Prof. Teresio Avitabile - Quaderni del Ministero della Salute

Azienda Ospedaliero-Universitaria
“Policlinico - Vittorio Emanuele”
Clinica Oculistica II
DIRETTORE: Prof. Teresio Avitabile
Catania
Il distacco della retina
Convegno “Appropriatezza nella prevenzione,
diagnostica e terapia in oftalmologia”
QUADERNI DEL MINISTERO DELLA SALUTE
Auditorium Biagio d’Alba – Roma 8 Novembre 2011

DISTACCO RETINICO (DR)
E’ una patologia caratterizzata dalla separazione
della retina
sensoriale, fine strato di tessuto nervoso,
dall’epitelio pigmentato retinico causata dalla
presenza
di liquido sottoretinico.
Distacco di retina idiopatico o
primario (regmatogeno) D.R.
secondario

IL DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO NON
TRAUMATICO HA UN INCIDENZA DI 1/10.000
ABITANTI PER ANNO
Haimann MH et al. Epidemiology of retinal detachment. Arch
Ophthalmol 1982;100:289–292.
CON UN INCREMENTO DELLA PREVALENZA DELLA
MALATTIA DA1% AL 3% NEI PAZIENTI
PSEUDOFACHICI (DOPO INTERVENTO DI CATARATTA).
Tielsch JN et al. Risk factors for retinal detachment after cataract
surgery. A population based case controlled study. Ophthalmology
1996;103:1537–1545.

Condizione necessaria
ma non sufficiente
PATOGENESI
SOLUZIONE DI CONTINUO
A TUTTO SPESSORE
( foro, lembo )
In presenza di soluzione/i di continuo della retina, il distacco di retina
insorge solo se la quantità di fluido che passa attraverso l’apertura è
sufficiente per vincere le forze fisiologiche che mantengono la retina
attaccata

Sintomatologia
• Miodesopsie
• Fotopsie
• Scotomi del campo visivo
• Riduzione acuità visiva

La profilassi del DR
Primaria: si propone la riduzione dell’insorgenza di nuovi casi di
malattia in persone sane, agendo su cause e fattori di rischio.
Consiste nell’utilizzo di adatte misure,
parachirurgiche e chirurgiche, atte a
prevenirne la formazione
L’unica forma di prevenzione esistente è rappresentata da controlli
oculistici periodici soprattutto per i pazienti a rischio al fine di
evidenziare le lesioni predisponenti

Quando un soggetto presenta uno solo dei sintomi quali:
- Miodeosopsie
- Fotopsie
- Scotomi del campo visivo
- Riduzione dell’ acuità visiva
MEDICO
VISITA OCULISTICA
• Visita specialistica almeno una volta all'anno.
PAZIENTE
• Se invece si hanno delle patologie concomitanti ( quali ad esempio il
distacco posteriore di vitreo, la miopia oppure ci si è sottoposti ad
interventi chirurgici ) è necessario effettuare un controllo ogni 4-6 mesi.
• Tuttavia se il paziente avverte dei disturbi particolari e soprattutto
insoliti ed improvvisi deve recarsi al più presto dal proprio oculista di
fiducia e non perdere del tempo prezioso.

FATTORI DI RISCHIO DEL
DISTACCO DI RETINA
LOCALI
Lesioni retiniche regmatogene cioè predisponenti
Distacco del vitreo acuto
Stato di occhio adelfo, Miopia, Intervento di cataratta,
Traumi e Afachia
Alterazioni cronico degenerative del:
-corpo vitreo
-epitelio pigmentato retinico
-strati retinici interni
-coriocapillare.
Malattie cardio-vascolari
GENERALI
Età
Ereditarietà
Sesso

COSA FARE IN PRESENZA DI LESIONI
PREDISPONENTI IL DR
Am J Ophthalmol 2003
– Rotture retiniche
– Degenerazione a lattice
– Retinoschisi acquisita
– Degenerazioni granulari cistiche (tuft)
Sintomatiche
Asintomatiche
Miodesopsie
Fotopsie
I
II-2 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO PREVENTIVO DEL DR
II-3
III
III
IV

Rotture retiniche
Prevalenza 5.8-13% nella pop. generale
78% Asintomatiche
Incidenza di DR 1%-10%
Rotture a ferro di cavallo (18-39%): DR nel 2-26%
Rotture opercolate (13-16%) :no DR
Fori atrofici (39-69%) :DR nel 0-9%
Dialisi retiniche (12%)
Associazione a distacco di retina subclinico (8%)
22% Sintomatiche
SECONDARIE A DPV
Incidenza di DR 30%-52%
Rotture a ferro di cavallo (85%) :DR nel 36-52%
Rotture opercolate (15%) :DR nel 18%
(Schepens ’64, Halpern ’66, Byer’67 e ’96, Davis ‘73)

Distacco posteriore del vitreo (DPV)
Miodesopsie
Fotopsie
• Rotture retiniche (entro 3 mesi) 15%
• Rotture retiniche tardive 2-5%
• Emovitreo:
associazione a rottura singola (67%)
associazione a rotture multiple (31%)
emorragie vitreali = 70% DR
senza emorragie= 2- 4% DR
(Dayan ‘96, Diaond ’92, Boldrey ’83, Jaffe ’68, Byer ’96, Davis ’73, Neumann ’72, Friedman ’75, Nagasako ’86, Hikichi ’94)

Cosa fare in corso di Rotture retiniche sintomatiche
Wilkinson C. Cochrane Database Syst Rev. 2005
Il trattamento profilattico di rotture retiniche
sintomatiche deve essere veloce ed è supportato da
“trial” condotti in maniera accurata e validati da risultati
statistici soddisfacenti (LEVEL I) che ne attestano
l’efficacia nel prevenire la comparsa del DR

COSA FARE IN CORSO DI DEGENERAZIONE
RETINICA O ROTTURE ASINTOMATCHE
Interventions for asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration for preventing retinal
detachment
Wilkinson C.
DEGENERAZIONE A LATTICE
RETINOSCHISI DEGENERATIVA
CYSTIC RETINAL TUFTS
Authors' conclusions
Non vi è evidenza scientifica circa l'efficacia degli interventi
chirurgici per prevenire il distacco di retina in occhi con
rotture retiniche asintomatiche e / o degenerazione a lattice.
Alcuni attuali raccomandazioni per il trattamento, sulla base
di un consenso di opinione di esperti, sono in contraddizione
con le migliori evidenze disponibili.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 issue 2

Diversi studi controllati e randomizzati ma carenti
in qualche dato, invece sono unanimi nel ritenere
fondamentale il trattamento profilattico in casi
definiti ad alto rischio:
-occhi adelfi di pazienti operati di DR
-rotture retiniche asintomatiche prima
dell’intervento di cataratta
-rotture retiniche asintomatiche con DR
subclinico (LEVEL II)
Wilkinson P. Tr. Am. Ophthalmol. Soc. 1999
Kazahaya. Semin Ophthalmol 1995
Wilkinson P. Ophthalmology 2000;107:12-18

FATTORI DI RISCHIO: OCCHIO ADELFO
In pazienti con distacco di retina in un occhio e degenerazione
regmatogena nell’occhio adelfo il rischio di DISTACCO DI RETINA
nell’occhio adelfo aumenta fino al 10%
Robertson DM, Priluck IA. Arch Ophthalmol 1979;97:2130–2134.
Sigelman J. Surv Ophthalmol 1980;25:59–74.
Folk JCet al. Ophthalmology 1989;96:72–79.
Byer NE. Surv Ophthalmol 1979;23:213.
Trattare tutte le lesioni regmatogene (di cui 87%
degenerazone a lattice) rischio DR dal 13% al 1.2%

FATTORI DI RISCHIO:MIOPIA
I pazienti affetti da miopia elevata, > -6 diottrie o
più o una lunghezza assiale di almeno 26 mm,
hanno un rischio 5-6 volte maggiore per lo
sviluppo di di distacco di retina
Clayman HM, Jaffe NS, Light DS, et al: Intraocular lenses, axial length, and retinal
detachment. Am J Ophthalmol 92:778--80, 198
Utilizzando un test di rischio proporzionale (Cox
test) in un modello di regressione Ninn-Pedersen e
Bauer hanno dimostrato che il rischio di RRD è
direttamente correlata al grado di miopia, un
aumento della lunghezza assiale di 1 mm aumenta il
rischio di distacco retinico di 1,3.
Ninn-Pedersen K, Bauer B: Cataract patients in a defined Swedish population, 1986 to 1990.
V. Postoperative retinal detachments. Arch Ophthalmol 114:382--6, 1996

Modalità di trattamento
• Laser: focale o a 360°
• Criocoagulazione: focale o a 360°
Complicanze della profilassi
• Pucker maculare (1 - 3.8%)
• Fori maculari in miopi elevati post
cerchiaggio laser (3.8-11.3%)
• Formazione di nuove rotture in aree
normali
• Evoluzione verso il DR nonostante il
trattamento 5-8.3%
(Chignell ’73, Pollack ’94, Byer ’92, Bonnet ’87, Davis ’73, Chauhan ’06, Schroeder ’96, Benson ‘75)

Il distacco di retina richiede una terapia chirurgica:
se lasciato a sé, di norma progredisce e porta a
cecità
Distacco di retina: quando operare
MACULA ON
MACULA OFF

Risultati
Successo dopo prima chirurgia in 175 eyes (88%).
Acuità visiva
Timing dell’intervento
Se la fovea non è interessata dal
distacco di retina bisogna intervenire
entro 3 giorni

In attesa della chirurgia
immobilizzare il paziente con
bendaggio binoculare rallenta la
progressione
Lincoff H, Stopa M, Kreissig I. Ambulatory binocular occlusion.
Retina 2004;24(2):246 –253.
Nel distacco di retina con “Macula ON” il
trattamento chirurgico dovrebbe essere
praticato come “urgenza” ma non di
“emergenza” e pertanto rimandato di
qualche giorno

LA SCELTA DEL TRATTAMENTO E LA % DI
SUCCESSO CHIRURGICO DIPENDONO:
• stato del cristallino
• tipo, dimensione, numero e localizzazione
delle rotture
•Tempo intercorso dall’insorgenza (PVR)
Macular recovery after retinal detachment
Hana Abouzeid and Thomas J. Wolfensberger
Acta Ophthalmol. Scand. 2006: 84: 597–605

DISTACCO DI RETINA+PVR
La Proliferazione Vitreo-Retinica (PVR)
E’ caratterizzata da proliferazione e contrazione di
membrane avascolari su superfici periretiniche, base
del vitreo e gel vitreale
PRESENTE IN CIRCA IL 5%-10% DEI DR
L'INCIDENZA ↑ CON LA DURATA DEL DR
DA 0.8% PER DR < 1 mese AL 22% per DR > 2 ANNI
CAUSA PIU’ COMUNE DI INSUCCESSO NELLA CHIRURGIA DEL DR
REGMATOGENO PRIMITIVO (7%)
Retina Society Terminology Committe.Ophthalmology 1983
Lewis H et al. Ophthalmology. 1989
Silicone study Group. Arch Ophthalmol 1992

SCOPO DELLA CHIRURGIA:
Riaccollamennto retinico (recupero anatomico)
Recupero funzionale
Chiudere tutte le rotture retiniche
Rilasciare le trazioni vitreali
QUALE CHIRURGIA
PNEUMORETINOPESSIA
CHIRURGIA EPISCLERALE
ab-esterno
VITRECTOMIA = ab-interno
Segmantal buckle
Minimal segmantal
buckle

QUALE CHIRURGIA
“ Il chirurgo dovrebbe scegliere la procedura chirurgica più
semplice capace di riaccollare la retina con una sola
chirurgia, con più basso rischio di complicanze e con una
migliore “chance” di garantire una seconda operazione
con successo”
Scleral Buckling Vs Vitrectomy
The Continued Role For Scleral Buckling In The Vitrectomy Era
Edwin Hurlbut Ryan Jr, MD; Robert Ajit Mittra, MD
Arch Ophthalmol/Vol 128 (No. 9), Sep 2010

“ IL DR REGMATOGENO è un patologia eterogenea
con multiple possibilità chirurgiche eseguite da
chirurghi con diversi scuole di formazione, pertanto
stabilire se esiste un migliore trattamento è ad oggi
complesso”
Scleral Buckling vs Vitrectomy The Continued Role for Scleral Buckling
in the Vitrectomy Era Edwin Hurlbut Ryan Jr, MD; Robert Ajit Mittra, MD
ARCH OPHTHALMOL/VOL 128 (NO. 9), SEP 2010
SOLO POCHI STUDI RANDOMIZZATI
NUMEROSE “CASE SERIES”
SPR study 2007

INDICAZIONI PNEUMORETINPESSIA
L’intervento consiste nell’iniettare nel vitreo una bolla di gas
che grazie alla sua capacità di espandersi spinge la retina
al suo posto facendo fuoriuscire il liquido dalla rottura che
verrà successivamente chiusa con il laser o con una
criopessia.
DDR recente
Rottura unica o multiple
(estese fino a max 1 h)
Sede: otto ore superiori
Hilton GF, Das T, Majji AB, Jalali S.. Indian J Ophthalmol 1996
Marco Zarbin And David Chu, Editors. Semin Ophthalmol 2008

DECORSO POSTOPERATORIO
Posizione del capo per rottura retinica ad
ore 12
Posizione del capo per rottura retinica sul
meridiano orizzontale sinistro
Posizione del capo per rottura retinica in
corrispondenze del meridiano 1-2
Posizione del capo per rottura
retinica posteriore (fori maculari)

INDICAZIONI ASSOLUTE ALLA
VITRECTOMIA
ROTTURE POSTERIORI
ROTTURE MULTIPLE A DISTANZA
DIVERSA DALL’ EQUATORE
ROTTURE DI GRANDI DIMENSIONI
PVR DI GRADO ELEVATO
RECIDIVA DI VITRECTOMIA
Vitrectomia,
procedura
chirurgica
che consiste
nella
rimozione del
gel vitreale,
asportazione
di membrane
aderenti e
nella sua
sostituzione
con una
sostanza
tamponante
che
garantisce
l’adesione
della retina
ROTTURE NON VISUALIZ. PREOP.

INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA AB-ESTERNO
In questa procedura si sutura alla superficie esterna dell'occhio una banda
in silicone che, esercitando una pressione verso l'interno, avvicina la
superficie stessa alla rottura retinica; per saldare la retina intorno alla
rottura si crea una cicatrizzazione con una sonda congelante (criopessia);
quindi il liquido che si era accumulato sotto la retina viene drenato
all'esterno.
DR CON PVR C1-C2
ROTTURE RETINICHE NON POSTERIORI
ASSENZA DI ROTTURE GIGANTI O MULTIPLE
ASSENZA DI OPACITA’ DEI MEZZI DIOTTRICI
ASENZA DI EMORRAGIA ENDOVITREALE

METODO CHIRURGICO: 1979-80 vs 2000
Vitrectomy 1%
1979-80:
Explant/drain 25%
Explant/non drain 74%
Vitrectomy 63%
2000:
Explant/drain 5%
Explant/non drain 32%
Br J Ophthalmology 2001;85;546-548
Use of Retinal Procedures in Medicare Beneficiaries
From 1997 to 2007. Ramulu PY et al. Arch
Ophthalmol. 2010

Feltgen N et al. Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous
retinal detachment study (SPR Study): recruitment list evaluation. Study report
no. 2. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007.
Episclerale o Pneumoretinopessia
il 50% sono DR semplici localizzati < a 4 ore con rottura singola
: retinopessia pneumatica o episclerale
Il 20% DR complicati con PVR grade C, rottura gigante, e fori
maculari: vitrectomia
30% DR media severità reclutati all’interno del SPR study:
Vitrectomia o EPISCLERALE
•Rotture multiple in differenti quadranti
•DR bolloso
•Rotture con marcata trazione vitreale
•DR senza rottura
• rotture posteriori all’equatore

Scleral Buckling versus Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal
Detachment
A Prospective Randomized Multicenter Clinical StudyOphthalmology 2007;
Follow up 1 anno
2 SUBTRIALS
FACHICI
PSEUDOFACHICI

RISULTATI DEL TRIAL FACHICO
AV POST-OPERATORIA
SB migliore della vitrectomia
SUCCESSO ANATOMICO
PRIMARIO= ACCOLLAMENTO
DOPO UNA CHIRURGIA
SB = vitrectomia:
63.6% SB
63.8% PPV
CATARATTA
Vitrectomia>SB
20.6% SB
58% PPV

RISULTATI DEL TRIAL PSEUDOFACHICO/AFACHICO
AV POST-OPERATORIA
SB = vitrectomia:
0.56 SB
0.65 vitrectomy
SUCCESSO ANATOMICO
PRIMARIO= ACCOLLAMENTO
DOPO UNA CHIRURGIA
SB < vitrectomia: redetachment
20.45% in the PPV
39.85% in the SB group.

DISTACCO DI RETINA
•Circa 40% dei pazienti non recupera la capacità di
lettura
•Tra il 10% al 40% necessitano di più di una procedura
chirurgica (inclusa retinopessia o chirurgia della
cataratta)
•Circa il 5% degli occhi avrà un fallimento anatomico e
funzionale
SPR Study Group. View 2: the case for primary vitrectomy
Br J Ophthalmol 2003.