2. - Clinica malattie apparato respiratorio

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IL VOLTO DELLA BPCO CHE CAMBIA ● QUADERNO 2 A B espiratorio espiratori o Esercizio Flusso VRI CI V T VRE CFR VR 0 Flusso 0 inspiratorio inspiratori Volume Volume Figura 2.11A Curva flusso-volume. Il flusso espiratorio e quello inspiratorio (sull’asse delle ordinate) sono posti continuamente in relazione con il volume espirato e successivamente inspirato (sull’asse delle ascisse) durante la respirazione corrente (linea tratteggiata) e durante una manovra, espiratoria e inspiratoria, massimale (linea continua) in un soggetto normale. Figura 2.11B In corso di esercizio fisico incrementale il soggetto normale dispone di 4 gradi di libertà (frecce) per aumentare V T e i flussi (linea tratteggiata spessa) grazie alla cospicua riserva funzionale inspiratoria ed espiratoria in volume e flusso di cui dispone. Per sforzi da lievi a moderati CFR tende a ridursi a spese di VRE e CI, di conseguenza, tende ad aumentare. simale generabile dal soggetto 2 .Tuttavia, è altrettanto importante sottolineare che la curva flusso-volume massimale definisce la disponibiltà di flussi e di volume polmonare di un soggetto e quindi ne determina la riserva ventilatoria (figura 2.11A). Nel soggetto normale che respira tranquillamente a riposo vi è un’ampia riserva di volume corrente (V T ) ediflusso inspiratorio ed espiratorio. Se necessario, infatti,V T può aumentare utilizzando sia il volume di riserva espiratoria (VRE) sia, soprattutto nell’ambito della capacità inspiratoria (CI), il volume di riserva inspiratoria (VRI).Analogamente, grazie a una maggiore attività dei muscoli inspiratori e al reclutamento dei muscoli espiratori, anche il flusso, rispettivamente inspiratorio ed espiratorio, può aumentare notevolmente, consentendo per un dato V T l’incremento della frequenza respiratoria (fr).Ciò si traduce nella possibilità di un marcato aumento della ventilazione minuto (V E =V T x fr) senza alcun aumento del volume polmonare a fine espirazione, cioè della capacità funzionale residua (CFR) (figura 2.11B). OSTRUZIONE E LIMITAZIONE AL FLUSSO Nei soggetti BPCO la connotazione funzionale più importante è l’ostruzione al flusso delle vie aeree, la quale, indipendentemente dai meccanismi che la determinano ampiamente delineati in altra parte di questo capitolo, comporta una diminuzione dei flussi massimali, in particolare espiratori, relativamente al rispettivo volume polmonare 3 .L’ostruzione riduce dunque la riserva di flusso, specialmente espiratorio, ma tuttavia ne consente ancora un incremento (figura 2.12). In questo caso, infatti, il flusso espiratorio a riposo è normalmente generato dalla differenza tra pressione alveolare e pressione atmosferica e può essere incrementato aumentando la pressione pleurica e quindi alveolare mediante l’attivazione dei muscoli espiratori, senza necessità di modificare il volume polmonare. In concomitanza di un’aumentata richiesta ventilato- 22
2. ALTERAZIONI DELLA MECCANICA VENTILATORIA Flusso inspiratorio espiratorio Esercizio OSTRUZIONE 0 Flusso inspiratorio espiratorio Esercizio OSTRUZIONE e FILE 0 Volume Volume Figura 2.12 In presenza di ostruzione al flusso la curva flusso-volume massimale (linea continua spessa) dimostra flussi inspiratori ed espiratori ridotti rispetto alla condizione di normalità (linea continua sottile) in rapporto ai corrispondenti volumi polmonari.Tuttavia, in corso di esercizio fisico incrementale V T e i flussi possono aumentare, almeno inizialmente, senza alcun incremento di CFR e riduzione di CI (linea tratteggiata spessa). Figura 2.13 Se i flussi espiratori sono massimali in corso di respirazione tranquilla, se cioè la curva flusso-volume corrente (linea tratteggiata) si sovrappone durante l’espirazione alla curva flusso-volume massimale (linea continua spessa), è presente FLE. Il soggetto dispone sostanzialmente di un solo grado di libertà (freccia) per aumentareV T e simultaneamente i flussi espiratori e inspiratori (linea tratteggiata spessa). In corso di esercizio fisico si osservano pertanto un aumento di CFR e una speculare riduzione di CI. ria, pertanto, non si osserverà, almeno inizialmente, un aumento di CFR. La limitazione del flusso definisce invece, anche nell’ambito delle BPCO, quella particolare condizione funzionale in cui i flussi utilizzati sono già massimali e non modificabili dall’attività muscolare, in particolare durante la respirazione a riposo 4 .A differenza dell’ostruzione, la limitazione di flusso (intratoracico) è fenomeno che si osserva solamente in espirazione (flusso limitazione espiratoria, FLE) a causa della minore riserva fisiologica di flusso espiratorio (figura 2.13). In un sistema di tubi comprimibili, quali le vie aeree intra-toraciche, attualmente si pensa che la limitazione del flusso espiratorio possa avvenire in ogni sua parte quando il flusso aereo supera la velocità di propagazione dell’onda di pressione che lo genera, causandovi un collasso dinamico (teoria della limitazione della velocità d’onda) 5 , oppure, secondo quanto ritenuto in passato, quando la pressione all’interno delle vie aeree diviene minore di quella pleurica che si esercita all’esterno (teoria del punto di ugual pressione) 2 . In ogni caso un ulteriore aumento della pressione pleurica (e di conseguenza alveolare) non comporterà alcun incremento del flusso espiratorio poiché, comunque, esso risulterà generato solamente dalla pressione di retrazione elastica del polmone 6 . La pressione di retrazione elastica polmonare dipende dal volume del polmone e aumenta solo con l’incremento del volume polmonare e non con lo sforzo espiratorio 7 . Quindi in presenza di FLE, per disporre di una maggiore ventilazione minuto, quando necessariamente occorrono flussi inspiratori ma anche espiratori più elevati, la sola possibilità è quella di respirare a un volume polmonare più alto con inevitabile e progressivo aumento di CFR. FLE si raggiunge fisiologicamente in tutti i soggetti durante l’esecuzione della manovra di capa- 23
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