4) Insufficienza renale acuta post EVAR - Società Triveneta di ...
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IRA POST <strong>EVAR</strong><br />
SOC 2° Chir Direttore G.Tosolini.<br />
S.C <strong>di</strong> Ra<strong>di</strong>ologia ed interventistica Direttore P. Mancinelli<br />
Azienda Ospedaliera S.Maria degli Angeli PN.<br />
E.Vsintin, R.Bianchini , C.Ciancimino , M.Bonea.<br />
1’ meeting euganeo <strong>di</strong> Chirurgia Vascolare<br />
“Trattamento Endovascolare degli aneurismi dell’aorta addominale”<br />
Este Monselice PD
P.G maschio <strong>di</strong> 71 aa<br />
Car<strong>di</strong>opatia ischemica (PTA –stent<br />
coronarico)<br />
Ipertensione arteriosa<br />
ASA III<br />
Creatinina : 1.2 mg/dl<br />
Caratteristiche dell’AAA :<br />
Asintomatico<br />
Diametro 56x50 mm<br />
Colletto <strong>di</strong> 8-9 mm corto e<br />
angolato che segue la scoliosi<br />
dell’aorta .<br />
Estensione 79 mm fino alla<br />
biforc<br />
Aumento <strong>di</strong> 1.5 cm in un anno<br />
Dissezione aortica estesa lungo<br />
tutto il piano coronale lato sinistro<br />
con doppio lume
Planning preoperatorio<br />
angioTC pre<br />
TC per definizione colletto<br />
Protesi con aggancio sopra <strong>renale</strong> : Endurant
IRA <strong>post</strong> <strong>EVAR</strong><br />
PROCEDURA :<br />
• Endurant con aggancio sopra<strong>renale</strong><br />
(barbs)<br />
• Sealing con pallone ,prossimale aortico e iliaco <strong>di</strong>stale destro, per<br />
endoleak <strong>di</strong> 1°tipo A e B .
Angio pre procedura<br />
Angio <strong>post</strong> procedura
IRA <strong>post</strong> <strong>EVAR</strong><br />
In Recovery room<br />
Oliguria<br />
Espansione volemica<br />
Stimolazione con<br />
<strong>di</strong>uretico<br />
1°gg <strong>post</strong> operatoria<br />
Anuria<br />
Creatinina 3.5<br />
Azotemia 28<br />
Potassio 5.4<br />
PA 160/90<br />
IPOTESI:<br />
• Nefropatia da m.d.c <br />
• Tromboembolia delle arterie renali<br />
• Possibile Risalita della protesi
IRA <strong>post</strong> <strong>EVAR</strong><br />
Cosa fare 1° gg <strong>post</strong> op<br />
-Eco <strong>renale</strong> : presenza <strong>di</strong> flusso anche se ridotto bilat.<br />
-Consulenza nefrologica : stimolazione <strong>di</strong>uresi –<strong>di</strong>alisi<br />
a circa 22 ore dall’intervento<br />
Sonnolenza e lieve edema arti superiori e volto .<br />
a 30 ore Ciclo Dialitico <strong>di</strong> 2h
IRA <strong>post</strong> <strong>EVAR</strong><br />
2°gg <strong>post</strong> op.<br />
Anuria , dolore in regione lombare, creatinina 5.5<br />
Eco <strong>renale</strong> : assenza completa <strong>di</strong> flusso parenchimale
Angio : risalita protesi <strong>di</strong> 15 mm con ostruzione art renali
IRA <strong>post</strong> <strong>EVAR</strong><br />
• Pull down manouver <br />
• Rivascolarizzazione endovascolare con Chimney<br />
tar<strong>di</strong>va non voluta <br />
• Intervento chirurgico (By pass spleno-epato <strong>renale</strong> –<br />
aorto-<strong>renale</strong> )<br />
• Dialisi permanente
IRA <strong>post</strong> <strong>EVAR</strong><br />
Scelta da noi effettuata :<br />
• Incannulamento art renali<br />
• Aspirazione del trombo e iniezione <strong>di</strong> urokinasi<br />
• Posizionamento <strong>di</strong> 3 stent a destra e 2 a sinistra<br />
• Flush angiografico con risultante pervieta’ delle art<br />
renali .
Posizionamento degli stent
icanalizzazione
Evoluzione del quadro clinico<br />
• Dopo il trattamento :Dialisi e Urokinasi e.v x2 gg.<br />
• Dialisi fino alla 10 gg <strong>post</strong> operatoria<br />
• Progressiva ripresa della <strong>di</strong>uresi fino a normalizzarsi<br />
dopo 10 giorni.<br />
• Creatinina inizialmente su valori <strong>di</strong> 5.5 -4.5 e’<br />
progressivamente scesa fino a valori <strong>di</strong> 2.8-3.0 .<br />
• Attuale residua insufficienza <strong>renale</strong> cronica e<br />
normotensione compatibile con una vita normale.
IRA <strong>post</strong> <strong>EVAR</strong><br />
Revisione della letteratura<br />
• L’occlusione dell’ostio <strong>renale</strong> secondario alla<br />
migrazione retrograda dello stent –graft rimane una<br />
complicanza poco comune .<br />
• Tale complicanza appare, dalla revisione della<br />
letteratura , avvenire in meno del 5% dei casi .<br />
• Se l’occlusione arteriosa e’prolungata la strategia <strong>di</strong><br />
trattamento non e’ ben documentata.<br />
• Tale complicanza se non trattata celermente puo’<br />
portare a un renal failure con necessita’ <strong>di</strong> emo<strong>di</strong>alisi<br />
permanente.<br />
Complications after Endovascular Aneurysm Repair .Interventional Ra<strong>di</strong>ology/volume 26, Number 1 2009
IRA <strong>post</strong> <strong>EVAR</strong><br />
REVISONE DELLA LETTERATURA-POSSIBILI SOLUZIONI<br />
• pull down maneuver<br />
• Il trattamento endovascolare (Chimney)<br />
• Eventuale by pass Epato –spleno-<strong>renale</strong> o aorto-<strong>renale</strong> a Y<br />
Una ricanalizzazione urgente anche dopo prolungata ischemia <strong>renale</strong><br />
puo’ salvare totalmente o parzialmente la funzione <strong>renale</strong> .<br />
Retrograde migration of an abdominal aortic aneurysm endograft lea<strong>di</strong>ng go <strong>post</strong> operative <strong>renale</strong> failure. Barry T. Katzen,<br />
et al . J Vasc Surg 2005 ;42:784-7.<br />
Prolonged renal artery occlusion after endovascular aneurysm repair. : Endovascular rescue and renal function salvage .J<br />
Nasim Hedayati et al . Vasc Surg 2008;47:446-9<br />
Delayed hepato-spleno-renal by pass fora renal salvage following malposition of an infrarenal aortic stent –graft. J<br />
Endovasc Ther.2010 Jun; 17(3):326-31.<br />
Bilateral renal artery occlusione due to intraoperative retrograde migration of an abdominal aortic aneurysm endograft. J<br />
Vasc Surg 2010; 51:720-4
IRA <strong>post</strong> <strong>EVAR</strong><br />
Cause <strong>di</strong> migrazione retrograda del Graft:<br />
• Errore tecnico : colletto ostile - attrezzatura ra<strong>di</strong>ologica<br />
inadeguata<br />
• Adattamento della protesi alla scoliosi dell’aorta con<br />
risalita del corpo<br />
• Realease of compression forces (fissazione<br />
prossimale del graft instabile dovuta a forze <strong>di</strong><br />
compressione ……<strong>di</strong>ssezione )<br />
• Frattura dei barbs
IRA <strong>post</strong> <strong>EVAR</strong><br />
CONCLUSIONE<br />
IL TEMPO DI ISCHEMIA RENALE
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