GB. Chiara - Società Triveneta di Chirurgia
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U.O.C. <strong>Chirurgia</strong> I – Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli”, , Pordenone<br />
Verona, 01 ottobre 2010<br />
La strategia terapeutica<br />
palliativa nell’ittero<br />
ostruttivo: evidenze e<br />
controversie<br />
UOC <strong>Chirurgia</strong> I<br />
Dott. G.B. <strong>Chiara</strong><br />
Dott. S. Basso<br />
Direttore: Dott. G.B. <strong>Chiara</strong><br />
Azienda Ospedaliera “Santa Maria degli Angeli”<br />
Pordenone
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Ittero colostatico<br />
Patologia benigna<br />
litiasi colecisti<br />
litiasi colecisto-coledocica<br />
coledocica-<br />
parassitosi<br />
sclerod<strong>di</strong>ti<br />
spasmo sfintere <strong>di</strong> Od<strong>di</strong><br />
stenosi benigne (postchirurgiche)<br />
pancreatiti croniche<br />
90%<br />
me<strong>di</strong>co o<br />
chirurgico<br />
Patologia maligna<br />
10%<br />
benigno o<br />
maligno
Patologia maligna<br />
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Neoplasie del pancreas<br />
Ittero colostatico<br />
Neoplasie delle vie biliari<br />
• Neoplasia intraepatica<br />
• Neoplasia dell’ilo epatico<br />
• Carcinoma della colecisti<br />
• Carcinoma <strong>di</strong> VB extraepatiche<br />
e ampollari<br />
Linfoadenopatie ilo epatico<br />
Neoplasie metastatiche
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Patologia maligna<br />
Ittero colostatico<br />
Gouma DJ Ann Oncol 1999;4:S269-S272<br />
S272<br />
80% dei pazienti con carcinomi bilio-pancreatici,<br />
al momento della <strong>di</strong>agnosi, non è can<strong>di</strong>dato a<br />
resezioni curative<br />
trattamento palliativo<br />
Palliazione <strong>di</strong>:<br />
•Ittero<br />
•Ostruzione duodenale<br />
•Dolore
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Ittero colostatico<br />
Calcolo VBP e <strong>di</strong>latazione<br />
Ecografia<br />
me<strong>di</strong>co o<br />
chirurgico<br />
benigno o<br />
maligno
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Diagnostica <strong>di</strong>fferenziale e sta<strong>di</strong>azione<br />
Ecografia ed ecografia con contrasto (masse focali epatiche)<br />
Ecografia intraoperatoria (meto<strong>di</strong>ca più accurata per fegato)<br />
TAC con mdc e colangio-TAC<br />
RMN (se Eco e TAC non <strong>di</strong>rimenti)<br />
Colangio-RMN<br />
(immagini dell’albero biliare intra- ed extra-<br />
epatico analoghe ad ERCP)<br />
ERCP<br />
Ecoendoscopia +/- FNAC<br />
FNAC (lesioni pancreatiche, coledocolitiasi)<br />
McSweeney SE, et al. Current and emerging techniques in gastrointestinal<br />
testinal<br />
imaging. Postgrad Med J 2010; ; 56: 109-116.<br />
116.<br />
Godfrey EM, et al. Endoscopic ultrasound.. Postgrad Med J 2010; ; 86: 346-353.<br />
353.
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Le stenosi neoplastiche vanno stu<strong>di</strong>ate accuratamente<br />
(operabilità).<br />
L’intervento chirurgico <strong>di</strong>penderà dalla sede della lesione:<br />
• lesioni dell’ILO<br />
(tumori della via biliare e della colecisti;<br />
epatici, primitivi o secondari, infiltranti l’ilo): l<br />
resezione<br />
dell’ilo con ricostruzione bilio-<strong>di</strong>gestiva su ansa alla Roux +<br />
epatectomia (e del lobo <strong>di</strong> Spigelio, sempre interessato);<br />
• lesione del COLEDOCO MEDIO (tumori della via biliare o<br />
della colecisti): resezione del coledoco + anastomosi bilio-<br />
<strong>di</strong>gestiva su ansa alla Roux;<br />
• lesioni della VIA BILIARE DISTALE (tumori del coledoco<br />
<strong>di</strong>stale, papilla, duodeno e della testa del pancreas): DCP.
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Criteri <strong>di</strong> inoperabilità del ca pancreas<br />
- Metastasi epatiche<br />
- Carcinosi peritoneale<br />
- Invasione vasi arteriosi maggiori<br />
(mesenterica sup., tronco celiaco, epatica)
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Criteri <strong>di</strong> inoperabilità del ca delle vie biliari<br />
- Malattia localmente avanzata<br />
- Metastasi linfonodali o a <strong>di</strong>stanza<br />
- Carcinosi peritoneale
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
..quin<strong>di</strong>..<br />
Palliazione dell’ittero<br />
Perchè<br />
1. Previene e riduce complicanze<br />
2. Migliora qualità della vita
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Il problema “ittero”..<br />
Il 70% dei pazienti affetti da ca della testa pancreatica è itterico al<br />
momento della <strong>di</strong>agnosi<br />
2/3 dei colangiocarcinomi interessa la confluenza duttale epatica<br />
(Klatskin)<br />
“ittero senza dolore”<br />
Fino a 40% pazienti con K pancreas valutati come resecabili, non lo<br />
sono all’esplorazione chirurgica<br />
La palliazione dell’ostruzione biliare:<br />
• riduce l’ittero l<br />
e migliora i sintomi correlati (prurito, anoressia,<br />
<strong>di</strong>arrea, <strong>di</strong>sturbi del sonno), migliorando la “qualità della vita del<br />
paziente”<br />
• riduce il rischio <strong>di</strong> colangiti ricorrenti, malnutrizione,<br />
insufficienza epatica progressiva, precoce mortalità.<br />
Nakakura EK. Surg Oncol 2007; 16: 293-297.<br />
297.
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione ittero ostruttivo<br />
Trattamento endoscopico<br />
Trattamento “ra<strong>di</strong>ologico”<br />
Trattamento chirurgico
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione ittero ostruttivo<br />
Trattamento endoscopico<br />
Letteratura scientifica dagli anni 1988-1994 ad oggi <strong>di</strong>mostra:<br />
Evoluzione della tecnica e delle tecnologie endoscopiche<br />
Posizionamento endoscopico <strong>di</strong> stent (plastici /<br />
metallici / metallici rivestiti) è efficace, presenta<br />
basse morbi<strong>di</strong>tà e mortalità e breve termine e va<br />
considerato il trattamento <strong>di</strong> prima linea per<br />
ittero ostruttivo da neoplasia bilio-pancreatica<br />
non suscettibile <strong>di</strong> trattamento chirurgico curativo<br />
Koninger J. Langenbecks Arch Surg 2007; ; 392:13-21.<br />
21.
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione ittero ostruttivo<br />
Trattamento endoscopico<br />
Review: stent endoscopico vs. bypass chirurgico<br />
(sopravvivenza)<br />
Smith et al.<br />
Andersen et al.<br />
Shepherd et al.<br />
Raikar et al.<br />
N° pazienti<br />
Stent/chirurgia<br />
Sopravvivenza<br />
(endoscopia)<br />
Sopravvivenza<br />
(chirurgia)<br />
100/101 21 settimane 26 settimane<br />
19/30 84 giorni 100 giorni<br />
23/25 152 giorni 125 giorni<br />
34/32 9,7 mesi 7,3 mesi
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione ittero ostruttivo<br />
Trattamento endoscopico<br />
Stent vs. chirurgia<br />
Stent biliari per via endoscopica si sono <strong>di</strong>mostrati efficaci, hanno h<br />
bassa<br />
percentuale <strong>di</strong> complicanze e richiedono una ridotta ospedalizzazione.<br />
ione.<br />
Koninger J. Langenbecks Arch Surg 2007; ; 392:13-21.<br />
21.
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione ittero ostruttivo<br />
Trattamento endoscopico<br />
stent plastico / metallico <br />
Cipolletta L,et Al. Dig Liv Dis 2007; ; 39: 375-388<br />
388
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione ittero ostruttivo<br />
Trattamento endoscopico<br />
stent plastico / metallico <br />
Stent plastici tendono ad occludersi più facilmente con<br />
necessità <strong>di</strong> essere sostituiti (durata me<strong>di</strong>a per stent<br />
plastici 2,5 mesi vs. 7 mesi per metallici)<br />
• Gli stent plastici vanno preferiti nei pazienti con<br />
aspettativa <strong>di</strong> vita inferiore ai 6 mesi<br />
• Gli stent metallici vanno preferiti in pazienti con<br />
aspettativa <strong>di</strong> vita>6 mesi oppure in pazienti a rischio<br />
<strong>di</strong> ostruzione duodenale, ripetute occlusioni degli stent<br />
plastici<br />
Cipolletta L,et Al. Dig Liv Dis 2007; ; 39: 375-388<br />
388
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione ittero ostruttivo<br />
Trattamento endoscopico: drenaggio pre-operatorio<br />
Drenaggio vs. no drenaggio<br />
Drenaggio pre-operatorio<br />
non migliora outcome
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione ittero ostruttivo<br />
Trattamento “ra<strong>di</strong>ologico”<br />
Il drenaggio biliare percutaneo è in<strong>di</strong>cato nei pazienti con<br />
patologia non resecabile ed impossibilità <strong>di</strong> eseguire<br />
drenaggio endoscopico.<br />
I drenaggi esterni sono a rischio <strong>di</strong> colangite, <strong>di</strong>slocazione,<br />
occlusione, dolore e sono scarsamente tollerati dal paziente.<br />
I drenaggi esterni andrebbero “internalizzati” appena<br />
possibile con meto<strong>di</strong>ca ra<strong>di</strong>ologica o con la collaborazione<br />
dell’endoscopista.<br />
endoscopista.<br />
Kruse EJ. Surg Clin North Am 2010; 90: 355-364.<br />
364.
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione ittero ostruttivo<br />
Trattamento chirurgico<br />
• Drenaggio interno-esterno esterno sec. Praderi<br />
• Intubazione transtumorale sec. Huguet<br />
• Protesi <strong>di</strong> Kron<br />
A - DRENAGGI PROTESICI
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Drenaggio interno esterno sec. Praderi
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Intubazione transtumorale sec. Huguet
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Protesi <strong>di</strong> Kron
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
B - ANASTOMOSI BILIODIGESTIVE<br />
1. ANASTOMOSI<br />
EXTRAEPATICHE<br />
2. ANASTOMOSI<br />
INTRAEPATICHE
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
ANASTOMOSI COLECISTO-DIGESTIVE<br />
Colecisto-<strong>di</strong>g + GE + EE<br />
Colecisto-duodeno<br />
Anastomosi colecisto-enteriche enteriche più facili da eseguire<br />
(anche in VLS in pazienti ad alto rischio), ma preferibile<br />
non eseguirle per maggiore rischio occlusione (Lillemoe)
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVE
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVE<br />
VBP-<strong>di</strong>g + GE + EE
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVE<br />
Coledoco-duod duod + GE + Braun
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
ANASTOMOSI INTRAEPATICHE<br />
Il drenaggio del 30% del parenchima epatico è in<br />
genere sufficiente per ottenere la regressione<br />
dell’ittero e la scomparsa del prurito.<br />
•Anastomosi intraepatica sn.<br />
•Anastomosi intraepatica dx.<br />
•Anastomosi intraepatica bilaterale
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
ANASTOMOSI INTRAEPATICA SN
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
ANASTOMOSI INTRAEPATICA DX
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
ANASTOMOSI INTRAEPATICA BILATERALE
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Neoplasie delle vie biliari<br />
RISULTATI CHIRURGIA PALLIATIVA<br />
• Mortalità correlata alla sede del tumore ed alla tecnica<br />
utilizzata.<br />
• Mortalità inferiore al 2% nelle derivazioni al 1/3 me<strong>di</strong>o-<br />
<strong>di</strong>stale della VB principale e dal 7 al 25% per le<br />
anastomosi prossimali.<br />
• Sopravvivenza me<strong>di</strong>ana 8-108<br />
mesi; nulla a 5 anni.<br />
• Migliore compliance nella derivazione chirurgica rispetto<br />
al drenaggio interno che ha una reci<strong>di</strong>va dell’ittero vicina<br />
al 20%
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione chirurgica<br />
Trattamento chirurgico: palliazione dell’ostruzione<br />
duodenale<br />
Si sviluppa nel 11-20% dei casi, ma solo il 5% presenta il<br />
sintomo nelle fasi iniziali della malattia.<br />
Gastroenterostomia “profilattica”<br />
Doppio by-pass
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione chirurgica<br />
Trattamento chirurgico: bypass gastrico<br />
Doppio Bypass (DB) ) vs. Bypass Biliare (BB)<br />
L’esecuzione <strong>di</strong> bypass gastrico riduce significativamente lo sviluppo<br />
<strong>di</strong> ostruzione duodenale, ma non aumenta il tasso <strong>di</strong> complicazioni i e<br />
non prolunga l’ospedalizzazione.<br />
l<br />
Koninger J. Langenbecks Arch Surg
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione chirurgica<br />
Trattamento chirurgico: palliazione del dolore<br />
Il dolore delle patologie retroperitoneali può essere <strong>di</strong>fficile da<br />
controllare farmacologicamente.<br />
La neurolisi del plesso celiaco può<br />
controllare efficacemente il dolore nelle<br />
neoplasie pancreatiche avanzate e può<br />
essere eseguita per via chirurgica,<br />
endoscopica e ra<strong>di</strong>ologica.<br />
Interessante la correlazione tra dolore<br />
e prognosi del ca pancreatico, che è<br />
migliore nei pazienti con buon controllo dolore (Lillemoe, 1993)
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione chirurgica<br />
Trattamento chirurgico: resezioni palliative<br />
Lillemoe (1996) ha stu<strong>di</strong>ato retrospettivamente 2 gruppi <strong>di</strong> pazienti<br />
con neoplasia pancreatica non resecabile con intenti curativi all’atto<br />
atto<br />
operatorio: un gruppo sottoposto a DCP (palliativa) ed un gruppo<br />
sottoposto a doppio by-pass (biliare e gastrico). I due gruppi non<br />
mostravano <strong>di</strong>fferenze significative <strong>di</strong> complicazioni e mortalità<br />
post-operatoria. operatoria. Il gruppo sottoposto a DCP aveva ospedalizzazione<br />
maggiore (3,4 giorni in più), ma significativo aumento della<br />
sopravvivenza.
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Palliazione chirurgica<br />
Trattamento chirurgico: resezioni palliative<br />
Una recente meta-analisi analisi <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> clinici randomizzati ha<br />
confermato che i margini <strong>di</strong> resezione pancreatici non<br />
influenzano la sopravvivenza.<br />
Butturini G, et Al. Arch Surg 2008; 143: 75-83.<br />
“Intraoperatoriamente<br />
deve essere attuato ogni tentativo <strong>di</strong><br />
resezione del tumore pancreatico..”<br />
“Solo il rilievo intraoperatorio <strong>di</strong> metastasi a <strong>di</strong>stanza o <strong>di</strong><br />
carcinosi peritoneale dovrebbe essere considerato una<br />
controin<strong>di</strong>cazione assoluta alla resezione.”<br />
Koninger J. Langenbecks Arch Surg
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Conclusioni<br />
Patologia non resecabile al momento della <strong>di</strong>agnosi<br />
Posizionamento <strong>di</strong> stent biliare endoscopico (specie nei<br />
pazienti in cattive con<strong>di</strong>zioni e con ridotta aspettativa <strong>di</strong><br />
vita).<br />
Posizionamento <strong>di</strong> drenaggio biliare percutaneo (se<br />
endoscopia non possibile) e preferibile successiva<br />
“internalizzazione”.
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Conclusioni<br />
Patologia non resecabile alla laparotomia<br />
Esecuzione <strong>di</strong> by-pass bilio-<strong>di</strong>gestivo<br />
(da preferire by-pass<br />
epatico-enterico enterico o coledoco-enterico enterico a quello colecisto-<br />
enterico).<br />
Esecuzione contemporanea <strong>di</strong> gastro-enterostomia<br />
(retrocolica) profilattica, , in assenza <strong>di</strong> ostruzione (che si<br />
sviluppa nel 10-25% dei casi), è ancora controversa, , anche<br />
se sua esecuzione non aumenta significativamente morbi<strong>di</strong>tà<br />
e mortalità e previene ostruzione duodenale.
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Conclusioni<br />
Controversie<br />
Laparotomia / laparoscopia esplorativa<br />
By pass singolo (bilio-<strong>di</strong>gestivo) o doppio<br />
Duodenocefalopancreasectomia “palliativa” / debulking
La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie<br />
Grazie per l’attenzione!<br />
l<br />
UOC <strong>di</strong> <strong>Chirurgia</strong> 1<br />
Direttore: Dott. Giordano B. <strong>Chiara</strong><br />
Dirigenti Me<strong>di</strong>ci: Dott. Stefano M. M. Basso<br />
Dott.ssa Manuela Bonamini<br />
Dott. Giovanni Fanti<br />
Dott. Angelo Galella<br />
Dott. Bernardo Marzano<br />
Dott. Patrizio Pianon<br />
Dott.ssa Beata U. Waclaw<br />
Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli”, , Pordenone
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