2. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 2 Figura 2.5 Principali meccanismi dell’ostruzione al flusso aereo nella BPCO. Il polmone è rappresentato, per semplicità, da un unico alveolo e le vie aeree da un unico condotto. Durante un’espirazione passiva, il flusso espiratorio è fisiologicamente determinato dal rapporto fra la pressione elastica (Pel) e la resistenza delle vie aeree (Raw). In condizioni patologiche, il flusso espiratorio può ridursi in eguale misura per aumento della Raw, come nel caso dell’asma e della bronchite cronica ostruttiva, o per riduzione della Pel, come nel caso dell’enfisema. Pel Pel Raw Flusso = Flusso = Pel Raw Pel Raw Raw Pel Flusso = Pel Raw Raw zione elastica del polmone e dall’integrità strutturale della zona di connessione fra il tessuto connettivo peribronchiale e quello dei setti alveolari circostanti. L’interdipendenza tra vie aeree e polmone fa sì che esista fisiologicamente una stretta relazione fra volume polmonare e calibro bronchiale, per cui le vie aeree si restringono e si allargano consensualmente ai cambiamenti di volume polmonare. Il polmone normale si espande più o meno in modo uniforme e pertanto tutte le dimensioni lineari, compreso il diametro dei bronchi, cambiano con la radice cubica dei cambiamenti di volume polmonare 4 . La resistenza delle vie aeree è direttamente proporzionale alla lunghezza e inversamente proporzionale alla quarta potenza del raggio delle vie aeree e quindi, se le dimensioni delle vie aeree cambiano proporzionalmente a quelle del polmone, la resistenza sarà inversamente proporzionale al volume polmonare (figura 2.6). Negli individui sani questa relazione è abbastanza costante, perciò il prodotto della resistenza per la capacità funzionale residua è simile fra soggetti di diversa dimensione corporea 5 . Nella BPCO, la relazione fra volume polmonare e resistenza delle vie aeree è alterata nel senso che il calibro delle vie aeree aumenta meno del volume polmonare. Questa alterazione può essere la conseguenza sia di una riduzione della forza di trazione radiale sulle vie aeree sia di una maggiore rigidità delle pareti bronchiali e non fornisce pertanto informazioni sulla causa (intrinseca o estrinseca) dell’ostruzione al flusso aereo (figura 2.7). L’unico modo per distinguere fra questi due meccanismi dell’aumento di resistenza al flusso è quello di mettere in relazione quest’ultima con i valori di pressione elastica polmonare statica 6,7 .Nel caso dell’ostruzione da sole cause estrinseche (enfisema primitivo), la resistenza sarà aumentata in proporzione alla riduzione della pressione elastica polmonare e la loro relazione risulterà normale. Nel caso dell’ostruzione da cause intrinseche (asma, bronchite cronica) la resistenza sarà abnormemente elevata per i corrispondenti valori di pressione elastica polmonare e il loro rapporto risulterà alterato. In definitiva, nell’interpretazione fisiopatologica di un incremento della resistenza al flusso aereo si deve tenere presente che il calibro di ogni diramazione dell’albero bronchiale è determinato dal volume polmonare, dalla corrispondente pressione di ritorno elastico polmonare, dalla forza di interdipendenza e dalle condizioni anatomo-funzionali della parete bronchiale. 16
2. ALTERAZIONI DELLA MECCANICA VENTILATORIA Volume polmonare Calibro bronchiale Volume Raw Figura 2.6 Rappresentazione schematica del concetto di interdipendenza fra vie aree e polmone e sue conseguenze funzionali. A sinistra è rappresentato un tracciato spirometrico, al centro le modificazioni di calibro delle vie aeree dovute alla diversa forza di trazione da parte del tessuto polmonare (raffigurata dalle molle), a destra la conseguente relazione fra resistenza delle vie aeree (Raw) e volume polmonare. Da notare come la Raw diminuisca in maniera iperbolica con l’aumentare del volume polmonare. ANATOMIA FUNZIONALE DELLE VIE AEREE Da un punto di vista anatomo-funzionale, la parete bronchiale può essere suddivisa in tre strati concentrici (figura 2.8) 8 . Lo strato interno è rappresentato dalla mucosa, che comprende l’epitelio con le cellule caliciformi, la membrana basale e la lamina propria con le ghiandole sierose e un plesso venoso. L’importanza funzionale di questo strato è che, essendo esso costituito da materiale incompressibile situato all’interno del muscolo liscio, è un determinante maggiore del calibro bronchiale per una data lunghezza del muscolo liscio. Lo strato intermedio è rappresentato dalla sottomucosa, che è costituita da tessuto connettivo lasso in cui si trovano le cellule muscolari lisce. Lo strato esterno è rappresentato dall’avventizia,costituita dal tessuto connettivo che si continua con quello del parenchima polmonare circostante.L’importanza di questo strato sta nel fatto che esso costituisce l’interfaccia fra parete bronchiale e polmone circostante e la sua integrità è essenziale per il mantenimento dell’interdipendenza. Raw Volume Raw Pel Figura 2.7 Rappresentazione schematica della dipendenza della resistenza delle vie aree (Raw) dal volume polmonare e dalla pressione elastica (Pel) nelle diverse forme di BPCO. A qualsiasi volume polmonare la Raw può essere egualmente aumentata rispetto alla norma (area ombreggiata) nel caso sia di ostruzione da cause bronchiali intrinseche (linea tratteggiata) sia da riduzione della pressione elastica (linea continua). Quando però la riduzione di Pel è la sola anomalia presente, come nell’enfisema puro, la relazione fra Raw e Pel rimane nell’ambito della normalità. 17
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