พยาธิวิทยาของระบบประสาท (Pathology of the ... - มหาวิทยาลัยนเรศวร

กระสุนหรือตามรอยที่ถูกกะโหลกบาด แมไมโดนตําแหนงที่สําคัญทันทีปริมาณเลือดที่เลือดออกในสมองจะมีผลตอโอกาส
การเสียชีวิต เนื่องจากสมองอยูในกะโหลกศีรษะเหมือนกับภาชนะปดและมีพื้นที่จํากัด เลือดที่ออกจึงเหมือนกับ spaceoccupying
lesion อาจทําใหเกิด herniation ตามมา ถาถูกยิงดวยกระสุนความเร็วสูงสมองตามแนวกระสุนจะฉีกขาด
และความเร็วและแรงของกระสุนที่ผานจะทําใหเนื้อสมองตามแนววิถีกระสุนขยายออกทันที (blast effect) ทําใหความดัน
ในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นฉับพลันและผูบาดเจ็บจะเสียชีวิตทันทีเนื่องจาก herniation แตในรายที่ถูกยิงดวยกระสุน
ความเร็วต่ําจะเสียชีวิตชากวา
TRAUMATIC VASCULAR INJURY ตําแหนงของเลือดที่ออกขึ้นกับหลอดเลือดที่ไดรับการบาดเจ็บ และในบางครั้ง
อาจพบมีเลือดออกหลายตําแหนงพรอมกันได
Epidural hematoma dura เปนเยื่อหุมสมองชั้นนอกสุด โดยปกติจะติดแนนอยูกับ periosteum ของกะโหลก เสนเลือดที่
สําคัญบริเวณ dura ที่มักไดรับการบาดเจ็บเมื่อมีการแตกของกระโหลกศีรษะคือ middle meningeal artery ในเด็กซึ่ง
กะโหลกศีรษะยังมีความยืดหยุน การผิดรูปของกะโหลกศีรษะเพียงชั่วครูอาจทําใหเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือดนี้โดยไม
มีกะโหลกศีรษะแตกก็ได เลือดที่ออกจะเซาะแยกเยื่อหุมสมองชั้น dura ออกจาก periosteum เห็นเปนรูปเลนสจาก CT
หรือ MRI ในชวงแรกผูบาดเจ็บมักไมมีอาการผิดปกติ (lucid interval) เนื่องจากชั้นระหวาง dura กับ periosteum แยก
ออกจากกันไดยาก และ ผลของ Cushiing reflex ซึ่งทําใหหัวใจเตนชาลงเพื่อใหมี ventricular filling นานขึ้น และหัวใจ
บีบตัวแรงขึ้น ทําให systolic blood pressure เพิ่มขึ้น เลือดและออกซิเจนจะไปเลี้ยงสมองไดมากขึ้น จนกระทั่งเวลาผาน
ไป 4-8 ชั่วโมงหรือปริมาณเลือดที่ออกอยูที่ 30-50 ml เมื่อกลไกดังกลาวไมสามารถตานทานความรุนแรงของเลือดที่ออก
ตอไปไดจึงเริ่มแสดงอาการ หรือในบางราย epidural hematoma อาจขยายตัวอยางรวดเร็วและตองไดรับการรักษาอยาง
ทันทวงที ผูปวยมักเสียชีวิตภายใน 24 – 48 ชั่วโมง
Subdural hematoma สมองแมจะลอยอยูใน CSF แตยังถูกยึดอยูอยางหลวมๆโดยเสนเลือดและเสนประสาทสมอง
bridging vein เปนหลอดเลือดที่สงเลือดผาน cerebral hemisphere ผาน subarachnoid และ subdural space ไปยัง
dural sinus เมื่อมีการฉีกขาดของ bridging vein จะทําใหเกิดเลือดออกใน subdural space ในผูสูงอายุซึ่งมี brain
atrophy เสนเลือดเหลานี้จะถูกทําใหตึงมากขึ้นเนื่งอจากเนื้อสมองที่หดเล็กลงทําใหเกิดการฉีกขาดไดงาย ในเด็กเล็กซึ่ง
เสนเลือดยังเปราะบางก็สามารถเกิดเลือดออกใน subarachnoid space ไดงายเชนเดียวกัน แมวา subdural space จะ
สามารถขยายไดงายกวา epidural space แตเนื่องจากเลือดที่ออกเปนหลอดเลือดดําจึงมักหยุดไหลเองเมื่อมีปริมาณ
ประมาณ 25-50 ml จาก local temponade effect จะตรวจพบ subdural hematoma ภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากการ
บาดเจ็บโดยตําแหนงที่เลือดออกมักเปนที่ดานขางของ cerebral hemisphere และ พบวาเกิดขึ้นทั้งสองขางในคราวเดียว
(bilateral) ไดรอยละ 10 อาการที่ตรวจพบทางระบบประสาทมักจะคอยๆเปนคอยๆไป มีบางรายที่อาการดําเนินไปอยาง
รวดเร็วแตกรณีดังกลาวพบไดนอย จากการตรวจทางพยาธิวิทยาในระยะเริ่มแรกจะพบมีเลือดสดอยูบนผิวของสมองโดย
ไมซึมลึกลงไปในบริเวณ sulci สมองสวนที่ถูกกดดวยกอน hematoma จะ แบนลง และ subarachnoid space จะ ใส เมื่อ
เลือดหยุดไหล subdural hematoma จะเริ่มมีการ organization โดยที่ระยะเวลา 1 สัปดาหจะมีการสลายลิ่มเลือด (lysis
of clot) ที่ 2 สัปดาหจะมี fibroblast เขาไปอยูในกอน hematoma และเริ่มมี hyalinized connective tissue เมื่อเวลาผาน
ไป 1-3 เดือน โดยกอน organized hematoma จะเกาะติดกับ ดานในของ dura แตไมเกาะกับ arachnoid เมื่อระยะเวลา
ผานไปรอยโรคอาจหดเล็กลง และเหลือเพียงเนื่อเยื่อบางๆคลุมบริเวณดังกลาวไวเรียกวา subdural membrane มักมี
เลือดออกใน subdural hematoma เดิมซ้ําอีกเนื่องจากหลอดเลือดที่สรางใน granulation tissue ยังไมแข็งแรง เรียกวา
chronic subdural hematoma
เอกสารคําสอนพยาธิวิทยาของระบบประสาท Pathology of the nervous system
พญ.จันทิมา แทนบุญ ภาควิชาพยาธิวิทยาและนิติเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรมหาวิทยาลัยนเรศวร
12