MODULO DI RICHIESTA SOSTITUZIONE USIM

MODULO DI RICHIESTA SOSTITUZIONE USIM
Versione Gennaio 2009
C-MOD20-GEN09

MODULO DI RICHIESTA SOSTITUZIONE USIM
MOTIVI DELLA RICHIESTA
Furto (Obbligatoria denuncia di Furto per propri fini)
Smarrimento/ Distruzione/Deterioramento/Malfunzionamento della Carta USIM FASTWEB (necessaria autocertificazione da parte del Cliente)
DATI CLIENTE INTESTATARIO DELLA CARTA USIM FASTWEB DA SOSTITUIRE 1
Nome e Cognome/Ragione Sociale
Luogo
Codice Fiscale
Partita IVA
Indirizzo Città
Tipo di documento di Identità: C.I. Pass. Pat.
DATI DELLA CARTA USIM FASTWEB DA SOSTITUIRE
Numero di Telefono FASTWEB
DICHIARAZIONE DEL CLIENTE INTESTATARIO DELLA CARTA USIM FASTWEB
Il sottoscritto ____________________________________________________________, fermo restando il rispetto della normativa vigente e delle norme contrattuali
che disciplinano il rapporto in essere con FASTWEB, richiede la sostituzione della Carta USIM FASTWEB di cui è intestatario e conferma la veridicità delle
informazioni e dei dati di cui alle precedenti sezioni del presente modulo.
Data / /
Numero del Documento
Numero seriale Carta USIM FASTWEB da sostituire
1 SI ALLEGA COPIA
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Data di scadenza
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Data di nascita
FASTWEB S.p.A. Sede legale e amministrativa Via Caracciolo, 51 20155 Milano Tel. [+39] 02.45451 Fax [+39] 02.45454811 Capitale Sociale euro 41.344.209,40 i.v.
Codice Fiscale, Partita Iva e Iscrizione nel Registro Imprese di Milano 12878470157 Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Swisscom AG
Prov.
Firma ______________________________________________________________________
Denuncia in caso di furto Copia Documento di identità valido
ALLEGATI OBBLIGATORI PER ESPLETARE LA RICHIESTA.
Informativa ai sensi del Codice sulla Protezione dei dati personali (Art. 13 D. Lgs. 196/03)