltà
generalizzate dell’apprendere considerandole, anche a livello neurobiologico, non già
come una proprietà immodificabile dell’individuo ma come una dimensione soggetta a
cambiamento e all’influenza dell’ambiente. Socialità, esplorazione, novità sono le tre
parole chiave che nel caso dei topi permettono di sperimentare una ricca stimolazione,
un coinvolgimento costante in esercizi motori e visuo-spaziali, una diminuzione della
paura, tutte condizioni che stimolano il cervello alla formazione di dendriti e di sinapsi.
Quando passiamo dai topi agli esseri umani non è però così semplice creare un
ambiente arricchito. Iniziando dalla socialità, questo è un tratto molto variabile a
seconda della sindrome genetica o della storia individuale. Molti bambini che fin dai
primi mesi di vita hanno avuto un’ipotonia, una difficoltà a controllare lo sguardo e i
movimenti, hanno spesso figure di attaccamento che hanno sofferto di costante
preoccupazione e ansia per le difficoltà che vedevano nel figlio. Sia quest’esperienza
affettiva (il contatto con il sentimento depressivo del caregiver) sia le prime reazioni di
rifiuto dei pari contribuiscono in molti casi ad una scarsa propensione ai rapporti
sociali, a una paura nello stabilire contatti con persone non familiari.
Quanto alle altre due parole chiave di un ambiente arricchito –esplorazione e novitàsappiamo
che negli esseri umani l’esplorazione ha a che fare con la curiosità e con la
capacità di mitigare la paura di fronte all’ignoto. Ma un essere umano che ha appreso
a considerarsi non intelligente ha paura di fronte a situazioni nuove. Ha paura di
venire in contatto con un’immagine di sé interpretata come inabile e incompetente; ha
paura di sperimentare un’umiliante vergogna che provoca una condanna interna, un
senso di confusione e insicurezza. Dati questi sentimenti, la tendenza di molti ragazzi
con “disabilità intellettiva” e dei loro genitori è di proteggersi dalle novità e dalle
situazioni complesse, di rifugiarsi in consolanti routines sia nella vita sociale sia nelle
situazioni d’apprendimento. Di questa tendenza si fanno interpreti spesso sia
insegnanti sia riabilitatori quando si preoccupano di proporre a questi ragazzi compiti
“facili”. L’idea che i ritardi nello sviluppo e nell’apprendimento siano legati a scarsa
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intelligenza contribuisce a far scegliere attività semplici e ripetitive, a utilizzare poco
situazioni di problem-solving che sono invece quelle che stimolano di più
l’esplorazione. Ancora meno frequente è l’idea di supportare con l’intervento le
funzioni esecutive e memoria di lavoro, anche se la ricerca comincia a mostrare che
trattando queste funzioni si hanno miglioramenti significativi negli apprendimenti (Van
der Molen et al., 2010).
Uno studio sull’efficacia di un intervento
Il caso di D.
Se partiamo dall’ipotesi che non esiste una disabilità intellettiva ma che esistono
complessi itinerari di sviluppo cognitivo e socio- affettivo, in cui variabili condizioni
genetiche, neurobiologiche e socioculturali producono deficit in una vasta ma variabile
gamma di funzioni cognitive, capiamo che l’impresa diagnostica è più complessa di
quella che si basa sulla determinazione del QI e del livello di funzionamento adattivo
(su questo punto vedere anche Di Nuovo e Buono, 2010; Ruggerini et al., 2008;
Vianello, 2004). L’impresa dovrebbe partire dal ricostruire il più possibile la storia
evolutiva dell’individuo, proseguire con un’attenta valutazione delle funzioni cognitive
centrali per l’apprendere (attenzione, integrazione visuo-motoria, linguaggio, funzioni
esecutive, memoria di lavoro, memoria verbale e visuo-spaziale a lungo termine), e
con l’esaminare le potenzialità di apprendimento e la modificabilità emotivo-cognitiva.
Quest’impresa dovrebbe anche permettere di individuare alcune priorità per
l’intervento e determinare il grado di sostegno di cui l’individuo e la famiglia hanno
bisogno.
Quando D. viene valutato nel Servizio di consulenza per la prevenzione e l’intervento
sui disturbi dell’apprendimento (attivato presso il Dipartimento di Psicologia dei
Processi di Sviluppo e Socializzazione della Sapienza, Università di Roma) frequenta la
III media e ha 14 anni.
I genitori ci consegnano una voluminosa cartella in cui hanno raccolto le diagnosi che
diversi centri (da strutture di neuropsichiatria infantile di Aziende sanitarie a centri
specialistici ospedalieri universitari) hanno formulato su D. L’infanzia del ragazzo è
stata caratterizzata da difficoltà motorie, scarso controllo dello sguardo, ritardo nella
comunicazione e severo ritardo nel linguaggio. Nella prima valutazione a tre anni
queste difficoltà si uniscono a un’inibizione della socialità e a un ritardo cognitivo. Lo
sviluppo atipico di D. non è riconducibile ad alcuna sindrome genetica nota (esito
negativo di tutte le analisi finora effettuate) né ad alcun tipo di lesione neurologica
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accertata. Una sindrome dello spettro autistico è esclusa sulla base della buona calda
relazione e comunicazione tra D. e i genitori.
D. ha avuto interventi di logopedia nei primi anni di scuola dell’infanzia e di scuola
elementare; successivamente ha frequentato centri di riabilitazione dove ha ricevuto
un sostegno agli apprendimenti scolastici. Nell’arco di 11 anni, pur avendo ricevuto
numerose valutazioni, le funzioni cognitive di D. sono state esaminate soltanto con
batterie per il QI (che risulta compreso tra 60 e 70 in diverse occasioni durante tutto
l’arco scuola elementare-scuola media). Se ci atteniamo al DSM, non ci servono
approfondimenti. Siamo di fronte a un QI uguale o superiore a 2 deviazioni standard
sotto la media, a una grave limitazione del funzionamento adattivo, a difficoltà
iniziate nell’infanzia; dunque un caso di “disabilità intellettiva”.
(Inserire Tabella 1 qui)
La valutazione di D.
Nel nostro servizio osserviamo D. con un esame neuropsicologico approfondito, che
utilizza in parte la nuova batteria Nepsy-II (Korkman, Kirk & Kemp, 2011) in parte
altri test disponibili nel contesto italiano (i test utilizzati dal nostro servizio sono
elencati in Orsolini, 2011). I punti di difficoltà di D. sono sintetizzati nella tabella 1: i
meccanismi cognitivi che nella precedente discussione abbiamo considerato centrali
per qualsiasi apprendimento (attenzione, funzioni esecutive, memoria di lavoro) sono
tutti molto carenti. Il test di memoria di lavoro verbale di Palladino (2005) non può
essere pienamente affrontato perché al momento della valutazione iniziale D. non è in
grado di compiere un doppio compito (memorizzare l’ultima parola di una frase e
giudicare se la frase ascoltata è vera o falsa), fornisce soltanto giudizi di verità-falsità
sulle frasi compiendo tuttavia molti errori. Le enormi difficoltà di inibizione e controllo
esecutivo di D. sono mostrate da un test della Nepsy II in cui deve dire “cerchio” se
vede un quadrato e “quadrato” se vede un cerchio; in questo test il ragazzo ha una
prestazione sotto al 2° percentile per gli errori. La disprassia verbale è ancora molto
evidente nel linguaggio di D, nonostante gli intensi trattamenti logopedici.
In che misura D. può modificare il suo sistema cognitivo in seguito ad un
apprendimento Per rispondere a questa domanda che è ispirata ovviamente da un
approccio vygotskiano, sono state introdotte nella valutazione brevi sessioni in cui
abbiamo tentato di: a) insegnare strategie per copiare figure geometriche complesse;
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2) insegnato parole nuove; 3) insegnato strategie per indovinare il nome di
un’immagine coperta, a partire da caratteristiche semantiche che possono essere
ricavate attraverso domande (es., E’ un animale Ha le ali). In quest’ultima
situazione, la prima volta D. tende a fare domande con cui cerca solo di tirare a
indovinare (es., “E’ una macchina”) e non tenta di conoscere le caratteristiche
dell'immagine coperta. In alcuni casi dice cose apparentemente illogiche (ad esempio,
abbiamo detto che si tratta di un animale feroce che vive nei fiumi e lui chiede se si
tratta di uno squalo). Già nella seconda sessione notiamo però miglioramenti
sostanziali: anticipa caratteristiche semantiche (es. è un animale feroce o
domestico) e ha un maggiore controllo sulle sue risposte (es., abbiamo detto che è
un oggetto con 4 ruote, D. ipotizza che si tratti di una moto e poi dice subito
“oggigiorno ci sono anche moto che hanno 4 ruote”).
La stessa buona possibilità di apprendere l'ha mostrata nel ricordare il significato di
una parola nuova (“ti ricordi che vuol dire “autoritario” D.: “una persona troppo
severa”) e nel copiare una figura geometrica complessa.
Queste osservazioni della valutazione, anche se non formalizzate in termini di
punteggi, suggeriscono che D. ha una buona modificabilità cognitiva. Vedremo in
seguito se si tratta solo della facilità ad acquisire apprendimenti circoscritti, limitati
all’abilità che è stata potenziata, oppure se il trattamento permetterà a D. di acquisire
nuove strategie.
Un’altra domanda importante a cui la valutazione può cercare di rispondere è la
seguente: in che misura il futuro intervento potrà contare sul coinvolgimento emotivo
della persona in difficoltà, sulla sua fiducia in un adulto che proporrà compiti complessi
e in parte faticosi A queste domande si può cominciare a rispondere osservando il
grado di consapevolezza delle proprie difficoltà, la fiducia nell’adulto che propone un
lavoro impegnativo, l’apertura emotiva nei confronti di attività nuove. Già nel secondo
incontro, il clima intimo e scherzoso con cui cerchiamo di strutturare le nostre
interazioni tra un test e l’altro, sembra aiutare D. a rivelarci di sé aspetti importanti,
che ci mostrano le sue competenze di riflessione emotiva. Leggendo il dialogo
riportato nella tabella 2 (dove il linguaggio del ragazzo ha subito una
“normalizzazione” fonetica) si può notare che per D. è difficile capire come mai si
possano avere problemi gravi di comportamento (un suo compagno si comporta da
bambino piccolo) e tuttavia “parlare bene”. Per D. “capire poco” e avere serie difficoltà
di linguaggio sono un tutt’uno. Dopo aver parlato di un compagno con problemi D.
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dice “Adesso parliamo di me” e racconta di due situazioni in cui, durante la stessa
uscita scout, lui si è trovato a disagio per aver sbagliato. Nella prima si è seduto in
una direzione diversa da quella degli altri, e dice di averci messo tanto tempo per
capirlo; nella seconda dice di essere andato nella squadriglia sbagliata; conclude: “Per
me è stata una cosa un po' normale, però mi è dispiaciuto di non aver capito, perché
ci ho sempre paura di essere preso in giro”.
Capiamo da queste interazioni che D. è consapevole delle sue difficoltà, ed è fiducioso
che l’adulto possa comprenderlo, visto che già dal secondo incontro gli affida un
racconto di fragilità, distrazioni, sbagli. Questo ci fa capire che con D. sarà possibile
iniziare un lavoro impegnativo.
La valutazione termina con un colloquio di restituzione che non nasconde ai genitori le
molte difficoltà di D.; a queste difficoltà si dà però un nome (attenzione, memoria di
lavoro, impulsività, lessico ecc.) diverso dall’etichetta generica di “scarsa intelligenza”.
(Inserire Tabella 2 qui)
L’ intervento con D.
Lavoriamo con D. per 18 mesi, per 6 ore a settimana articolate in (a) un intervento
domiciliare (pagato dalla famiglia) incentrato inizialmente su attività visuo-spaziali con
materiale Feuerstein e successivamente su alcuni apprendimenti scolastici; (b) un
intervento nel nostro laboratorio (gratuito perché inserito in una ricerca) che lavora su
due fronti: il supporto emotivo, il rafforzamento della stima di sé e delle abilità sociali;
il potenziamento dell’attenzione, delle funzioni esecutive e della memoria di lavoro
attraverso attività specifiche messe a punto dal nostro servizio.
Abbiamo monitorato in diverse fasi i cambiamenti di D., ma riportiamo qui in maniera
sintetica alcuni risultati della più recente valutazione effettuata nell’ottobre 2011.
Risultano in norma per l’età di D. tutte le componenti attentive valutate dal CD
“Attenzione e concentrazione” (Di Nuovo, 2000); per le funzioni esecutive valutate
attraverso la Nepsy-II risultano in norma inibizione e switching nella componente
correttezza (ma ancora tempi di reazione sotto la norma); sono in lieve difficoltà la
fluenza categoriale (dalla BVN 12-18) e fonemica (punti zeta -1,10 e -1,90
rispettivamente); la pianificazione, valutata attraverso la Torre di Londra (Sannio, Vio
& Cianchetti, 2000) mostra un deficit non severo (punti zeta=-2,14 per le risposte
13

corrette nel confronto con ragazzi di 13 anni, la fascia più alta di età del test). La
memoria di lavoro verbale risulta in norma considerando la fascia di età della scuola
media (non ci sono dati normativi per l’età di D.). Risulta ancora molto carente
l’ampiezza del lessico, sia nella produzione sia nella comprensione. La comprensione
del testo risulta “richiesta d’attenzione” per il livello di quinta elementare.
I cambiamenti cognitivi più importanti si sono avuti nell’attenzione, nelle funzioni
esecutive di inibizione e switching, nella memoria di lavoro verbale: proprio su queste
funzioni si è infatti incentrato l’intervento sperimentale nel nostro laboratorio. Ma in
che misura il riuscito potenziamento del controllo esecutivo e della memoria di lavoro
verbale hanno permesso a D. di avere un approccio più strategico ad attività cognitive
complesse che implicano ragionamento
Troviamo alcuni segnali da prendere in considerazione per rispondere a questa
domanda. Il primo segnale viene dal sub test della WISC-III “storie figurate”; si
ricorderà che in questo test si richiede di riordinare un insieme di immagini in modo
che la sequenza formi una storia sensata. E’ uno dei subtest della WISC in cui
emergono più chiaramente abilità di ragionamento: per riordinare correttamente le
immagini è infatti necessario considerare i legami temporali e di causalità tra gli eventi
raffigurati dalle immagini, e verificare la coerenza della sequenza creata. In questo
compito D. risulterebbe ora in norma se non si considerassero i limiti di tempo previsti
dal test. Riesce infatti a riordinare correttamente i cartoncini della maggior parte delle
storie (anche delle storie 11 e 12, ad esempio) ma a partire dalla storia 7 impiega un
tempo superiore ai limiti previsti dal test. Possiamo affermare che ora D. è in grado di
affrontare un compito di ragionamento non verbale con una prestazione lenta ma
piuttosto corretta. Questa conclusione è suggerita anche dalla prestazione alle Matrici
Colorate di Raven (2008) dove D., nel confronto normativo con i recenti dati italiani
(Belacchi, Scalisi, Cannoni & Cornoldi, 2008), si colloca al 42° percentile della fascia di
età più alta (11 anni). In questo test D. opera spiegando ad alta voce il motivo di ogni
scelta.
Infine il dato a mio avviso più interessante è la prestazione in due test di flessibilità
cognitiva in cui si chiede al soggetto di utilizzare diversi possibili criteri per
categorizzare lo stesso set di immagini (raggruppamento animali, tratto dalla Nepsy II
e Wisconsin Card Sorting test). D. ha un punteggio solo lievemente al di sotto della
norma nel primo test (punteggio ponderato 8 nel confronto con il campione normativo
della sua età; nella valutazione iniziale il punteggio ponderato era 2). Nel Wisconsin
14

Card Sorting Test, D. ha avuto una buona prestazione completando tutte le sei
categorie previste dal test in 86 prove (su 128 possibili), dando 67 risposte corrette e
compiuto solo 19 errori. Ha fallito solo una volta nel mantenere la serie e non è stato
perseverativo nella classificazione delle carte. E’ stato molto riflessivo e concentrato
nello svolgere il compito, ma ha avuto bisogno in alcune occasioni di una ripetizione
delle consegne da parte dell’adulto e di esplicitare verbalmente le azioni da compiere
per realizzare corrette classificazioni.
Insomma, ci sono evidenze di un notevole potenziamento del ragionamento non
verbale e della flessibilità cognitiva. Questi miglioramenti sono evidenti quando si
permette a D. di controllare ad alta voce i suoi processi cognitivi.
Riporto un dialogo che fa comprendere come il lavoro di supporto emotivo e di
consapevolezza cognitiva sia una parte decisamente importante del trattamento
riabilitativo. L’ estratto verte su una decisione che D. e la sua famiglia dovevano
prendere a proposito del trasferimento da un istituto professionale per il turismo ad un
istituto artistico. Ricominciare dal primo anno o trasferirsi in una classe di secondo
anno
ADULTO: Beh, se ricominci dal primo anno avresti due anni di più dei tuoi compagni
((D. è andato a scuola un anno più tardi))
D.: tanto non importa, tanto anche se c’ho due anni in più, gli altri sono sempre più
intelligenti.
ADULTO: che cosa Che hai detto ((scherzando, marcando esageratamente le
espressioni del viso))
D.: che anche se c’ho due anni in più, gli altri sono sempre più intelligenti.
ADULTO: tu pensi questo Pensi questo
D.: ((sorride))
ADULTO: sono più intelligenti in tutto
D.: sì ((sorride))
ADULTO: ((abbassa la testa e fa un lungo sospiro)) ma io vorrei sapere perché… noi
lavoriamo e tu però pensi sempre queste cose negative, D.
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D.: non lo so ((sorride))
ADULTO: ma tu spiegami una cosa, non c’è una cosa in cui ti senti intelligente
D.: quando faccio le cose da solo mi sento intelligente.
ADULTO: ah…e come mai allora
D.: quando non so le cose non mi sento.
ADULTO: ah, quando non sai le cose pensi “non sono intelligente”. Invece non è che
pensi “non so le cose perché le devo ancora imparare”. Non è che pensi che puoi
imparare, non lo pensi mai questo, che puoi imparare
D.: non l’ho mai pensato ((sorride))
ADULTO: non l’hai mai pensato E allora qui come mai vieni
D.: forse xxxx
ADULTO: dimmi un po’ una cosa, tu qui perché ci vieni
D.: per imparare.
E’ molto faticoso convincere D. delle sue capacità di apprendimento. Abbiamo spiegato
che non si può recuperare in breve tempo tutte le conoscenze che i suoi compagni
hanno acquisito più facilmente perché non hanno avuto quei problemi di attenzione, di
memoria, di linguaggio, e quell’isolamento sociale che lui ha avuto. E abbiamo
proposto l’idea che l’intelligenza è una qualità dell’essere umano presente in tutti noi,
un tesoro che per manifestarsi ha bisogno dell’aiuto di tante altre abilità. Abilità che
non c’entrano con l’intelligenza, ma che le permettono di operare bene. Soltanto da
poco tempo D. comincia a dare nuovi nomi ai suoi sbagli. Ad esempio, raccontando di
aver preso la metro nella direzione sbagliata non dice più “perché sono stupido” come
diceva spesso all’inizio del nostro intervento ma “ero nervoso perché ero in ritardo e
mi sono distratto”.
Conclusioni
L’intervento con D. suggerisce che attraverso un trattamento si può modificare
sostanzialmente la capacità di ragionamento di un individuo che ha ricevuto una
diagnosi di “disabilità intellettiva” lieve. Questo risultato suggerisce che il QI – rimasto
in D. della fascia tipica della disabilità intellettiva lieve anche nella valutazione più
16

ecente - ha più a che fare con gli apprendimenti che con il ragionamento. Le capacità
di ragionamento possono modificarsi con un trattamento, mentre il QI, quando viene
valutato con test che implicano apprendimenti (visuo-spaziali, aritmetici, linguisticoconcettuali,
sociali, ecc.) può non modificarsi, o almeno non migliorare con i tempi
relativamente rapidi con cui possono invece modificarsi funzioni esecutive e memoria
di lavoro.
La questione centrale di una diagnosi –determinare il nucleo essenziale di un deficit,
cogliere le relazioni esistenti tra diversi tipi di “sintomi”- può solo essere sfiorata
quando ci limitiamo a valutare il QI e il funzionamento adattivo. Nel caso di D. il
“nucleo essenziale” è stato suggerito da una valutazione neuropsicologica che
mostrava un deficit nell’attenzione, nelle funzioni esecutive e nella memoria di lavoro
unito a un disturbo severo dell’integrazione visuo-motoria, della memoria narrativa
(una componente della memoria episodica) e del lessico.
In conclusione, etichette diagnostiche come disabilità intellettiva o ritardo mentale non
rendono conto della modificabilità dell’intelligenza “fluida” in persone che attraverso
un trattamento possono potenziare i principali supporti cognitivi delle abilità di
ragionamento: funzioni esecutive e memoria di lavoro. Etichette diagnostiche che
implicitamente assumono l’equivalenza QI deficitario=scarsa intelligenza sollevano
anche questioni etiche non di poco rilievo perché trasmettono alla persona valutata e
alla sua famiglia la convinzione che ogni difficoltà, ogni errore, ogni incomprensione
della persona dipendano da una componente poco modificabile del sistema cognitivo.
La convinzione di essere poco intelligenti finisce per togliere qualsiasi sostegno
emotivo all’apprendimento e provoca nel tempo quella generalizzata stasi dei processi
cognitivi che gli psicoanalisti definivano anni fa “inibizione del pensiero”. Del prodursi
di questa inibizione non siamo in parte responsabili noi psicologi e operatori della
valutazione psicodiagnostica quando continuiamo a interpretare tutte le serie difficoltà
cognitive di una persona come originate da scarsa intelligenza
17

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Tabella 1 – Sintesi della valutazione neuropsicologica di D.
Integrazione visuomotoria
Una difficoltà di integrazione visuo-motoria contribuisce
a ostacolare il disegno e rende la grafia un compito che
assorbe molte energie attentive. D. dimostra però nel
corso della valutazione che può apprendere nuove
strategie di costruzione per disegni geometrici di una
certa complessità.
Linguaggio
Conosce le proprietà semantiche gli oggetti (ad esempio
la funzione) ma in alcuni casi ha difficoltà a ritrovare il
nome. Il numero di parole che è in grado di comprendere
è inferiore a quello tipico di ragazzi della sua età. Anche il
lessico in produzione è deficitario e la comprensione
grammaticale presenta ancora incertezze con le frasi
negative e passive.
D. dimostra di poter ricordare nuovi significati che gli
sono stati spiegati (specialmente se questi significati si
ancorano a ricche rappresentazioni emotive e narrative).
Attenzione e funzioni
esecutive
È presente una lentezza di attivazione nel selezionare
stimoli target, una lentezza di scansione visiva, una
difficoltà a inibire una risposta appresa per produrre una
nuova risposta, una difficoltà ad alternare regole diverse,
una forte sensibilità all’interferenza.
20

Si osserva inoltre una scarsa capacità di pianificazione,
una difficoltà nel controllare risposte impulsive e una
certa difficoltà a individuare diversi possibili punti di vista
da cui considerare un materiale o una situazione (scarsa
flessibilità).
Memoria di lavoro
Una consistente difficoltà di memoria di lavoro verbale
(memorizzare e contemporaneamente elaborare una
serie di informazioni) influenza negativamente la
comprensione di storie sia ascoltate sia lette. Questa
difficoltà è alla base di una comprensione a volte
frammentaria di istruzioni e discorsi.
Deficit anche nella memoria di lavoro visuo-spaziale.
Memoria verbale a
lungo termine
A una notevole carenza nella memoria a lungo termine di
tipo “episodico” (quella che si avvale di una singola
presentazione, di una singola esperienza) si aggiunge una
difficoltà ad usare strategie per cercare e recuperare
informazioni dalla memoria.
Si osserva però che in presenza una ripetizione, o di una
presentazione ripetuta più volte, le informazioni verbali
vengono memorizzate e recuperate. Questo avviene più
facilmente se tali informazioni hanno legami semantici o
sono inserite in azioni e interazioni di gioco.
Teoria della mente e
riconoscimento di
emozioni
D. ha una buona capacità di ragionare sugli stati mentali
di altre persone e di riflettere sulla situazioni sociali e
affettive che lo coinvolgono. Quest’abilità mostra che
nell’ambito sociale si sono attivati ragionamenti anche
complessi che possono essere molto utili sia per la
comprensione delle narrazioni sia per acquisire nuove
conoscenze sociali, sia per saper comprendere gli altri.
Il riconoscimento visivo delle emozioni nel volto umano
21

non è invece ottimale ma questo punto dovrà essere
approfondito.
22

Tabella 2 - Narrare di sé nella valutazione
(D. parla di un ragazzo scout che ha creato molti problemi durante un’uscita)
D.: “Siccome sta nella nostra squadriglia siamo quelli che lo dobbiamo sopportare più
di tutti, però i miei compagni non lo sopportano, non lo riescono a sopportà, invece io
si. Loro quando stavamo a dormire lo sgridavano, invece io non l'ho sgridato”
Adulto: “Gli hai detto qualcosa”
D.: “Si gli ho detto qualcosa, con calma, gli ho detto-siccome i capi quando fischiano
dobbiamo andare a dormire (…) l'unica cosa che gli ho detto è -smettila, perché i capi
se no ci sgridano. Lui però anche se gli dici... o gli dici con le buone maniere o con le
cattive fa così. Però già i compagni scout con me non si comportano tanto bene, con
lui si comportano ancora peggio, perché ci ha più problemi. Io capivo meglio se
questo non sapeva nemmeno parlare. Io non riesco a capire, questo riesce a parlare
bene però si comporta da bambino piccolo. Non riesco a capire perché questo ci ha i
problemi grossi.
Adulto: Ognuno ci ha le sue difficoltà, non siamo tutti uguali, tu che pensi
D.: riesco a capire che ci ha problemi ma non capisco perché ci ha problemi.
Adulto: Eh, questo è difficile. Tu che vorresti, che i tuoi compagni..
D.: Che lo trattassero meglio. Lui non si sa controllare ma non è che loro lo possono
strillare (…) Io so che lui si comporta male ma un po' è colpa anche... quello che
penso io è che forse è colpa anche dei miei compagni, perché loro non gli stanno
dietro.”
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