Ittero - Cattedra Chirurgia Tor Vergata
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UNIVERSITA’ DI ROMA<br />
TOR VERGATA<br />
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
“Management della calcolosi colecistocoledocica”<br />
<strong>Cattedra</strong> di <strong>Chirurgia</strong> Generale, Policlinico di <strong>Tor</strong> <strong>Vergata</strong><br />
Roma<br />
(Direttore Prof. A.L. Gaspari)
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
DEFINIZIONE DI ITTERO:<br />
L’ittero è caratterizzato dalla pigmentazione gialla<br />
delle mucose e della cute dovuta ad una impregnazione<br />
dei tessuti da parte della bilirubina per un aumento<br />
del suo contenuto nel sangue
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Definizione<br />
In rapporto alla diversa intensità della colorazione itterica si<br />
parla di:<br />
• SUB-ITTERO quando è riconoscibile soltanto a livello delle<br />
sclere e della mucosa sottolinguale (livelli di bilirubina tra 1,7<br />
mg/dL e 4,5 mg/dL)<br />
• ITTERO FRANCO quando tutti i tegumenti risultano<br />
chiaramente impregnati (livelli di bilirubina superiori a 4,5<br />
mg/dL)
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Classificazione<br />
CLASSIFICAZIONE DEGLI ITTERI a seconda della patogenesi:<br />
ITTERO PRE-EPATICO O EMOLITICO<br />
da aumentata produzione di bilirubina<br />
indiretta per emocateresi extramidollare,<br />
come nel caso delle anemie emolitiche
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Classificazione<br />
CLASSIFICAZIONE DEGLI ITTERI a seconda della patogenesi:<br />
ITTERO EPATOCELLULARE<br />
da danno tossico o infettivo degli epatociti,<br />
che provoca difetto di captazione o di<br />
escrezione della bilirubina, come nelle<br />
epatiti infettive, tossiche.
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Classificazione<br />
CLASSIFICAZIONE DEGLI ITTERI a seconda della patogenesi:<br />
ITTERO DA OSTRUZIONE<br />
da ostacolo al deflusso della bile, si<br />
verifica un aumento della pressione a<br />
monte e rigurgito nel sangue di bilirubina<br />
coniugata e di sali biliari
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Classificazione<br />
CAUSE DI ITTERO OSTRUTTIVO:<br />
Calcolosi VBP<br />
Pancreatiti croniche<br />
Cisti<br />
Neoplasie via biliare extraepatica<br />
Compressioni ab extrinseco (carcinoma testa del pancreas)<br />
Linfoadenopatie ilari
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Nell’ultimo decennio il trattamento ottimale nella<br />
calcolosi colecistocoledocica rimane ancora controverso<br />
Journal of Gastrointestinal Surgery 2006
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Diagnosi<br />
Tutti i pazienti con CVBP possono presentare:<br />
• Colica biliare<br />
• <strong>Ittero</strong><br />
• Pancreatite<br />
• Colecistite<br />
• Colangite<br />
L’incidenza di calcolosi della VBP su 1000 colangiografie<br />
consecutive esuguite durante colecistectomia laparoscopica è<br />
del<br />
del 14,2%<br />
Ann R Coll Surg Engl 2003
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Diagnosi<br />
Il primo esame strumentale da eseguire nei pazienti con<br />
sospetto di CVBP è l’ecotomografial<br />
ecotomografia.<br />
L’ETG ha una sensibilità che varia tra il 50-80% a seconda<br />
della dilatazione delle VB.<br />
Radiology 1986
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Diagnosi<br />
La CPRE (colangiopancreatografia<br />
retrograda endoscopica) ha una<br />
maggiore sensibilità diagnostica e può essere anche terapeutica ma è,<br />
e rimane una procedura invasiva<br />
Su 1177 CPRE consecutive è stata dimostrata una morbidità a<br />
30 gg. del 15,9% e una mortalità dell’1% e al 61% dei<br />
pazienti non è stata riscontrata CVBP<br />
World J Gastroenterol 2004
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Diagnosi<br />
Solo di recente la colangiopancreatografia risonanza<br />
Magnetica (CpRM(<br />
CpRM) ) e la TC Spirale vengono utilizzate per<br />
porre diagnosi nel sospetto di CVBP<br />
Surg Endosc 2005<br />
Accuratezza diagnostica per CpRM 95-100%
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Diagnosi<br />
Gli svantaggi della CpRM sono dovuti alla velocità di<br />
esecuzione dell’esame esame (30min), dalla ricostruzione in 3D e<br />
dai costi.<br />
Oggi si sta cercando di eseguire CpRM con sequenze veloci (10 min)<br />
senza andare a discapito dell’accuratezza diagnostica<br />
La Tc è considerata equivalente alla CpRM però si<br />
può incorrere a reazioni al contrasto e.v.<br />
Per calcoli < 0,5 mm di diametro la maggiore accuratezza<br />
è attribuita all’ETG endoscopica<br />
Surg Endosc 2005<br />
Eur J Radiol 2005<br />
Ann R Coll Surg Engl 2003
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Esistono varie modalità per il trattamento della CVBP:<br />
! Endoscopica<br />
! Chirurgica (Laparoscopica(<br />
o laparotomica)<br />
! Radiologica percutanea
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Il trattamento endoscopico preoperatorio:<br />
CPRE
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Il trattamento endoscopico<br />
CPRE<br />
Paziente con coledocoduodenostomia L-L per calcolosi multipla VBP (sump(<br />
syndrome)<br />
Gastrointest Endosc 2000<br />
Ann Surg 1991
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Diagnosi e trattamento intraoperatorio<br />
! Chirurgica Laparoscopica<br />
Approccio transcistico<br />
coledocotomia<br />
L’approccio<br />
transcistico ha una % di successo che va 80-98%<br />
Complicanze 5-10% (pancreatiti(<br />
pancreatiti, , infezioni)<br />
Mortalità 0-2%<br />
Surg Endosc 1999<br />
Br J Surg 2002<br />
J GASTROINTEST SURG 2003
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Diagnosi e trattamento intraoperatorio
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Diagnosi e trattamento intraoperatorio<br />
Esplorazione laparotomica VBP<br />
" Fallimento CPRE<br />
" Fallimento Chirurgica Laparoscopica<br />
Ann R Coll Surg Eng 1987
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Trattamento endoscopico postoperatorio<br />
1. Fallimento esplorazione laparoscopica<br />
(2,5% di calcolosi residua<br />
dopo colecistectomia)<br />
2. Inesperienza del chirurgo nel trattamento laparoscopico<br />
3. Diagnosi di calcolosi residua dopo trattamento laparoscopico<br />
4. Pz. con comorbidità che non consento un prolungato intervento chirurgico<br />
5. Non dilatazione VBP (possibilità di stenosi postchirurgica)<br />
Surg Endosc 2003<br />
N Z Med J 2004
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Trattamento endoscopico postoperatorio<br />
1. Fallimento esploarazione laparoscopica<br />
2. Inesperienza del chirurgo nel trattamento laparoscopico<br />
3. Diagnosi di calcolosi residua dopo trattamento laparoscopico<br />
4. Pz. con comorbidità che non consento un prolungato intervento chirurgico<br />
5. Non dilatazione VBP (possibilità di stenosi postchirurgica)
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Trattamento endoscopico postoperatorio<br />
1. Fallimento esploarazione laparoscopica<br />
2. Inesperienza del chirurgo nel trattamento laparoscopico<br />
3. Diagnosi di calcolosi residua dopo trattamento laparoscopico<br />
4. Pz. con comorbidità che non consento un prolungato intervento chirurgico<br />
5. Non dilatazione VBP (possibilità di stenosi postchirurgica)
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Trattamento endoscopico postoperatorio<br />
1. Fallimento esploarazione laparoscopica<br />
2. Inesperienza del chirurgo nel trattamento laparoscopico<br />
3. Diagnosi di calcolosi residua dopo trattamento laparoscopico<br />
4. Pz. con comorbidità che non consento un prolungato intervento<br />
chirurgico<br />
5. Non dilatazione VBP (possibilità di stenosi postchirurgica)
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Trattamento endoscopico postoperatorio<br />
1. Fallimento esploarazione laparoscopica<br />
2. Inesperienza del chirurgo nel trattamento laparoscopico<br />
3. Diagnosi di calcolosi residua dopo trattamento laparoscopico<br />
4. Pz. con comorbidità che non consento un prolungato intervento chirurgico<br />
5. Non dilatazione VBP (possibilità di stenosi postchirurgica)
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
CONCLUSIONI<br />
La coledocolitiasi rimane ancora oggi un complicato e dibattuto<br />
problema per il medico chirurgo<br />
ETG e la CPRE sono stati i mezzi diagnostici più comunemente<br />
utilizzati fino all’avvento avvento della CpRM e della TC<br />
La diffusione dell’ ECOENDOSCOPIA, della CpRM e la TC porta a<br />
raggiungere una accuratezza diagnostica sempre più elevata con<br />
una minore invasività e minori rischi per il paziente
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
CONCLUSIONI<br />
La ecografia intraoperatoria LPS e la colangiografia intraoperatoria<br />
possono essere complementari nel porre diagnosi di CVBP se<br />
eseguite da operatori esperti<br />
La CPRE rimane il trattamento di scelta nella terapia della CVBP e<br />
rimane una valida alternativa nel fallimento chirurgico<br />
postoperatorio
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
CONCLUSIONI<br />
L’esplorazione chirurgica tradizionale della VB rimane un<br />
procedimento necessario in tutti quei pazienti in cui<br />
sono falliti tutti gli altri approcci terapeutici<br />
La scelta corretta nell’approccio alla CVBP deve dipendere<br />
da una attenta valutazione clinica del<br />
Pz.,dalla<br />
esperienza dell’equipe equipe chirurgica e dai mezzi a loro<br />
disposizione.
L’ittero di pertinenza chirurgica<br />
Management calcolosi colecistocoledocica<br />
Gestione dell’ ittero da calcolosi colecistocoledocica<br />
Journal of Gastrointestinal Surgery 2006
Ultim’ora<br />
Il calciatore della Roma Francesco<br />
Totti visto il risultato del Derby<br />
ha deciso di cambiare gestore di<br />
telefonia<br />
3<br />
Da VODAFONE è PASSATO A
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