Il paziente oncologico - Acta Bio Medica Atenei Parmensis

ACTA BIOMED 2009; 80; Quaderno Multimediale 1: 1-3 © Mattioli 1885
A R T I C O L O O R I G I N A L E
Il paziente oncologico
Giordano Madeddu
Istituto di Malattie Infettive, Università degli Studi di Sassari
Parole chiave: linfoma plasmoblastico del cavo orale, HIV, cART
Introduzione
L’introduzione della terapia antiretrovirale di combinazione
(cART) nella cura dell’infezione da HIV ha
permesso un rapido aumento della sopravvivenza e la
riduzione dell’incidenza dei nuovi casi di AIDS [1-3].
Recenti stime indicano, infatti, come l’aspettativa di vita
di un soggetto che abbia contratto l’infezione da HIV
all’età di 35 anni sia superiore a 30 anni [4]. Dopo l’introduzione
della cART si è assistito, tuttavia, ad un aumento
dei decessi causati da neoplasie non AIDS definenti
e da malattie ematologiche [5].
I dati epidemiologici diffusi dal COA evidenziano,
anche in Italia, un progressivo aumento dei linfomi
come causa di diagnosi di AIDS [6].
Tra i linfomi HIV correlati, il linfoma plasmoblastico
rappresenta una rara variante del linfoma di
Burkitt a cellule B mature che interessa la mucosa del
palato e delle gengive. Tale neoplasia mostra una spiccata
tendenza ad invadere l’osso adiacente e a infiltrare
il SNC con prognosi infausta e sopravvivenza media
di circa 6 mesi.
Descrizione del caso clinico
Il caso clinico da noi osservato riguarda un paziente
maschio di 53 anni con diagnosi di infezione da
HIV nel 1984, HCV coinfetto, fumatore e tossicodipendente
attivo per eroina.
Il paziente è stato inviato presso il nostro centro
nel gennaio 2008 dai colleghi della Chirurgia Maxillo-facciale
dell’Università di Sassari dove si era recato
per la comparsa di una tumefazione non dolente a carico
del mascellare sinistro che aveva mostrato una rapido
aumento di volume a partire dal settembre 2007.
La biopsia della lesione aveva evidenziato un quadro
anatomo-patologico compatibile con linfoma plasmoblastico
del cavo orale in HIV caratterizzato dalla positività
alle indagini immunoistochimiche per CD79a
e CD31 e negatività per CD20, CD138, EMA, Bcl-
6, LMP-1 e HHV8. La TC del massiccio facciale con
m.d.c. evidenziava, a livello dal mascellare superiore di
sinistra la presenza di un’estesa area litica che interessava
il palato duro e si estendeva oltre la linea mediana
verso destra e inferiormente coinvolgeva la cresta
alveolare. In tale sede era presente un’estesa formazione
disomogeneamente iperdensa di circa 35 mm di
diametro che si estendeva ai tessuti molli determinando
una lisi della parete anteriore del mascellare e della
parete laterale del naso estendendosi a livello della fossa
nasale. A livello della cresta alveolare dell’area degli
incisivi centrali della mandibola era presente un’altra
area litica che si estendeva verso il basso fino a livello
del III medio.
Il paziente si presentava alla nostra osservazione
in discrete condizioni generali, a livello del cavo orale
era apprezzabile una neoformazione di circa 4 cm di
diametro a livello del mascellare di sinistra. All’anamnesi
riferiva due ricoveri per polmonite risalenti a ol-

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tre 10 anni e di non aver mai accettato di praticare la
terapia antiretrovirale. Il paziente era classificabile come
Grado 1 (riduzione dell’attività fisica ma gestibile
in ambulatorio e capace di eseguire lavori leggeri o di
natura sedentaria) secondo l’ECOG performance status.
È stato, quindi, proseguito l’iter diagnostico con
esecuzione di TC total body con m.d.c. che ha evidenziato
una condizione di enfisema centrolobulare,
marcata epatosplenomegalia e, a livello dell’ilo epatico,
e in sede peripancreatica piccole tumefazioni linfonodali.
La tomografia PET total body con 18F-FDG
evidenziava un’ampia area di intenso accumulo del
tracciante a livello del mascellare superiore di sinistra
estendentesi medialmente ad interessare il palato duro
oltre la linea mediana a destra e cranialmente la parete
laterale del naso e della fossa nasale. Ulteriori aree
di accumulo erano presenti a livello della regione alveolare
mediana del corpo della mandibola destra e livello
della parete posteriore paramediana destra del rinofaringe.
Una modesta iperfissazione era evidenziabile
a livello di adenopatie in parte confluenti a pacchetto
in sede ascellare bilaterale, ilare epatica e peripancreatica.
Alla biopsia osteomidollare si evidenziavano
sezioni midollari ipercellulate con rappresentazione
delle tre linee maturative e incremento delle forme
plasmacellulari policlonali per catene leggere K e γ,
quadro compatibile con plasmocitosi reattiva.
I parametri immunovirologici erano CD4 = 224
(14%), HIV RNA 2100 cp/ml mentre l’HCV RNA
era di 9.100.000 U/L.
In considerazione dell’urgenza di iniziare la chemioterapia
antiblastica, era necessario un approccio
multidisciplinare per poter affrontare correttamente
tutte le problematiche presentate dal paziente, sia dal
punto di vista neoplastico che dell’infezione da HIV e
dell’abuso di sostanze.
Il paziente è stato posto, dunque, su consulenza
dei colleghi del SERD, in terapia con 30 mg di metadone
cloridrato.
In seguito alla verifica dell’aderenza alla terapia
metadonica e la reale interruzione della tossicodipendenza
attiva, è stata iniziata la cART con
Lopinavir/r/Tenofovir/Emtricitabina con rapida negativizzazione
della carica virale, iniziale recupero immunologico
e senza segni di tossicità epatica o renale.
Dopo aver iniziato profilassi con Fluconazolo e
Trimetoprim-sulfametossazolo, il paziente è stato sottoposto,
su consulenza dei colleghi dell’Ematologia
dell’Università di Sassari, a chemioterapia antiblastica
utilizzando il protocollo CHOP (Ciclofosfamide/
Doxorubicina/Vincristina/Prednisone) da praticare
ogni 14-21 giorni compatibilmente con le condizioni
generali e i parametri ematologici del paziente.
È stata, inoltre, iniziata profilassi della localizzazione
a carico del SNC dapprima con Metotrexate e,
in seguito con Citarabina liposomiale per via intratecale
ogni 14 giorni con buona tollerabilità per il paziente.
Dopo il primo ciclo di chemioterapia il paziente
ha presentato sintomi d’astinenza da oppiacei, motivo
per cui il dosaggio del Metadone è stato aumentato a
40 mg, die suddivisi in due somministrazioni con risoluzione
della sintomatologia.
Il paziente, tuttavia, nonostante la buona risposta
clinica iniziale con notevole riduzione nella neoformazione
non si presentava al ricovero per praticare il 3°
ciclo di chemioterapia e si rendeva irreperibile per alcuni
giorni. Si attivava, dunque, il servizio di assistenza
domiciliare per pazienti con AIDS che prevede anche
un supporto psicologico. Il paziente, dunque, ulteriormente
motivato dall’equipe multidisciplinare, si
convinceva a riprendere l’iter terapeutico e acconsentiva
al ricovero.
Dopo 4 cicli di CHOP è stata ottenuta una remissione
completa con successivo consolidamento
chemio e radioterapico.
A distanza di oltre un anno dai primi sintomi
correlati al linfoma il paziente, asintomatico, prosegue
il trattamento antiretrovirale (Lopinavir/r è stato sostituito
con Fosamprenavir/r per intolleranza gastrointestinale)
con ottima risposta virologica e recupero immunologico.
Discussione
Il caso clinico da noi presentato evidenzia le problematiche
della gestione di un paziente “difficile” con
neoplasia AIDS correlata. Nel nostro caso all’infezione
da HIV si aggiungevano la coinfezione con HCV e
la tossicodipendenza attiva che avrebbero potuto infi-

Il paziente oncologico
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ciare la risposta alla cART sia a causa di una possibile
ridotta aderenza che per l’aumentato rischio di tossicità
epatica da farmaci antiretrovirali e chemioterapici.
L’insorgenza della meningosi linfomatosa nei pazienti
con NHL è da considerarsi una complicanza
non rara e gravata da un’alta percentuale di insuccesso
terapeutico, e i linfomi Burkitt-like con localizzazione
extranodale (testicolo, palato duro, seni paranasali, orbite
e midollo osseo) sono riconosciuti come ad alto
rischio per tale complicanza. La somministrazione intratecale
di farmaci chemioterapici rappresenta un ausilio
importante al fine di prevenire tale evenienza. Nel
nostro caso, dopo le prime sommnistrazioni di Metotrexate,
si è optato per la somministrazione, nel sospetto
di meningosi linfomatosa, di Citarabina liposomiale
dotata di lunga emivita e di elevata tollerabilità
per il paziente, con ottimi risultati clinici e laboratoristici.
Un’altra problematica importante, inoltre, riguarda
le interazioni tra inibitori della proteasi e metadone
con riduzione dei livelli plasmatici di quest’ultimo
con possibile sindrome da astinenza. Sono stati descritti,
inoltre, casi di aumento dell’intervallo QT in
pazienti in terapia metadonica con rischio ancora
maggiore se riceventi altri farmaci di tossicità simile
(come la Doxorubicina). Il ritonavir che, come è noto,
rappresenta un potente inibitore del citocromo P450
3A4 è capace di aumentare i livelli plasmatici di farmaci
metabolizzati per questa via quali la Doxorubicina
e la Vincristina con possibile incremento delle tossicità
di questi ultimi.
Il risultato clinico ottenuto evidenzia, inoltre, la
necessità di utilizzare, come ormai sottolineato dalla
letteratura scientifica, elevate dosi di chemioterapici
anche nel paziente con infezione da HIV anche in
concomitanza con la cART e le profilassi per infezioni
opportunistiche con frequente monitoraggio della
tossicità a livello renale, epatico, ematologico e cardiaco.
In conclusione, il caso clinico presentato ha evidenziato
le difficoltà di gestione di un paziente neoplastico
HIV/HCV coinfetto con recente abuso di sostanze
per via endovenosa e come solo la stretta collaborazione
tra specialisti ha permesso di raggiungere
un ottimo risultato clinico.
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