Il paziente oncologico - Acta Bio Medica Atenei Parmensis
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2 G. Madeddu<br />
tre 10 anni e di non aver mai accettato di praticare la<br />
terapia antiretrovirale. <strong>Il</strong> <strong>paziente</strong> era classificabile come<br />
Grado 1 (riduzione dell’attività fisica ma gestibile<br />
in ambulatorio e capace di eseguire lavori leggeri o di<br />
natura sedentaria) secondo l’ECOG performance status.<br />
È stato, quindi, proseguito l’iter diagnostico con<br />
esecuzione di TC total body con m.d.c. che ha evidenziato<br />
una condizione di enfisema centrolobulare,<br />
marcata epatosplenomegalia e, a livello dell’ilo epatico,<br />
e in sede peripancreatica piccole tumefazioni linfonodali.<br />
La tomografia PET total body con 18F-FDG<br />
evidenziava un’ampia area di intenso accumulo del<br />
tracciante a livello del mascellare superiore di sinistra<br />
estendentesi medialmente ad interessare il palato duro<br />
oltre la linea mediana a destra e cranialmente la parete<br />
laterale del naso e della fossa nasale. Ulteriori aree<br />
di accumulo erano presenti a livello della regione alveolare<br />
mediana del corpo della mandibola destra e livello<br />
della parete posteriore paramediana destra del rinofaringe.<br />
Una modesta iperfissazione era evidenziabile<br />
a livello di adenopatie in parte confluenti a pacchetto<br />
in sede ascellare bilaterale, ilare epatica e peripancreatica.<br />
Alla biopsia osteomidollare si evidenziavano<br />
sezioni midollari ipercellulate con rappresentazione<br />
delle tre linee maturative e incremento delle forme<br />
plasmacellulari policlonali per catene leggere K e γ,<br />
quadro compatibile con plasmocitosi reattiva.<br />
I parametri immunovirologici erano CD4 = 224<br />
(14%), HIV RNA 2100 cp/ml mentre l’HCV RNA<br />
era di 9.100.000 U/L.<br />
In considerazione dell’urgenza di iniziare la chemioterapia<br />
antiblastica, era necessario un approccio<br />
multidisciplinare per poter affrontare correttamente<br />
tutte le problematiche presentate dal <strong>paziente</strong>, sia dal<br />
punto di vista neoplastico che dell’infezione da HIV e<br />
dell’abuso di sostanze.<br />
<strong>Il</strong> <strong>paziente</strong> è stato posto, dunque, su consulenza<br />
dei colleghi del SERD, in terapia con 30 mg di metadone<br />
cloridrato.<br />
In seguito alla verifica dell’aderenza alla terapia<br />
metadonica e la reale interruzione della tossicodipendenza<br />
attiva, è stata iniziata la cART con<br />
Lopinavir/r/Tenofovir/Emtricitabina con rapida negativizzazione<br />
della carica virale, iniziale recupero immunologico<br />
e senza segni di tossicità epatica o renale.<br />
Dopo aver iniziato profilassi con Fluconazolo e<br />
Trimetoprim-sulfametossazolo, il <strong>paziente</strong> è stato sottoposto,<br />
su consulenza dei colleghi dell’Ematologia<br />
dell’Università di Sassari, a chemioterapia antiblastica<br />
utilizzando il protocollo CHOP (Ciclofosfamide/<br />
Doxorubicina/Vincristina/Prednisone) da praticare<br />
ogni 14-21 giorni compatibilmente con le condizioni<br />
generali e i parametri ematologici del <strong>paziente</strong>.<br />
È stata, inoltre, iniziata profilassi della localizzazione<br />
a carico del SNC dapprima con Metotrexate e,<br />
in seguito con Citarabina liposomiale per via intratecale<br />
ogni 14 giorni con buona tollerabilità per il <strong>paziente</strong>.<br />
Dopo il primo ciclo di chemioterapia il <strong>paziente</strong><br />
ha presentato sintomi d’astinenza da oppiacei, motivo<br />
per cui il dosaggio del Metadone è stato aumentato a<br />
40 mg, die suddivisi in due somministrazioni con risoluzione<br />
della sintomatologia.<br />
<strong>Il</strong> <strong>paziente</strong>, tuttavia, nonostante la buona risposta<br />
clinica iniziale con notevole riduzione nella neoformazione<br />
non si presentava al ricovero per praticare il 3°<br />
ciclo di chemioterapia e si rendeva irreperibile per alcuni<br />
giorni. Si attivava, dunque, il servizio di assistenza<br />
domiciliare per pazienti con AIDS che prevede anche<br />
un supporto psicologico. <strong>Il</strong> <strong>paziente</strong>, dunque, ulteriormente<br />
motivato dall’equipe multidisciplinare, si<br />
convinceva a riprendere l’iter terapeutico e acconsentiva<br />
al ricovero.<br />
Dopo 4 cicli di CHOP è stata ottenuta una remissione<br />
completa con successivo consolidamento<br />
chemio e radioterapico.<br />
A distanza di oltre un anno dai primi sintomi<br />
correlati al linfoma il <strong>paziente</strong>, asintomatico, prosegue<br />
il trattamento antiretrovirale (Lopinavir/r è stato sostituito<br />
con Fosamprenavir/r per intolleranza gastrointestinale)<br />
con ottima risposta virologica e recupero immunologico.<br />
Discussione<br />
<strong>Il</strong> caso clinico da noi presentato evidenzia le problematiche<br />
della gestione di un <strong>paziente</strong> “difficile” con<br />
neoplasia AIDS correlata. Nel nostro caso all’infezione<br />
da HIV si aggiungevano la coinfezione con HCV e<br />
la tossicodipendenza attiva che avrebbero potuto infi-