Dr. Stefano Zuccaro - Quaderni del Ministero della Salute

STEFANO M.ZUCCARO

%
70
60
50
40
30
20
10
0
Age-related increase
in N. Of Disease
65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 - 84
0 Disease 1 - 2 Disease > 2 Disease
ILSA

Andamento delle DDD/1000/ab/die e della prevalenza d’uso per età e
sesso dei farmaci territoriali di classe A-SSN
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2007. Roma, Ministero della Salute

Distribuzione per età e sesso della spesa e dei consumi territoriali di classe
A-SSN
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2007. Roma, Ministero della Salute
55.8% DDD
60,9%

Stato dell’arte nella ricerca
farmacologica in ambito geriatrico
Efficacy ed Effictivenes

Trials of Antihypertensive Treatment in the “Elderly
Risk Reduction (%)
Trial N Age Stroke CAD CHF All
CVD
Australian 582 60-69 33% 18% NA 31%
EWPHE 840 > 60 36% 20% 22% 29%
Coope 884 60-79 42% 3% 32% 24%
STOP-HTN 1627 70-84 47% 13% 51% 40%
MRC 4396 65-74 25% 19% NA 17%
HDFP 2374 60-69 44% 15% NA 16%
SHEP 4736 > 60 33% 27% 55% 32%
Syst-Eur 4695 > 60 42% 26% 36% 31%
STONE 1632 60-79 57% 6% 68% 60%
Syst-China 2394 > 60 38% 33% 38% 37%

Differente prevalenza di depressione, disabilità e demenza
tra gli anziani arruolati nello studio SHEP
e la popolazione anziana generale.
25
% prevalenza
20
15
10
SHEP
Popolazione
anziana
5
0
depressione
disabilità
demenza
Da Vogt T.M., 1986, mod.

E B M in
Geriatria
“La medicina basata sulla evidenza trova risposta
solo a quelle domande che sono accessibili alle sue
tecnologie; I trials controllati e randomizzati
sono il suo caposaldo. Quando viene dimostrato che un
trattamento è migliore di un altro in una popolazione,
questo non significa che quel
trattamento è anche il migliore per il paziente…”
Jones G.W., Sagar S.M., 1995

E B M
Explanatory Trial
Trial controllati e randomizzati condotti su
sottogruppi selezionati di popolazione
Pragmatic Trial
Trial condotti su popolazioni non selezionate
e dunque applicabili alla popolazione generale
P.U. Carbonin 1998

RCT
disegnati per gli anziani
VMD
Utilizzo di outcome funzionali
Inserimento di anziani con
comorbilità

Stato dell’arte su farmaci e anziano:
aspetti problematici
Le reazioni avverse ai farmaci
Interazioni farmacologiche
L’aderenza ai regimi polifarmacoterapici
I farmaci potenzialmente inappropriati
Sovratrattamento e sottotrattamento
Prescrizione «off-label»

Is age an indipendent risk factor of adverse drug reactions
in hospitalized medical patients
Carbonin P., Pahor M., Bernabei R., Sgadari A. Gruppo italiano di Farmacovigilanza
nell’anziano (G.I.F.A.) Società Italiana di Geriatria e Gerontologia Roma, Italia
Conclusion: Age is not an indipendent risk
factor of adverse drug reactions,
and good geriatric care can
reduce the incidence of adverse
drug reactions.
J. Am Geriatric Soc. 1991 Nov; 39 (11) 1093-9

ADVERSE DRUG REACTIONS AS A FUNCTION OF
INCREASING AGE
Brandt N, Adv Stud Med, 6(4): 182-188, 2006

Age-related changes in
pharmacokinetics
Age-related changes in
pharmacodynamics
Frailty

Age-related changes in pharmacokinetics
Corsonello et al, Curr Med Chem 2010

Estimated Annual Incidence of
ADEs treated in USA
Circa il 50% delle morti legate
all’uso di farmaci avvengono in
soggetti >60 anni.
La frequenza delle ADRs è
risultata più del doppio negli >65
rispetto ai soggetti di media età.
Negli USA, il 17% dei ricoveri
ospedalieri negli anziani è
causato da ADEs.
La frequenza di successivo
ricovero a causa di complicanze
iatrogene è 7 volte maggiore
negli anziani rispetto ai giovani.
Budnitz DS et al. JAMA.2006;296:1858-6666

Stato dell’arte su farmaci e anziano:
aspetti problematici
Le reazioni avverse ai farmaci
Interazioni farmacologiche
L’aderenza ai regimi polifarmacoterapici
I farmaci potenzialmente inappropriati
Sovratrattamento e sottotrattamento
Prescrizione «off-label»

Man mano che i pazienti della terza età vanno
avanti con gli anni, spesso passando da medici a
medici, aumenta il rischio che accumulino strati
su strati di terapie farmacologiche, così come
accade con il “reef” che con il passare del tempo
accumula strati su strati di coralli.
Gurwitz
et al. Polypharmacy: a new paradigm for quality drug therapy
in the elderly Arch Intern Med 2004; 164: 1957-9. 9.

Uso di farmaci da parte della popolazione anziana
nei paesi industrializzati
2/3 degli anziani >65aa
assume 1 o più farmaci al
giorno
Gli anziani >70 aa
assumono 3 o più farmaci
al giorno
Gli anziani istituzionalizzati
assumono da 4 a8 farnaci
die

Alcuni dati epidemiologici sulla Politerapia
nell’anziano
Quasi 1/3 (22.824) della popolazione anziana
è in terapia cronica con 4 o più farmaci
100%
5% 6% 9% 10%
80
80%
22%
28%
31%
34%
% Trattati
% trattati
60
60%
40
40%
43%
42%
40%
39%
>=7 farmaci
4-6 farmaci
2-3 farmaci
1 farmaco
20
20%
0
0%
30%
25%
20% 17%
65-69 70-74 75-79 >=80
65 – 69 70 – 74 75 – 79 > -80
Gallo U et all Dipartimento Interaziendale Assistenza Farmaceutica – ULSS 16 - Padova

La probabilità delle interazioni tra farmaci dipende dal
numero dei farmaci prescritti/assunti
Interactions =
[ Drug count ] x ([ Drug count ] – 1)
2
• Number of
prescribed
drugs
• Interactions
• 1
• 0
• 2
• 1
• 3
• 3
• 4
• 6
• 5 • 10
• 6 • 15
• 7 • 21
• 8 • 28
• 9 • 36
• 10
• 45

Relationship between Number of Drugs and
Potential Drug-Drug Interactions in th Elderly
90
80
70
60
50
40
30
20
Potentially clinically relevant (type C) DDIs
Potentially serious (type D) DDIs
40
35
Potenzially critically relevant DDIs (%)
Potenzially seriousDDIs (%)
10
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 8 19 >20
Number of dispensed drugs
30
25
20
15
10
5
0
Johnell & Klarin, Drug Safety 2007; 30: 911-918 918 (mod.)

Esempi di interazioni farmacologiche
nell’anziano
Modificata graficamente da Shi et al. 2008

Stato dell’arte su farmaci e anziano:
aspetti problematici
Le reazioni avverse ai farmaci
Interazioni farmacologiche
• L’aderenza ai regimi polifarmacoterapici
I Farmaci potenzialmente inappropriati
Sovratrattamento e sottotrattamento
Prescrizione «off-label»

- C. Everett Koop, M.D.

Aderenza: definizioni
Secondo la definizione dell’OMS l’aderenza ad
un determinato trattamento medico è
“il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento
individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche
ricevute dal personale sanitario curante”.
Il concetto riguarda tanto le prescrizioni
farmacologiche, che quelle relative alla dieta
ed allo stile di vita.
Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

Aderenza, Compliance e Concordanza
Il termine Compliance, preferito fino alla fine degli anni ’90,
implica un’asimmetria decisionale tra il medico, che pone
indicazione al trattamento, ed il paziente, che deve attenersi alle
prescrizioni.
Il termine Aderenza è invece ritenuto più corretto e privo di
connotazioni paternalistiche, in quanto sottolinea il ruolo attivo
del paziente e la sua partecipazione al trattamento.
Esiste un terzo termine, ancora poco usato, Concordanza, basato
sul concetto che l’alleanza terapeutica tra medico e paziente è
un processo di negoziazione, che nasce nel rispetto delle
esigenze di entrambi.
Patel MX, David AS: Medication adherence: predictive factors and enhancement strategies.
Psychiatry 2004; 10:41-45.

“ In developed countries adherence to long-term therapies
in the general population is around 50 % “.
UNITED STATES: solo il 51 % dei pazienti trattati per ipertensione
aderisce al trattamento
DEPRESSIONE: una percentuale tra il 40 ed il 70 %
aderisce alle terapie antidepressive
AUSTRALIA:
solo il 43 % dei pazienti con BPCO
assume i farmaci come prescritto;
e solo il 28 % fa la profilassi prescritta.

Interruzione delle terapie farmacologiche basate sull’evidenza dopo
infarto miocardico acuto: I dati del Registro PREMIER
100
75
Pazienti (%)
50
1521 pazienti dimessi dopo IMA
25
0
Aspirina
Beta-bloccanti
Statine
Predittori indipendenti di interruzione della
terapia
Età avanzata (≥70 anni)
Basso livello socio-economico
Sesso femminile
0 3 6 9 12
Mesi di Follow-up
Mancata effettuazione di PTCA durante il
ricovero
Presenza di patologie concomitanti maggiori
Ho PM,et al Arch. Int. Med. 2006; 166:1842-18461846

Predittori di non aderenza
Modificata graficamente da Osterberg et al. 2005

Rybacki JJ: “ Improving caardiovascular healt in postmenopausal
women by adressing madication adherence issue” J. Am.Pharm. Ass 2002
Dunbar-Jacob et al. “ Adherence in chronic disease”, Annual Review of Nursing Research, 2000

Increasing the effectiveness of adherence interventions
might have
a far greater impact on the health of the population
than any improvement
in specific medical treatments

Stato dell’arte su farmaci e anziano:
aspetti problematici
Le reazioni avverse ai farmaci
Interazioni farmacologiche
L’aderenza ai regimi polifarmacoterapici
• I farmaci potenzialmente inappropriati
Sovratrattamento e sottotrattamento
Prescrizione «off-label»

Farmaci inappropriati
Un farmaco viene generalmente considerato
potenzialmente inappropriato quando il rischio
di eventi avversi supera il beneficio del trattamento,
in particolare quando è disponibile un ‘evidenza
scientifica a supporto di un’alternativa di
trattamento più sicura e/o efficace
per la stessa condizione clinica.
Un farmaco viene

Alcuni tra i più utilizzati criteri per la misura dell’inappropriatezza
nell’uso dei farmaci nel paziente anziano

Stato dell’arte su farmaci e anziano:
aspetti problematici
Le reazioni avverse ai farmaci
Interazioni farmacologiche
L’aderenza ai regimi polifarmacoterapici
I farmaci potenzialmente inappropriati
Sovratrattamento e sottotrattamento
Prescrizione «off-label»

Boyd and colleagues demonstrate that even the best evidence based
disease specific Guidelines may lead to unintended consequences
when used to help care of elderly with multiple comorbid conditions..
…8 of the 9 guidelines failed to emphasize that benefits may vary
In relation to patients factors such as life expectancy…
…5 of these 9 guidelines failed to address the care of patients with
multiple comorbid conditions….
O’Connor PJ. JAMA, Aug 10, 2005 – vol 294, no.6

Boyd and colleagues demonstrate that even the best evidence based
disease specific Guidelines may lead to unintended consequences
when used to help care of elderly with multiple comorbid conditions..
…8 of the 9 guidelines failed to emphasize that benefits may vary
In relation to patients factors such as life expectancy…
…5 of these 9 guidelines failed to address the care of patients with
multiple comorbid conditions….
O’Connor PJ. JAMA, Aug 10, 2005 – vol 294, no.6

Holmes, Clin Pharmacol Ther 2009

Esempio di modello decisionale per l’appropriatezza
prescrittiva in pazienti che si approssimano a fine vita
Modificata graficamente da Holmes et al. 2009

Probabilità stimata di sottoutilizzo in relazione
al numero di farmaci assunti
Modificata graficamente da Kuijpers et all.

Rilevazione del dolore
In 12 pazienti non si è proceduto alla valutazione del dolore; 3 di loro non
erano in grado di interagire con il medico
• 32,7 % dei pazienti (120) con dolore nullo o lieve
– NRS 0 66,6% (80 pz)
– NRS 1-3 33,4% (40 pz)
• 67,3% dei pazienti (235) con dolore moderato-severo
– NRS 4 12,3% (29 pz)
– NRS 5 12,7% (30 pz)
– NRS 6 17,0% (40 pz)
– NRS 7 17,8% (42 pz)
– NRS 8 16,7% (39 pz)
– NRS 9 15,8% (37 pz)
– NRS 10 7,7% (18 pz)
Gianni et al, 2009

Come sono trattati
Trattati % Di questi il:
NRS = 4 38 91% FANS 9% oppioidi deboli
NRS = 5 30 100% FANS
NRS = 6 52,5 73% FANS 7% oppioidi deboli
NRS = 7 43 72,2% FANS
NRS = 8 59 43,5% FANS
NRS = 9 62,2 69,5% FANS
NRS = 10 63 27,2% FANS
22,2% oppioidi deboli
5,6% antiepilettici
39% oppioidi deboli
17,4% altro
17,4% oppioidi deboli
4,4% oppioidi forti
8,7% antiepilettici
36,4% oppioidi deboli
36,4% oppioidi forti
Gianni et al, Arch Gerontol Geriatr. 2009 Dec 21

Stato dell’arte su farmaci e anziano:
aspetti problematici
Le reazioni avverse ai farmaci
Interazioni farmacologiche
L’aderenza ai regimi polifarmacoterapici
I farmaci potenzialmente inappropriati
Sovratrattamento e sottotrattamento
Prescrizione «off-label»

Prescrizione “off-label”
Viene definita “off-label” la
prescrizione di farmaci registrati,
ma con utilizzazione diversa per
indicazione, via o modalità di somministrazione
da quelle previste dalla scheda tecnica.

Negli Stati Uniti,nel 2001,ci sono state circa 150 milioni di
prescrizioni off label.La maggior parte di queste(73%)non
era supportata da serie evidenze scientifiche
In Italia questa tendenza è molto diffusa sia in ambito
ospedaliero che ambulatoriale ,dove le prescrizioni
off label raggiungono il 37%

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

NATURE OF THE ENCOUNTERED POTENTIAL
DRUG-RELATED RELATED PROBLEMS IN THE ELDERLY
Vinks Thijs H.A.M. et al., Pharm. World Sci., 28: 33-38, 38, 2006

E B M in Geriatria
“Molti dei problemi clinci con i quali i geriatri
hanno a che fare non sono mai stati oggetto, né mai lo
saranno, di trial randomizzati e controllati. Sintomi come
“mi sento le gambe deboli”,
“mi sento confuso”,
“mi sento sbandare”
sono troppo vaghi, indefiniti per essere considerati
in studi su popolazione. Il Problema è che, come clinici
dei pazienti, abbiamo bisogno di risposte più complesse
di quelle che i megatrial sono capaci di fornire….”
Grimley Evans 1995

NATURE OF THE ENCOUNTERED POTENTIAL
DRUG-RELATED RELATED PROBLEMS IN THE ELDERLY
Vinks Thijs H.A.M. et al., Pharm. World Sci., 28: 33-38, 38, 2006

Percentuale dei pazienti trattati
sulla base dell’intensità del dolore
Trattati (%) Non trattati (%)
NRS = 4 38 62
NRS = 5 30 70
NRS = 6 52,5 47,5
NRS = 7 43 57
NRS = 8 59 41
NRS = 9 62,2 37,8
NRS = 10 61,2 38,8
Gianni et al, 2009

COMORBIDITA’ E RCT