MODULO DI RICHIESTA SOSTITUZIONE USIM
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MODULO DI RICHIESTA SOSTITUZIONE USIM Versione Gennaio 2009 C-MOD20-GEN09
<strong>MODULO</strong> <strong>DI</strong> <strong>RICHIESTA</strong> <strong>SOSTITUZIONE</strong> <strong>USIM</strong><br />
Versione Gennaio 2009<br />
C-MOD20-GEN09
<strong>MODULO</strong> <strong>DI</strong> <strong>RICHIESTA</strong> <strong>SOSTITUZIONE</strong> <strong>USIM</strong><br />
MOTIVI DELLA <strong>RICHIESTA</strong><br />
Furto (Obbligatoria denuncia di Furto per propri fini)<br />
Smarrimento/ Distruzione/Deterioramento/Malfunzionamento della Carta <strong>USIM</strong> FASTWEB (necessaria autocertificazione da parte del Cliente)<br />
DATI CLIENTE INTESTATARIO DELLA CARTA <strong>USIM</strong> FASTWEB DA SOSTITUIRE 1<br />
Nome e Cognome/Ragione Sociale<br />
Luogo<br />
Codice Fiscale<br />
Partita IVA<br />
Indirizzo Città<br />
Tipo di documento di Identità: C.I. Pass. Pat.<br />
DATI DELLA CARTA <strong>USIM</strong> FASTWEB DA SOSTITUIRE<br />
Numero di Telefono FASTWEB<br />
<strong>DI</strong>CHIARAZIONE DEL CLIENTE INTESTATARIO DELLA CARTA <strong>USIM</strong> FASTWEB<br />
Il sottoscritto ____________________________________________________________, fermo restando il rispetto della normativa vigente e delle norme contrattuali<br />
che disciplinano il rapporto in essere con FASTWEB, richiede la sostituzione della Carta <strong>USIM</strong> FASTWEB di cui è intestatario e conferma la veridicità delle<br />
informazioni e dei dati di cui alle precedenti sezioni del presente modulo.<br />
Data / /<br />
Numero del Documento<br />
Numero seriale Carta <strong>USIM</strong> FASTWEB da sostituire<br />
1 SI ALLEGA COPIA<br />
/ /<br />
Data di scadenza<br />
/ /<br />
Data di nascita<br />
FASTWEB S.p.A. Sede legale e amministrativa Via Caracciolo, 51 20155 Milano Tel. [+39] 02.45451 Fax [+39] 02.45454811 Capitale Sociale euro 41.344.209,40 i.v.<br />
Codice Fiscale, Partita Iva e Iscrizione nel Registro Imprese di Milano 12878470157 Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Swisscom AG<br />
Prov.<br />
Firma ______________________________________________________________________<br />
Denuncia in caso di furto Copia Documento di identità valido<br />
ALLEGATI OBBLIGATORI PER ESPLETARE LA <strong>RICHIESTA</strong>.<br />
Informativa ai sensi del Codice sulla Protezione dei dati personali (Art. 13 D. Lgs. 196/03)