Il paziente oncologico - Acta Bio Medica Atenei Parmensis

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2 G. Madeddu tre 10 anni e di non aver mai accettato di praticare la terapia antiretrovirale. Il paziente era classificabile come Grado 1 (riduzione dell’attività fisica ma gestibile in ambulatorio e capace di eseguire lavori leggeri o di natura sedentaria) secondo l’ECOG performance status. È stato, quindi, proseguito l’iter diagnostico con esecuzione di TC total body con m.d.c. che ha evidenziato una condizione di enfisema centrolobulare, marcata epatosplenomegalia e, a livello dell’ilo epatico, e in sede peripancreatica piccole tumefazioni linfonodali. La tomografia PET total body con 18F-FDG evidenziava un’ampia area di intenso accumulo del tracciante a livello del mascellare superiore di sinistra estendentesi medialmente ad interessare il palato duro oltre la linea mediana a destra e cranialmente la parete laterale del naso e della fossa nasale. Ulteriori aree di accumulo erano presenti a livello della regione alveolare mediana del corpo della mandibola destra e livello della parete posteriore paramediana destra del rinofaringe. Una modesta iperfissazione era evidenziabile a livello di adenopatie in parte confluenti a pacchetto in sede ascellare bilaterale, ilare epatica e peripancreatica. Alla biopsia osteomidollare si evidenziavano sezioni midollari ipercellulate con rappresentazione delle tre linee maturative e incremento delle forme plasmacellulari policlonali per catene leggere K e γ, quadro compatibile con plasmocitosi reattiva. I parametri immunovirologici erano CD4 = 224 (14%), HIV RNA 2100 cp/ml mentre l’HCV RNA era di 9.100.000 U/L. In considerazione dell’urgenza di iniziare la chemioterapia antiblastica, era necessario un approccio multidisciplinare per poter affrontare correttamente tutte le problematiche presentate dal paziente, sia dal punto di vista neoplastico che dell’infezione da HIV e dell’abuso di sostanze. Il paziente è stato posto, dunque, su consulenza dei colleghi del SERD, in terapia con 30 mg di metadone cloridrato. In seguito alla verifica dell’aderenza alla terapia metadonica e la reale interruzione della tossicodipendenza attiva, è stata iniziata la cART con Lopinavir/r/Tenofovir/Emtricitabina con rapida negativizzazione della carica virale, iniziale recupero immunologico e senza segni di tossicità epatica o renale. Dopo aver iniziato profilassi con Fluconazolo e Trimetoprim-sulfametossazolo, il paziente è stato sottoposto, su consulenza dei colleghi dell’Ematologia dell’Università di Sassari, a chemioterapia antiblastica utilizzando il protocollo CHOP (Ciclofosfamide/ Doxorubicina/Vincristina/Prednisone) da praticare ogni 14-21 giorni compatibilmente con le condizioni generali e i parametri ematologici del paziente. È stata, inoltre, iniziata profilassi della localizzazione a carico del SNC dapprima con Metotrexate e, in seguito con Citarabina liposomiale per via intratecale ogni 14 giorni con buona tollerabilità per il paziente. Dopo il primo ciclo di chemioterapia il paziente ha presentato sintomi d’astinenza da oppiacei, motivo per cui il dosaggio del Metadone è stato aumentato a 40 mg, die suddivisi in due somministrazioni con risoluzione della sintomatologia. Il paziente, tuttavia, nonostante la buona risposta clinica iniziale con notevole riduzione nella neoformazione non si presentava al ricovero per praticare il 3° ciclo di chemioterapia e si rendeva irreperibile per alcuni giorni. Si attivava, dunque, il servizio di assistenza domiciliare per pazienti con AIDS che prevede anche un supporto psicologico. Il paziente, dunque, ulteriormente motivato dall’equipe multidisciplinare, si convinceva a riprendere l’iter terapeutico e acconsentiva al ricovero. Dopo 4 cicli di CHOP è stata ottenuta una remissione completa con successivo consolidamento chemio e radioterapico. A distanza di oltre un anno dai primi sintomi correlati al linfoma il paziente, asintomatico, prosegue il trattamento antiretrovirale (Lopinavir/r è stato sostituito con Fosamprenavir/r per intolleranza gastrointestinale) con ottima risposta virologica e recupero immunologico. Discussione Il caso clinico da noi presentato evidenzia le problematiche della gestione di un paziente “difficile” con neoplasia AIDS correlata. Nel nostro caso all’infezione da HIV si aggiungevano la coinfezione con HCV e la tossicodipendenza attiva che avrebbero potuto infi-
Il paziente oncologico 3 ciare la risposta alla cART sia a causa di una possibile ridotta aderenza che per l’aumentato rischio di tossicità epatica da farmaci antiretrovirali e chemioterapici. L’insorgenza della meningosi linfomatosa nei pazienti con NHL è da considerarsi una complicanza non rara e gravata da un’alta percentuale di insuccesso terapeutico, e i linfomi Burkitt-like con localizzazione extranodale (testicolo, palato duro, seni paranasali, orbite e midollo osseo) sono riconosciuti come ad alto rischio per tale complicanza. La somministrazione intratecale di farmaci chemioterapici rappresenta un ausilio importante al fine di prevenire tale evenienza. Nel nostro caso, dopo le prime sommnistrazioni di Metotrexate, si è optato per la somministrazione, nel sospetto di meningosi linfomatosa, di Citarabina liposomiale dotata di lunga emivita e di elevata tollerabilità per il paziente, con ottimi risultati clinici e laboratoristici. Un’altra problematica importante, inoltre, riguarda le interazioni tra inibitori della proteasi e metadone con riduzione dei livelli plasmatici di quest’ultimo con possibile sindrome da astinenza. Sono stati descritti, inoltre, casi di aumento dell’intervallo QT in pazienti in terapia metadonica con rischio ancora maggiore se riceventi altri farmaci di tossicità simile (come la Doxorubicina). Il ritonavir che, come è noto, rappresenta un potente inibitore del citocromo P450 3A4 è capace di aumentare i livelli plasmatici di farmaci metabolizzati per questa via quali la Doxorubicina e la Vincristina con possibile incremento delle tossicità di questi ultimi. Il risultato clinico ottenuto evidenzia, inoltre, la necessità di utilizzare, come ormai sottolineato dalla letteratura scientifica, elevate dosi di chemioterapici anche nel paziente con infezione da HIV anche in concomitanza con la cART e le profilassi per infezioni opportunistiche con frequente monitoraggio della tossicità a livello renale, epatico, ematologico e cardiaco. In conclusione, il caso clinico presentato ha evidenziato le difficoltà di gestione di un paziente neoplastico HIV/HCV coinfetto con recente abuso di sostanze per via endovenosa e come solo la stretta collaborazione tra specialisti ha permesso di raggiungere un ottimo risultato clinico. Bibliografia 1. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998; 338: 853-60. 2. Moore RD, Chaisson RE. Natural history of HIV infection in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS 1999; 13: 1933-42. 3. Lohse N, Hansen AB, Pedersen G, Kronborg G, Gerstoft J, Sørensen HT, et al. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, 1995-2005. Ann Intern Med 2007; 146: 87-95. 4. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in high-income countries: a collaborative analysis of 14 cohort studies. Lancet 2008; 372: 293-299. 5. Palella FJ Jr, Baker RK, Moorman AC, Chmiel JS, Wood KC, Brooks JT, Holmberg SD; HIV Outpatient Study Investigators. Mortality in the highly active antiretroviral therapy era: changing causes of death and disease in the HIV outpatient study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43:27-34. 6. Aggiornamento dei casi di AIDS notificati in Italia e delle nuove diagnosi di infezione da HIV al 31 Dicembre 2007. Not. Ist. Super. Sanità 20 (5) Suppl.1, 1-24 (2008).
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