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Sindrome di Brugada
•Malattia subcellulare dei canali ionici
(in assenza di cardiopatia organica)
•Malattia genetica a trasmissione dominante
-15-30% alterazioni dei canali del Na+ o del Ca2+
(Gene SCN5A ecc.)
-70-85% gene sconosciuto
• Legata ad alterazioni del PAM nel cono di efflusso
del VD
• Si manifesta con alterazioni ecg caratteristiche
(ST sopra derivazioni V1-V3) che mutano nel tempo

Pattern diagnostico
V1
Type 1 Brugada Ecg (coved):
J point >2mm, descendent ST, negative T wave

S. di Brugada tipo 2: ST sopra >2 mm, “saddle back”, T positiva;

Type 3 Brugada ecg: J point>2 mm, ST< 1 mm,
F, 42yrs, asymptomatic. Familial Brugada syndrome ( Proband: syncope,+EPS, ICD)

(F, 42yrs, Familial Brugada syndrome)
AFTER FLECAINIDE

Sindrome di Brugada
E’ diagnostico solo il tipo 1
• Stabile
• Intermittente
• Durante febbre
• In II° spazio intercostale
• Dopo farmaci classe 1
Tipo 1 spontaneo
Tipo 1 indotto

Febbre, 25.9.07 36.5°, 28.9.07

D.C. aa 53, Sindrome di Brugada familiare, una morte improvvisa
(nipote di I° grado, MI a 26 anni)

C.D. aa 53. Derivazioni precordiali in II° spazio intercostale

Sindrome di Brugada tipo 1
• Alterazioni ecg aspecifiche
• Malattia aritmogena del ventricolo destro (MAVD)
• Miocardite
Diagnosi differenziale
• Cardiomiopatie idiopatiche
• Compressione estrinseca del cono di efflusso del
ventricolo destro
• Sindrome coronarica acuta
• ….

Kakishita M et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1646-53

S. Di BRUGADA
STRATIFICAZIONE
DEL
RISCHIO

Priori S. et al., Circulation 2002; 105:1342-7

Sindrome di Brugada
Valore dello studio elettrofisiologico
• Qual’e’ la sensibilita’ e specificita’
• Quale il valore predittivo
• Quale ruolo ha nella stratificazione del
rischio

SENSIBILITA’ DELLO SEE NELLA S. DI BRUGADA
(Brugada P et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14: 455-457)
Totale: 443

Non inducible
Inducible
Brugada P et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14: 455-457

(F.u. 34+/-40 moths)
Brugada P et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14: 455-457

Determinants of SD in individuals with the Ecg pattern of
Brugada Syndrome and no previous cardiac arrest
Brugada J, R and P. Circulation 2003; 108:3092-3096
Analisi Multivariata p
OR
Inducibilita’ 5.88 0.0001
Sincope 2.5 0.017
Tipo 1 basale 2.86 0.103
Casistica: 547 casi, 72% tipo 1 basale

Risk stratification of individuals with the Brugada electrocariogram: a
meta-analysis
(Gehi AK et al .J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17:577-583)

320
(80% M)
42+/-14 yrs
176 (55%) tipo 1
spontaneo
144 (45%) tipo1C
105 Sintomatici
(33%)
215 Asintomatici
(67%)
Casistica: Conegliano, Asti, Roma, Udine, Portogruaro

Inducibilita’ di TV/FV con lo SEE
(Delise et al. 2009)
n. SEE + %
SINTOMATICI
98
46/98
47%
•escluse sincopi
neuromediate
56
42/56
75%
ASINTOMATICI 146 50/146 34%

Follow up: mediana 3 anni (IQ 0.9-4.7)
320
105 Sintomatici
(33%)
215 Asintomatici
(67%)
11 FV 3 morte improvvisa 3 FV
10% 3%

Risk stratification
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
(log-rank test p=0.0001)
tipo 1 spontaneo
tipo 1C
Median (IQ) follow-up length: () months
1000 2000 3000 4000 5000 6000
Days

FAMILIARITA’ PER
MORTE
IMPROVVISA
SINCOPI
TIPO 1
SPONTANEO
SEE +

Familiarità in 176 pts
con ECG tipo 1 spontaneo
surviving(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
(log-rank test p=0.17)
FAM -
FAM +
Median (IQ) follow-up length: 40(20-67) months
2 4 8 10 12 14
years

Sincope in 176 pts
con ECG tipo 1 spontaneo
surviving(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
(log-rank test p=0.05)
syncope -
syncope +
Median (IQ) follow-up length: 40(20-67) months
2 4 8 10 12 14
years

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EPS in 141 pts
with spontaneous type 1 ECG
EPS -
EPS +
Median (IQ) follow-up length: () months
1000 2000 3000 4000 5000 6000
Days
(log-rank test p=0.0003)

EPS in pts with spontaneous type 1 ECG
n. VF PPV NPV
• +EPS 71 13 18%
• -EPS 70 0 100%
Median follow-up length: 3.0 yrs (IQ 0.9-4.7)

%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Risk stratification in 141 pts
with spontaneous type 1 ECG
0 fattori di rischio
1 fattori di rischio
2 fattori di rischio
3 fattori di rischio
1000 2000 3000 4000 5000 6000
Days
(log-rank test p=0.0001)
Median (IQ) follow-up length: () months

Outcome of patients followed for primary prevention of SD
Delise P 2009
n.320
Sarkozy A 2007
n.47
Major events 17 7
Spontaneous 17 (100%) 7 (100%)
type 1
Previous
11 (65%) 3 (43%)
syncope
FAM+ 7 (41%) 3 (43%)
EPS+ 13/13 (100%) 7 (100%)

CONCLUSIONI
• Il rischio di morte improvvisa nella s. di Brugada
va valutato in modo poliparametrico
• I pazienti con tipo 1 spontaneo rappresentano una
categoria a rischio diverso rispetto al tipo 1 C
• La positivita’ dello SEE e’ un fattore di rischio
maggiore ma deve essere associata ad altri
elementi ( ecg tipo 1 spontaneo, familiarita’,
sincope)

REBUTTAL
I motivi delle
discrepanze in letteratura

Long-term follow up of primary prophylactic ICD therapy in Brugada Syndrome
(Sarkozy A et al, Eur Heart J 2007;28: 334-344)
47 patients: syncope and/or familial SD and/or EPS +
EPS+: 83%

Determinants of SD in individuals with the Ecg pattern of
Brugada Syndrome and no previous cardiac arrest
Brugada J, R and P. Circulation 2003; 108:3092-3096
Totale (M) 547 (408)
Eta’ 41+/-15
Tipo 1 basale 72%
Storia familiare di SD 55%
Asintomatici 78%
Inducibilita’ allo SEE 40%
Eventi nel follow up (24+/-32 mesi) 8%

Stratificazione multiparametrica del rischio
Ecg tipo 1 basale
Sincope EPS+ % eventi
(f.u. 24+/-32 mesi)
SI SI 27%
NO SI 14%
SI NO 4%
NO NO 2%
Brugada J, R and P. Circulation 2003; 108:3092-3096

Stratificazione multiparametrica del rischio
Ecg tipo 1dopo farmaci 1 C
Sincope EPS+ % eventi
(f.u. 24+/-32 mesi)
SI SI 10%
NO SI 5%
SI NO 1%
NO NO 0.5
Brugada J, R and P. Circulation 2003; 108:3092-3096

Role of programmed ventricular stimulation (PVS) in pts with
Brugada syndrome: a meta-analysis of worldwide published data.
Paul M et al Eur Heart J 2007; 28:2126-2133
Tot. Eckardt 2005 Priori 2002
n. 774 212 200
Tipo 1 base 66% 59% 51%
MI familiare 14% 1.2% N.D.
Asintomatici 59% 58% 72%
SEE + 55% 50% 66%
Follow up 34+/-40 40+/-50 34+/-44 mo
Eventi 76 (9%) 9 (4%) 13 (6%)

Role of programmed ventricular stimulation (PVS) in pts with
Brugada syndrome: a meta-analysis of worldwide published data.
Paul M et al Eur Heart J 2007; 28:2126-2133
Inducibility of
sVT by PVS
OR
All studies 1.495
(1.63-4.06)
Brugada et al 2003 10.002
(3.81-26.23)
p
0.399

Sindrome di Brugada
Pattern ecg di Brugada tipo 1
• Fenotipo che accomuna pazienti con
caratteristiche cliniche diverse
• Fenotipo che accomuna probabilmente
mutazioni genetiche diverse
• Problema maggiore: stratificazione del rischio
nei singoli soggetti

Sindrome di Brugada
Valore dello studio elettrofisiologico
• Ha una elevata sensibilita’ nei pazienti con alta
vulnerabilita’ ventricolare
• Il valore predittivo positivo dipende dalla
categoria di pazienti studiati
• Pur essendo un fattore di rischio indipendente
(secondo Brugada) va integrato con gli altri fattori
indipendenti di rischio

D.R. 42 aa. Fratello morto improvvisamente a 40 anni.
Asintomatico. Scoperta casuale di ST sopra in V1-V2 “coved”.

D.R. a 42. SEE: induzione di f.v.

Dopo 2 mesi dall’impianto di ICD

SEE
244
Sintomatici
98
Asintomatici
146
•Tipo 1 spontaneo 61
•1 C 37
•Tipo 1 spontaneo 80
•1 C 66
Casistica: Conegliano, Asti, Roma, Udine, Portogruaro

%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EPS in asymptomatic 80 pts
with spontaneous type 1 ECG
EPS -
EPS +
(log-rank test p=0.062)
Median (IQ) follow-up length: () months
500 1000 2000 3000 4000
Days

Median follow-up length: 3.0 yrs (IQ 0.9-4.7)
110 ICD
19 ICD
14 APPROPRIATE
SHOCKS ON VF
12 INAPPROPRIATE
SHOCKS
- 4 Atrial fibrillation/TG
- 4 Sinusal tachicardia
- 1 Oversensing of T-wave
3 lead failure

Caratteristiche cliniche basali dei 17 pts
con eventi maggiori
SEX
SPONTANEOUS
TYPE 1
FAM + SINCOPE SEEF +
M YES NO NO -
M YES YES YES YES
M YES NO YES YES
M YES NO YES YES
M YES NO YES YES
M YES NO YES YES
M YES NO YES YES
F YES YES YES YES
M YES YES NO YES

Caratteristiche cliniche basali dei 17 pts
con eventi maggiori
SEX
SPONTANEOUS
TYPE 1
FAM
+
SINCOPE SEEF +
M YES YES YES YES
M YES YES NO -
M YES NO YES -
M YES NO NO -
M YES YES NO YES
F YES NO YES YES
M YES YES NO YES
M YES NO YES YES