Vent'anni dalla 180 - Friuli Occidentale

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B O O K S E I
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6
FRIULI OCCIDENTALE
Vent’anni
dalla 180
L’esperienza del DSM
di Pordenone
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B O O K S E I
Intervista a
Lucio Schittar
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6 FRIULI OCCIDENTALI
Il lavoro con
le famiglie
Il ricovero
psichiatrico
del doporiforma
I nodi del
doporiforma
Attività
dei servizi
psichiatrici
del Distretto
Nord
La domanda di
salute mentale
in ospedale
Complessità
e integrazione:
parole vuote
o percorsi
possibili
2

BookSei 2
Collana di Quaderni Scientifici
dell’Azienda per i Servizi Sanitari n. 6
Friuli Occidentale
Direttore Generale
Ing. Giulio De Antoni
Direttore Sanitario
Dr. Marco Castelletto
Direttore Amministrativo
Dr. Renato Andreazza
Comitato Editoriale
(responsabile)
Marco Castelletto
Lucio Bomben
Angelo Cassin
Roberto Celotto
Maddalena Coletti
Giulio Camillo De Gregorio
Andrea Flego
Mario Fogolin
Anna Furlan
Ferruccio Giaccherini
Salvatore Guarneri
Flavia Munari
Gianni Vicario
Coordinamento Editoriale
Anna Maria Falcetta
Luca Sbrogiò
Progetto Grafico
Omar Cescut
Patrizio A. De Mattio
Stampa
Tipografia Sartor
Pordenone
© Copyright
Azienda per i Servizi Sanitari n. 6
Friuli Occidentale
Booksei 2
Vent’anni dalla 180
L’esperienza del DSM di Pordenone
ISBN 88 - 900235 - 2 - X

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6
FRIULI OCCIDENTALE
Vent’anni dalla 180
L’esperienza
del DSM di Pordenone
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B O O K S E I

Presentazione
Booksei n.2
Seconda monografia
della collana
scientifica aziendale
ing. Giulio De Antoni
Direttore Generale
ASS n. 6
Friuli Occidentale
“Booksei”, la collana scientifica aziendale, è arrivata al secondo numero. La
prima monografia, curata dal Dipartimento per le Dipendenze dell’Azienda,
ha affrontato il problema del craving (“Craving: il desiderio incontrollabile”,
Pordenone, aprile 1998). Questa seconda pubblicazione, curata dagli
operatori del Dipartimento di Salute Mentale, intende ora far il punto su un
argomento di particolare attualità: l’assistenza sanitaria territoriale al malato
mentale nel pordenonese a vent’anni dalla legge 180.
Si tratta evidentemente di uno tra gli aspetti più controversi del grande
mutamento in atto nel campo assistenziale. La de-istituzionalizzazione del malato psichiatrico, messa in
atto dalla citata legge, ha segnato un punto irrinunciabile di crescita del mondo della sanità in particolare
e della società nel suo complesso. Nello stesso tempo non possono essere misconosciuti i problemi
organizzativi, assistenziali e di tipo familiare che ne sono derivati. Questa monografia si inserisce nella
riflessione in atto con tutto il peso del grande lavoro svolto in questi anni dagli operatori del
Dipartimento di Salute Mentale dell’Azienda per i Servizi Sanitari n. 6.
Nei prossimi mesi la collana si arricchirà di altre pubblicazioni, attualmente in via di completamento, a partire
da quelle curate dal Dipartimento di Neuro-Psichiatria Infantile e dal Dipartimento di Prevenzione.
Si precisano così, in modo via via più chiaro, gli obiettivi e la fisionomia di questa iniziativa editoriale:
raccogliere le esperienze più significative maturate nell’ambito aziendale evitando il rischio di una loro
perdita; far conoscere il loro valore agli altri Servizi della stessa Azienda ed agli omologhi Servizi regionali
e nazionali.
Ci auguriamo dunque che a questo numero, frutto dell’impegno degli operatori del Dipartimento di
Salute Mentale, seguano, con la stessa profondità e la stessa completezza dimostrate, ulteriori preziose
monografie.
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Vent’anni dalla 180
L’esperienza del DSM di Pordenone
Comitato di Redazione
Responsabile Angelo Cassin
Augusto Casasola, Pietro Colussi, Sandra
Conte, Bruno Forti, Giuseppe Geppini,
Margherita Gobbi, Matteo Impagnatiello,
Amalia Manzan, Alfredo Sigismondi,
Fulvio Tesolin.
Dipartimento Salute Mentale
Azienda per i Servizi Sanitari n. 6
Friuli Occidentale
Via Interna 5/A, 33170 Pordenone
Tel. 0434 550817 - 550474 - 550199
Fax 0434 550205
2

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Sommario
Vent’anni dalla 180 11
L’esperienza del DSM di Pordenone
I nodi del dopo riforma 15
L’azione dell’operatore psichiatrico nel turbolento processo di cambiamento
a cura di Angelo Cassin
Intervista a Lucio Schittar 23
Presente, passato e futuro della psichiatria nelle parole di un protagonista del cambiamento
di Matteo Impagnatiello e Piero Colussi
Complessità e integrazione: parole vuote o percorsi possibili 29
Teoria e pratica vent’anni dopo la riforma psichiatrica.
di Bruno Forti
Attività dei servizi psichiatrici del Distretto Nord 37
1° gennaio 1977 - 31 dicembre 1996
di Giuseppe Geppini
Il ricovero psichiatrico nel doporiforma 51
Modifica delle domande e delle risposte fra bisogni di cura e controllo sociale
di Alfredo Sigismonti, Bruno Forti, Giovanni Gaiatto, Amalia Manzan
La domanda di salute mentale in ospedale 59
Elementi per un sistema valutativo del DSM
di Augusto Casasola e Fulvio Tesolin
Il lavoro con le famiglie 70
L’importanza del clima emotivo familiare
di Danila Bortolussi, Fausto Della Bianca, Giovanni Michele Fontana
Rubriche
Prossimamente dal DSM 77
La redazione
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Editoriale
Vent’anni dalla 180
L’esperienza
del DSM di Pordenone
La redazione
La monografia “Vent’anni dalla 180. L’esperienza del DSM di Pordenone”
rappresenta per gli operatori del Dipartimeno di Salute Mentale
di Pordenone un ottimo terreno di confronto tra loro, con altri colleghi,
con l’Amministrazione. Questo primo numero, in particolare,
fornisce l’occasione per approfondire un tema del quale si dibatte da
tempo e che si articola su vari aspetti del lavoro quotidiano, un evento
troppo importante per essere ignorato: il ventennale dell’entrata in
vigore della legge 180. Le leggi di cui vengono, per così dire, “celebrati
gli anniversari” sono poche e sono quelle che hanno segnato una svolta
nella storia e nella cultura di un paese. Sicuramente la 180 è fra queste: è una di quelle leggi
con alto potenziale di trasformazione e che presenta ancora molti aspetti non realizzati; essendo
una legge quadro ha visto numerose interpretazioni ed applicazioni locali spesso molto diverse
da zona a zona del paese. Pazienti, operatori, familiari e politici ritengono che ci sarebbero molti
aspetti da ridefinire e propongono ipotesi spesso diametralmente opposte tra loro.
In questi 20 anni il DSM di Pordenone ha seguito la strada della applicazione delle norme contenute
nella 180, in prima fila, insieme a pochi altri Centri in Italia, esprimendo un gran numero
di idee e progetti, realizzando iniziative significative attraverso la costruzione di paradigmi operativi
originali e la valorizzazione della cultura locale.
Vorremmo segnalare, all’interno della attuale organizzazione, alcuni progetti che maggiormente
sono collegati con le indicazioni della riforma psichiatrica e che caratterizzano particolarmente
l’attività del DSM. Questi nuclei di attività nascono attorno all’idea fondamentale di porre l’utente,
la persona, al centro del modello operativo. I bisogni, le domande e le risorse del territorio
che risultano essere il riferimento ideologico per la pratica dei nostri Servizi, riguardano nella
pratica quotidiana:
La centralità del lavoro: come risorsa importante per il paziente. Il DSM è stato protagonista in
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Editoriale
tutti questi anni nella creazione e nello sviluppo di due significative cooperative Sociali: la Noncello
e il Seme. Si è consolidata la pratica dell’inserimento lavorativo attraverso interventi diversificati:
corsi di formazione, stesura di protocolli e schede per l’inserimento lavorativo, analisi di
esito, collaborando anche con altre realtà occupazionali presenti nel territorio per favorire l’integrazione
sociale dell’utenza.
La formazione degli operatori è stata sempre all’attenzione del DSM come strumento importante
di lavoro. Negli anni, in collaborazione con il Centro Studi e Ricerche sulla Salute Mentale
della regione FVG, ha attivato la Scuola quadriennale di Psicoterapia e Riabilitazione, una serie
ricca di programmi formativi rivolti alle equipes, di interventi specifici per ruoli e competenze.
Una particolare attenzione viene rivolta alla formazione degli infermieri di nuovo accesso. Da
anni il DSM promuove iniziative formative/informative rivolte alla cittadinanza ed in particolare
ai familiari. Attualmente sono in corso tre programmi formativi rivolti ai familiari, ai volontari e
agli attivatori di gruppi di auto-mutuo-aiuto.
L’attività riabilitativa per la quale il DSM ha mantenuto negli anni la capacità di svilupparsi riuscendo
spesso ad incontrare le reali necessità dei pazienti ed articolando tali attività nei luoghi di
vita e non solo in spazi istituzionali (Centri diurni, strutture riabilitative, gruppi appartamento,
centri sociali, ecc, ). Molte sono state le occasioni riabilitative, nel senso della riconquista di spazi
di partecipazione alla vita sociale e numerosi interventi di socializzazione esterni ai Servizi.
La partecipazione al progetto nazionale di accreditamento tra pari e qualità dei Servizi vede
coinvolte tutte le Unità operative territoriali del Dipartimento con una serie di procedure atte al
miglioramento della qualità delle prestazioni, alla costruzione di indicatori e alla identificazione
delle procedure di provata efficacia. Sono stati avviati numerosi Circoli di Qualità che lavorano
in stretta connessione con il progetto di accreditamento del DSM.
Progetti di approfondimento specifico come l’Osservatorio delle condotte suicidarie e quello sul
disagio giovanile, il Gruppo di lavoro per l’integrazione con la medicina di base e di liaison, per
la razionalizzazione dei sistemi informativi.
Programmi terapeutici rivolti a settori specifici ed emergenti di richieste dell’utenza, con elevato
impegno ambulatoriale, come il Centro per i Disturbi Alimentari (CDA), i Gruppi di Automutuo-aiuto,
Gruppi di terapia per pazienti con Disturbo da Attacchi di Panico (DAP), con
patologia psicosomatica e depressiva.
L’attività di rete, cioè una attività che attraverso l’integrazione e il coinvolgimento dei medici di
base, dell’assistenza sociale di base, dell’Ospedale Civile, del volontariato e delle le risorse sociali
disponibili mira, ad affrontare in modo complessivo i problemi del paziente.
L’attività volta alla deistituzionalizzazione dei pazienti lungodegenti del’ex-Ospedale
Psichiatrico Provinciale, nel 1997 sono state dimesse 19 persone, ma anche l’attenzione a limitare
il crearsi di una nuova lungodegenza.
L’attivita quotidiana e di “base” che è il fondamentale impegno del lavoro sulla salute mentale e
che rischia di passare in secondo ordine nell’attenzione e nelle evidenze, quasi come una routine
o un abitudine. Nel 1997 sono state garantite, attraverso l’attività dei 5 CSM, delle strutture riabilitative
e di ricovero, assistenza e cura per 3165 utenti con un incremento del 22% rispetto al
1996, pari al 1,10% della popolazione generale. Sono stati effetuati 154.503 interventi: visite specialistiche,
attività di assistenza e cura della persona, colloqui individuali e familiari, interventi
psicoterapeutici, azioni di prevenzione, ecc.. I due Centri 24 ore hanno ospitato 47 utenti e le
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Editoriale
strutture semiresidenziali 198. I ricoveri presso il Servizio Ospedaliero Psichiatrico di Diagnosi e
Cura (SOPDC) sono stati 231 con una degenza media di 18 giorni.
Tutte queste attività e progetti, per gli operatori di Pordenone, non rappresentano solo l’anonimo
esito di un impegno lavorativo ma il frutto di una storia, del lavoro di persone reali che hanno
lasciato il segno attraverso quanto hanno fatto e pensato, segno a volte leggero, a volte impronta
indelebile e drammatica. Abbiamo voluto raccogliere attraverso l’intervista al dr. Schittar, che nel
1972 avviò i Servizi di Salute Mentale a Pordenone e li diresse fino al 1981, una testimonianza
diretta e significativa del lavoro e delle idee della psichiatria della riforma e del contributo che in
particolare l’esperienza pordenonese ha dato fin dall’inizio.
Essendo difficile scegliere quali aspetti privilegiare per raccontare in poche pagine il lavoro che
stiamo svolgendo abbiamo compiuto una scelta particolare e sicuramente parziale: quella di focalizzare
alcuni momenti dell’operatività come istantanea dello stato attuale del DSM di
Pordenone, come evidenza del lavoro e dei cambiamenti avvenuti in questi anni, come sottolineatura
di inadeguatezze e necessità non soddisfatte. Vorrebbe rappresentare lo sforzo di valutare,
al di fuori di un ideologico preconcetto di valore positivo, il lavoro e il cambiamento partendo
“dalla base”, dagli aspetti del quotidiano come i ricoveri, i rapporti con le famiglie, l’attività
territoriale, le modificazioni legate all’aziendalizzazione, le linee guida dell’operatività. Questa
collana ci offre la possibilità di raccogliere alcune ricerche che come operatori avevamo sviluppato
in piccoli gruppi, spinti dalla necessità di verificare alcuni aspetti delle nostre pratiche e raccogliendo
esperienze condivise di diverse figure professionali, non solo mediche. Abbiamo inoltre
la possibilità di concretizzare un confronto tra i dati concernenti la nostra attività con quelli
provenienti da altre esperienze e di dare solidità alla valutazione della capacità di tutto il DSM di
Pordenone di esprimere un buon livello di operatività. A conferma di ciò stanno alcuni indici
emersi dagli studi qui pubblicati, come il basso numero di ricoveri psichiatrici volontari e soprattutto
obbligatori, in riferimento alla media nazionale, la pratica, quasi sconosciuta altrove di ricoveri
per motivi psichici in reparti non psichiatrici, attraverso il coinvolgimento di altre strutture
sanitarie, evitando così la ghettizzazione del paziente in luoghi separati e la creazione di luoghi non
frequentabili. La quantificazione dell’attività territoriale svolta in 20 anni, seppure relativa ad una
porzione di territorio, per esempio, il Distretto Nord, offre spunti interessanti perchè conferma
il trend positivo nell’attività rispetto alle analisi del CENSIS, che indicano come l’operatività e le
strutture del Friuli Venezia Giulia siano complessivamente all’avanguardia e perchè ci permette di
evidenziare, anche all’interno della regione stessa, degli elementi distintivi e peculiari.
Gli interventi che abbiamo scelto per questo primo numero esprimono inoltre un aspetto
fondamentale della visione e dell’impostazione teorica del fare psichiatria: cioè il tentativo di
mantenersi legati alle persone e ai fatti senza ridurre questo e la pratica dentro rigidi modelli concettuali.
Forse il timore di istituzionalizzare la pratica territoriale e di svuotarla così dal profondo
significato della riforma, nata attorno al nucleo della critica istituzionale, hanno inibito quegli
aspetti riguardanti la oggettivazione del “fare” come può essere una produzione scritta. Non
sono state molte in questi anni le produzioni di tipo più strettamente scientifico se confrontate
con la quantità e la qualità del lavoro svolto, della capacità innovativa espressa, delle sperimentazioni
e delle realizzazioni. Abbiamo scelto un modo per comunicare e descrivere il nostro lavoro
e le nostre riflessioni in maniera da non definire l’operatività in un modello non dialettico che
rischierebbe di essere al servizio della propria autoriproduzione ed autogiustificazione, ma di
descrivere uno spazio con ampie zone in cambiamento, come il modificarsi della domanda da
parte dell’utenza e delle risposte dei servizi pubblici. Questa modalità può rappresentare la riconquista
di un ambito per la riflessione sui modelli teorici, la clinica, gli approcci alla persona, e alla
società ed agli aspetti istituzionali del fare in psichiatria. Questa attenzione a non permettere alle
”parole” e cioè ai modelli teorici di assumere il ruolo di realtà è fondamentale per salvaguardare
il vero centro del nostro lavoro che è il paziente con i suoi problemi, la sua sofferenza, la sua
malattia ma prima di tutto soggetto ed individuo sociale.
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I nodi
del dopo
riforma
I nodi
del dopo
riforma
L’azione dell’operatore psichiatrico
nel turbolento processo di cambiamento
di
Angelo Cassin
Vorrei soffermarmi sul termine di “cambiamento”, che più di altri rappresenta
il processo di tumultuosa trasformazione che, dal superamento
della logica manicomiale e dalla fondazione dell’assistenza psichiatrica
territoriale sancito dalla legge di riforma, ha visto il definitivo
posizionamento della “salute mentale” tra le articolazioni delle
“aziende per i servizi sanitari”, entro i dispositivi organizzativi dei
dipartimenti e delle articolazioni dell’assistenza territoriale di tipo
distrettuale.
Il manicomio ha rappresentato per oltre un secolo l’antitesi del cambiamento,
il luogo della stasi, anzi dell’ipòstasi, di scarti umani, dopo la sua ottocentesca fondazione
quale strumento del “progresso” dell’assistenza sanitaria ad un problema sociale quale la
follia ha da sempre innanzi tutto rappresentato. Con esso era nata la psichiatria, sulla entusiastica
spinta dei lumi positivistici del nascente sviluppo scientifico e soprattutto sul contributo al
“buon governo” di uno stato moderno da essa sempre consapevolmente offerto, attraverso il suo
paradigmatico costituirsi nella commistione di strumento di assistenza e di salvaguardia dell’ordine
pubblico.
I vent’anni di pratica psichiatrica secondo i principi del dopo riforma sono stati caratterizzati da
un tumultuoso processo di cambiamento, spesso caotico, ma ricco degli elementi creativi, della
motivazione e dell’entusiasmo che accompagnano ogni pratica di liberazione e di fondazione del
nuovo. Cercherò di mettere a fuoco alcuni nodi significativi di questo processo, rammentando
che il topos del “nodo” ben si collega a quello di “rete”, metafora pertinente della nuova assistenza
psichiatrica territoriale.
Angelo Cassin Responsabile DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
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I nodi
del dopo
riforma
Istituzione
Parafrasando Sartre, Franco Basaglia ci ha insegnato che le ideologie e le istituzioni “sono libertà
mentre si fanno, prigioni quando fatte”: in questa semplice espressione sta racchiusa la contraddizione
connaturata all’esigenza istitutiva di ogni pratica orientata ad organizzare e definire la
complessità di un bisogno, e alla deriva cui soggiace ogni organismo istituito, quando tende ad
avvitarsi attorno alla “logica istituzionale”, quella del prevalere sui fini espliciti dell’istituzione (la
sua “mission”), dei fini impliciti della propria sopravvivenza.
“Deistituzionalizzazione” non ha significato solo smontare la “Istituzione Totale” rappresentata
dal manicomio, evidenziarne la mistificazione, e liberare i soggetti in esso ancora reclusi, ma fare
della lotta alla “logica istituzionale” un principio di approccio critico alla fondazione delle nuove
istituzione psichiatriche, affinchè in esse possa prevalere la funzione di essere strumento di cura
e di libertà, e allo stesso tempo di stimolo alle responsabilità del contesto sociale di riferimento,
sempre sedotto da una psichiatria che si pone come soluzione totale al problema complesso rappresentato
dalle “malattie mentali”.
Anche la nostra mente, come ci ha ricordato Ochmann, può funzionare come istituzione, e far
prevalere sull’emergere della soggettività dell’altro, il nostro bisogno di governo, la nostra ideologia,
l’esigenza di conferma del nostro ideale salvifico, o emancipativo.
Il concetto d’istituzione oggi si è allargato a coglierne la funzione di garante della dimensione
gruppale dell’organizzazione curante, a partire dalla sua vita effettiva (“il campo istituzionale”,
Correale; “l’istituzione tra inerzia e cambiamento”, Vigorelli).
La critica all’istituzione ha dato l’avvio a quell’“esercizio critico” (rubando il titolo di una recente
opera di Jervis sulla psicoanalisi) che caratterizza oggi le pratiche terapeutiche e all’approccio
valutativo che permette di evitare i pericoli, sempre immanenti quando si costruisce il nuovo, di
scadere nella ripetitività o di restare ancorati a modelli storicamente fondati, ma che devono
sapersi modificare al modificarsi dei contesti.
Una eco di quanto qui espresso si trova nei percorsi di miglioramento della qualità dei servizi,
che hanno identificato nella esplicitazione della propria finalità pratica un prerequisito indispensabile.
Alla rigidità dell’istituzione totale fanno poi da contrappunto sia la flessibilità organizzativa dei
nuovi servizi, sia la loro capacità di adattarsi alle modifiche della domanda, sia soprattutto la maggiore
contrattualità dei soggetti che ad essi si rivolgono, giustamente definiti oggi clienti piuttosto
che utenti, e una maggior sensibilità rappresentata dallo sviluppo di principi etici (es. consenso
informato), dei punti di ascolto (URP), dall’associazionismo e dallo sviluppo dei gruppi di
autoaiuto.
Certamente lo smantellamento dell’istituzione manicomiale, una istituzione forte per fronteggiare
il problema forte della follia, non può in alcun modo perdere di vista il fatto che un modello
istituzionale territorializzato, flessibile e reticolare comporta non un indebolimento, ma semmai
un rafforzamento delle risorse investite: purtroppo spesso superare il manicomio ha significato
soprattutto spendere meno, e non solo spendere meglio.
Un rinnovamento istituzionale che non sia in grado di rispondere in modo completo, sia culturalmente
sia innanzitutto in termini di risorse, al “bisogno psichiatrico prolungato”, costituirebbe
il fallimento della riforma.
Deistituzionalizzare significa infine guardare oltre i confini del servizio, aprire un dialogo e
una operatività comune con la città, ma anche costruire nuove forme di scambio, nuove
opportunità di vita sociale, come si è realizzato qui a Pordenone con lo sviluppo dell’imprenditorialità
sociale.
Fattore Umano
In un approccio che non è più nè meramente custodialistico, nè meramente assistenzialistico, la
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I nodi
del dopo
riforma
relazione interpersonale ha assunto un valore caratterizzante più di altri il lavoro in psichiatria.
La relazione con il paziente, con i suoi peculiari problemi, con il contesto familiare e sociale,
mette pesantemente in gioco l’operatore dei servizi psichiatrici come persona, prima ancora che
come professionista, in modo decisamente maggiore che per qualsiasi altro servizio sanitario,
paragonabile forse solo a quello dei servizi di rianimazione o per pazienti oncologici o affetti da
gravi menomazioni.
Il coinvolgimento emotivo messo in movimento dalla relazione tende ad accumularsi un po’
come il carico di radiazioni per gli operatori dei servizi radiologici, senza poter fare riferimento
ai rilevatori di cui questi ultimi sono dotati, nè al numero di giornate aggiuntive di riposo di
cui godono.
I movimenti identificativi e controidentificativi, proiettivi e controproiettivi, costituiscono
modelli di comprensione del complesso movimento affettivo implicato nella relazione con il
paziente psichiatrico, richiedono una specifica capacità nell’operatore e necessitano di uno specifico
“modo di lavorare”.
È all’interno di una dimensione relazionale che si declina l’approccio clinico in psichiatria:
osservazione partecipe, immedesimazione e introspezione empatica, dialettica transferale-controtransferale,
sono solo alcuni dei termini maggiormente evocativi di specifici campi operativi
e culturali.
Allo stesso tempo è peculiare della psichiatria l’importanza del dato motivazionale, esplicito e
latente, nel lavoro con il paziente grave: senza motivazione si può sopravvivere in molti ambienti
di lavoro, ma non in psichiatria, dove la curiosità di avvicinare l’altro, il piacere di aiutare, di
mettersi in relazione, la capacità di attendere e di accogliere, la tolleranza alla frustrazione, costituiscono
elementi indispensabili al lavoro, che altrimenti diventa impossibile o infernale.
Il clima caratterizzato da forti spinte motivazionali, prevalentemente sul piano dell’impegno
sociale e politico, che ha accomunato chi si è avvicinato a questo lavoro negli anni attorno alla
riforma, si coglie meno nei nuovi operatori, per il cambiamento di contesto e dei valori di riferimento.
La motivazione resta comunque un elemento che se non costituisce il motore di una scelta
iniziale, deve almeno potersi sviluppare in una capacità operativa, con un particolare lavoro
critico e formativo, dal momento che la spinta motivazionale e l’impegno possono tradursi in
senso di delusione sino al vero e proprio “burn-out”, se il tasso di frustrazione delle proprie attese
risulta eccessivo, e se non viene riconosciuto e valorizzato l’elemento dell’impegno personale
nell’organizzazione del lavoro.
Il rischio dei processi di trasformazione indotti dalla aziendalizzazione, dall’enfasi posta agli
aspetti organizzativi del lavoro, a quelli produttivi secondo i principi dell’efficacia ed efficienza,
è quello di mortificare pericolosamente l’immenso valore rappresentato dal patrimonio motivazionale,
dall’impegno personale nei termini di capacità affettive, di messa in gioco e coinvolgimento
che sono presenti silenziosamente in molti operatori, in modo “invisibile” per le griglie
“valutative”.
Quale manager o responsabile a qualsiasi livello sarebbe così sconsiderato da disperdere un patrimonio
che è l’unico in grado di fornire qualità vera e “valore aggiunto” ad un lavoro che si enfatizza
come necessariamente valorizzante la persona del paziente
Quali sono gli strumenti di una valorizzazione del “fattore umano” come qui ho cercato sommariamente
di delineare Innanzi tutto il lavoro in èquipe e la formazione.
L’équipe
Lavorare in équipe è sin dall’inizio risultato l’unico antidoto pratico alla trasformazione dell’elemento
relazionale in un fattore nocivo per il singolo operatore ed in ultima analisi per il paziente.
L’équipe rappresenta l’elemento conoscitivo (“molti occhi vedono meglio di due”) in grado di
creare una immagine del paziente più ricca e complessa, permettendo una sintesi di punti di vista
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I nodi
del dopo
riforma
e professionalità diverse, capace di fondare una operatività il meno possibile parcellizzata, il più
vicina possibile alla realtà, alla soggettività del paziente.
Come ogni dimensione gruppale, l’équipe è animata da una vita affettiva propria, capace di
animare e “nutrire” i singoli componenti, o di esporli al malessere di un suo “cattivo” funzionamento.
Nel lavoro con il paziente psicotico, l’équipe è risultata lo strumento indispensabile, sin dalle
prime osservazioni di Woodbury: punto di accoglimento, riconoscimento e di aggregazione delle
spinte disgregative indotte dagli elementi proiettivi dei pazienti gravi, l’équipe è in grado di restituire
al paziente una immagine integrata di sè, metabolizzarne la distruttività senza controagire
con la violenza che ha spesso caratterizzato il fare psichiatrico.
Per esercitare la sua funzione l’équipe deve godere di una stabilità nel tempo e nello spazio dell’operatività
che oggi è fortemente messa in crisi dalle caratteristiche del lavoro per obiettivi e
dalla dipartimentalizzazione dei servizi, che portano ad aggregare gli operatori di diverse èquipe
in gruppi centrati su compiti specifici, sempre diversi e trasversali.
L’identità che l’appartenenza ad una équipe spesso garantiva al singolo operatore ora è costretta
ad alimentarsi di aspetti più complessi. più frammentati e precari: ne è prova un disagio diffuso
quanto poco articolato presente negli operatori, in modo inversamente proporzionale alla forza
della figura professionale di appartenenza.
L’organizzazione aziendale sta introducendo inoltre forme di coordinamento delle singole professionalità,
al fine di una valorizzazione delle stesse, di favorire l’integrazione dei servizi e l’introduzione
di possibilità di compensare, attraverso la flessibilità e l’intercambiabilità dei componenti
una stessa figura professionale, eventuali necessità operative o carenze di organico di strutture
di appartenenza diverse.
Se questi principi rispondono alle esigenze di integrazione ed ottimizzazione delle risorse in chiave
strettamente economica, certamente contribuiscono a mettere in crisi lo strumento dell’équipe,
il cui effetto fondamentale nella qualità operativa dovrebbe essere valutato anche nelle sue
ricadute economiche; d’altra parte ci costringono a ricercare nuovi aspetti dell’organizzazione del
lavoro tali da declinare in modo differenziato il principio irrinunciabile della gruppalità.
La formazione - Le tecniche
L’altro fattore di valorizzazione della risorsa umana nei servizi sanitari è la formazione. Tanto
maggiore è la componente umana , il fattore relazionale e motivazionale dell’azione sanitaria,
tanto maggiore è la necessità di una formazione permanente: se infatti una tecnica si può acquisire
una volta per tutte, e sono sufficienti periodici aggiornamenti, un modo di operare che metta
prioritariamente in gioco la persona stessa dell’operatore necessita di una “forma mentis”, di un
qualcosa di più personale e profondo dell’acquisizione di una tecnica: di un “saper fare”, o
meglio di un “atteggiamento” che è frutto di un operare critico che privilegia il continuo confronto
e lo scambio, arricchito da stimoli provenienti da saperi diversi, che solo nella pratica possono
trovare legittimazione ed integrazione: ecco perchè in psichiatria è necessario lavorare in
gruppo, e viene garantito un così cospicuo spazio alle “riunioni di équipe”, e allo stesso tempo è
necessario garantire un continuo spazio formativo.
Nessun campo del sapere si costituisce in modo così ibrido e complesso come quello cui fa riferimento
l’ambito psichiatrico, così al confine tra medicina, scienze sociali e psicologia: nella sua
fondazione antropologica, la psichiatria contempla una specifica dimensione clinica, dove gli
aspetti del modello medico di base sono sovrastati dalla determinazione sociale e culturale sia
delle sindromi, del linguaggio usato dal paziente per parlare al medico; sia dal modo di osservare
che, essendo per definizione “partecipe”, fonda l’osservazione nella relazione, sia infine nelle
“pratiche”, così enfatizzate dall’opera di Franco Basaglia, che sono il senso ultimo di come ogni
sapere si rapporta alla realtà assistenziale, come copertura di logiche segregatrici o come stru-
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I nodi
del dopo
riforma
mento di emancipazione: dalla critica ai saperi si è giunti ad un sapere sulle pratiche, come
punto di partenza per la costruzione-decostruzione di ogni strumento tecnico, e in ultima analisi
di ogni teoria.
La giusta enfasi posta all’azione pratica del fare psichiatria spesso è scaduta in una assolutizzazione
dell’agire, rispetto alla riflessione e alla conoscenza, che presuppongono una teoria di riferimento,
un “apparato per pensare”; spesso si è creata una vera e propria opposizione a tutto ciò
che poteva sembrare astrazione teorica, lasciando l’agire in balìa dell’assistenzialismo, della ripetitività
di agiti autoreferenziali, più difensivi o “a corto circuito”, che dotati di una vera capacità
trasformativa.
“Fare e pensare”, utilizzando il titolo di un noto volume curato da De Martis, sono i poli imprescindibili
di ogni operatività psichiatrica: un “fare” capace di allargare l’ambito del “comprendere”,
un agire che sia consapevolemente caricato del significato comunicativo (Racamier parlava
a buona ragione di “azioni parlanti”), presuppongono apparati concettuali di riferimento
che devono essere conosciuti criticamente, resi provvisori nel continuo confronto con l’esperienza
e il lavoro di contestualizzazione, attraverso una formazione attiva.
A distanza di anni l’atteggiamento rissoso tra scuole o indirizzi di pensiero, la sospettosità nei
confronti degli strumenti scientifici e dell’Università, ha lasciato il posto ad un atteggiamento più
laico, pragmatico e in ultima analisi “integrato”: a partire dall’approccio epidemiologico, che ha
introdotto la necessità delle codifiche diagnostiche e delle scale di valutazione, si è arrivati al dialogo
necessario tra diversi orientamenti di pensiero, in una visione integrata della complessità
rappresentata dalla patologia mentale.
Parlare di “cura” oggi è meno sospetto di riduttivismo clinico di quanto non era ieri, quando si
preferiva parlare di “riabilitazione”, che implicava in modo più stringente l’intervento dell’ambito
sociale, e una sua minore specificità, oltre che minori presupposti teorici.
Parlare di valutazione dell’operatività in termini di ricadute, costi ed esiti, di miglioramento continuo
della qualità, è oggi possibile in un clima di generale consenso, anche se dietro questa unanimità
si rischia di scadere nel “valutismo” (L.Frattura).
Per manutentare il fattore umano nel suo aspetto di strumento terapeutico, sia a livello individuale
che di gruppo, risulta di fondamentale importanza la “supervisione”, capace di arricchire
le capacità critiche, nel cogliere i propri movimenti emotivi suscitati dalla relazione con il paziente
quale elemento conoscitivo e terapeutico, o il loro esatto contrario.
Storicamente la supervisione accompagna obbligatoriamente la pratica psicoanalitica o psicoterapeutica
individuale, ma per l’implicazione del fattore relazionale e dell’“atteggiamento psicoterapeutico”
( parafrasando la nota opera di Shafer) quale orientamento diffuso all’interno
delle èquipe, questo strumento è divenuto un elemento irrinunciabile di una buona pratica
terapeutica.
Se è risultato evidente come nel decorso ed esito dei disturbi mentali assumano fondamentale
importanza “fattori aspecifici”, specialmente nel processo riabilitativo che confronta il paziente
con la realtà del quotidiano, risulta evidente da quanto sopra accennato come azioni di per se
semplici nei confronti del paziente grave, necessitino un alto livello di competenza professionale
ed esperienza orientata dalla formazione.
Forse nella psichiatria convivono paradossalmente questi opposti: semplicità degli oggetti scambiati
(relazioni, quotidiano, risorse materiali) e sofisticazione delle competenze necessarie a rendere
produttivo lo scambio.
La domanda
Dagli anni del doporiforma, caratterizzati dalla lotta di smantellamento del manicomio e della sua
logica, l’utenza e la domanda prevalentemente rivolta ai servizi si è trasformata sia nei modi di
espressione sia nella sostanza.
B O O K S E I 19

I nodi
del dopo
riforma
In quell’epoca il paziente-tipo era caratterizzato da una lunga permanenza nell’istituzione, e presentava
un prioritario bisogno di ri-acquisizione dei più elementari diritti calpestati dall’internamento,
a partire dal “diritto di cittadinanza”, che si declinava nei diritti alla casa, al lavoro, alla
socialità deprivata. Il paziente attuale è inserito a suo modo nel contesto sociale, ha una famiglia
alle spalle che è attivamente presente nella sua interlocuzione con il servizio; al contrario dell’ex
internato, gli aspetti inerenti la sua espressività clinica sono in primo piano, spesso caratterizzati
da periodiche fasi di riacutizzazione espressi con contenuti di ribellione o protesta; vive il rapporto
con il servizio territorializzato non come alternativa, come strumento di liberazione, ma
come controparte, come realtà prevalentemente controllante o connotante la propria diversità; la
dissocialità, quando è presente, è attivamente perseguita in modo difensivo, o oggetto di una
domanda di socializzazione purchè non sia connotata in termini psichiatrici, come quella realizzabile
nei Centri Diurni. Si tratta quindi di pazienti per i quali è prioritariamente necessario lavorare
sul processo motivazionale, e quindi sulla funzione di accoglimento e sulla accessibilità del
servizio, che deve giocare un ruolo attivo in un ambito più incerto e precario di un tempo, fondamentalmente
più difficile.
Una realtà che si accompagna spesso alla nuova domanda è il notevole carico familiare indotto
da questi pazienti, turbolenti e conflittuali con le famiglie di origine, le quali a loro volta lo sono
spesso con il servizio. Una particolare attenzione alle famiglie è dedicata da ogni moderno servizio
attraverso la costruzione di strumenti in grado di garantire forme di residenzialità alternativa
per i pazienti, quale sollievo al carico familiare.
Altri aspetti delle modifiche della domanda è la diffusione, accanto allo spettro dei disturbi schizofrenici,
di forme diverse di espressività del disagio, che costituiscono realtà nuove per i servizi:
innanzi tutto la patologia depressiva, nei suoi aspetti di gravità episodica o di invalidante cronicità,
che ha un costo sociale sovrapponibile a quello della schizofrenia; spesso si assiste ad una
difficoltà di catalogazione di sindromi che sempre più spesso coinvolgono l’area dei disturbi di
personalità; aspetti clinici mutevoli, da sintomi nevrotici di vario tipo, alla depressività di fondo,
a deragliamenti episodici di tipo psicotico alludono a quelle che vengono definite in termini psicopatologici
“strutture borderline”; nuove forme del disagio, un tempo trattate con sufficienza
entro il termine di “piccola psichiatria”, sono rappresentate oggi da sindromi come il disturbo da
attacchi di panico, con le sequele fobiche tipiche, e il disturbo ossessivo compulsivo, che per la
gravità dell’invalidazione conseguente e la larga diffusione sono da tenere in serissima considerazione.
Farei infine un cenno ai disturbi alimentari, anoressia e bulimia in testa, per dare solo un
cenno della portata del mutamento con il quale si confronta la domanda.
Certamente il mutato quadro sociale, con la crisi del Welfare State, e la disoccupazione attestata
ad oltre il 10% fa sentire i suoi contraccolpi sul servizio, che trova maggiori difficoltà a coinvolgere
gli enti pubblici o il mondo del lavoro nella risposta alla serie complessa di problemi trascinati
con sè dal disagio mentale, e spesso si è fatto promotore di realtà imprenditoriali come quelle
delle cooperative sociali di tipo B.
Se il turbolento processo di cambiamento mette in crisi l’azione dell’operatore psichiatrico, esso
è anche il segno innegabile di vitalità, di sviluppo, a patto che si voglia affrontarlo con spirito
creativo, come una sfida da raccogliere.
2 0 B O O K S E I

B O O K S E I 21

2 2 B O O K S E I

Intervista
al dr. Lucio
Schittar
Intervista
a
Lucio Schittar
Presente, passato e futuro
della psichiatria nelle parole
di un protagonista del cambiamento.
di
Matteo Impagnatiello
e
Piero Colussi
Il 13 maggio 1978 entrava in vigore la legge di riforma psichiatrica
n.180 conosciuta anche come “legge Basaglia”. A vent’anni da quella
importante scadenza abbiamo posto alcune domande al dott. Lucio
Schittar, lo psichiatra già collaboratore di Franco Basaglia, che nel
1972 avviò i Servizi di Salute Mentale della Provincia di Pordenone
dirigendoli fino alla fine del 1981.
Laureatosi in medicina all’Università di Padova nel 1964, Lucio
Schittar si è successivamente specializzato in Pneumologia e in Clinica
delle Malattie Nervose e Mentali. Dopo un breve periodo trascorso
all’Ospedale Civile di Mestre nel reparto di Pneumologia, fra il 1966 e il 1967 ha preso parte attivamente
all’esperienza anti-istituzionale condotta da Basaglia presso l’Ospedale Psichiatrico di
Gorizia assieme ad Antonio Slavich, Domenico Casagrande, Agostino Pirella, Giovanni Jervis.
Nel 1968 si è trasferito a Parma dove, diventato primario, ha lavorato per quattro anni
all’Ospedale Psichiatrico di Colorno, impegnandosi nell’opera di superamento della struttura
manicomiale. Dal 1982 lavora come psichiatra privato a Pordenone.
D. La Comunità Terapeutica a Gorizia è nata come il rifiuto di una situazione proposta come un
dato anzichè come un prodotto (Franco Basaglia).
Quali culture, saperi, politiche hanno ispirato l’esperienza della Comunità Terapeutica a Gorizia,
laboratorio di tutte le successive esperienze anti-istituzionali in Italia
Matteo Impagnatiello, Dirigente Medico DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
Piero Colussi, Psicologo DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
B O O K S E I 23

Intervista
al dr. Lucio
Schittar
R. La Comunità Terapeutica dell’Ospedale di Gorizia fu uno degli strumenti del cambiamento psichiatrico;
cioè servì a modificare, evidentemente in meglio, la situazione del manicomio. Servì anche
a realizzare, nell’ambito manicomiale, quegli aspetti dello scambio sociale che venivano realizzati
fuori del manicomio: per esempio le riunioni, la possibilità di parlare, di essere ascoltati.
La Comunità Terapeutica venne dopo molti altri cambiamenti (di cui credo sia rimasta documentazione
fotografica e cinematografica), come ad esempio l’abbattimento dei muri che circondavano i
cortili dei reparti. Per quanto ricordo, l’abbattimento dei muri venne realizzato con gradualità: si
cominciò dai reparti più “tranquilli”, ma i muri e il loro perimetro erano ormai entrati nella mente
e nel cuore di molti ricoverati che, anche in assenza di muri, continuarono per un po’ a “prendere
aria” all’interno del loro antico perimetro, all’interno cioè di muri che non esistevano più. Quindi
la Comunità Terapeutica non venne somministrata ai pazienti come una terapia, ma si accompagnò
ad altri graduali provvedimenti, di cui il libero movimento all’interno dell’ Ospedale Psichiatrico fu
forse il principale. Il libero movimento creò all’inizio qualche problema “internazionale”. Il Confine
di Stato fra Italia e Jugoslavia correva lungo il confine del manicomio; era segnato verso l’interno
dell’OP., da segni bianchi per terra che facilmente venivano superati, costringendo talora i medici ad
andare a riprendere il loro paziente dai graniciari alla Stazione di Confine.
Ispiratore della Comunità Terapeutica fu lo psichiatra anglosassone Maxwell-Jones, che vi aveva
inserito una forte componente psicoanalitica, ma presupponeva che vi fossero risolti gli aspetti manicomiali,
cosa, come si può pensare, non semplice.
D. L’esperienza goriziana nasce come superamento della Comunità Terapeutica anglosassone di
Maxwell-Jones: quali i limiti, le contraddizioni, le innovazioni più significative
R. L’esperienza inglese venne conosciuta non solo dalle pubblicazioni, ma anche direttamente, rimanendo
in ospedale, in Gran Bretagna, alcuni giorni (allora Maxwell-Jones era direttore
dell’Ospedale di Dingleton, in Scozia). Maxwell-Jones vi aveva introdotto delle modificazioni del
tradizionale metodo inglese di cura (che già normalmente era più avanzato rispetto alla situazione
italiana di allora). Ricordiamo che l’Inghilterra era stata la patria, fino dall’800, del Movimento
dell’Open Door (Porta Aperta), di origine religiosa, in particolare quacchera. L’Inghilterra dell’800
era anche la patria di John Connoly, che, nel 1848, per primo, col così detto Moral Treatment (Cura
Morale), aprì la maggioranza dei reparti dell’Ospedale di Hanwell e istituì i primi corsi di formazione
per infermieri psichiatrici. I “limiti” della Comunità Terapeutica di Gorizia furono quelli di
aprire un ospedale in una realtà cittadina chiusa. La realtà che circondava l’ospedale psichiatrico era
allora una realtà chiusa, tranquilla, e reagiva come sapeva alla novità rappresentata dall’ospedale psichiatrico
e dal suo direttore. Un segno evidente della risposta del territorio fu, al tempo della strage
di Peteano, un’interrogazione parlamentare dell’Onorevole De Vidovich, che chiedeva, più o meno,
se era noto che Peteano era vicino a Gorizia, dove il prof. Basaglia cambiava i pazienti in “bombe
umane”.
D. ”Si deve scoprire un crimine che si adatti alla punizione e ricostruire la natura dell’internato
per adattarla al crimine”. Così, Ervin Goffman, l’autore del celebre Asylums definisce il significato
delle istituzioni totali.
R. Ervin Goffman era un sociologo statunitense. Scrisse alcuni libri importanti: “Behaviour in public
places”, “Stigma”, ecc., ma il suo libro più importante e significativo è sicuramente “Asylums” in cui
prende in esame quelle che lui chiama “istituzioni totali ”. La frase di Goffman, che, come si sa, va
bene per ogni situazione istituzionale, per quanto riguarda il manicomio potrebbe indicare, fra l’altro,
come strumento di “punizione” la diagnosi, che allora, ricordiamolo, si situava all’interno di una
2 4 B O O K S E I

Intervista
al dr. Lucio
Schittar
legislazione vecchia di molti decenni (risaliva al 1904), e che definiva il malato di mente “pericoloso
a sè o agli altri o di pubblico scandalo”. Fare o non fare la diagnosi fu allora un oggetto
di dibattito fra i medici, che si rendevano conto del valore non solo specialistico di una definizione
di malattia.
D. La sua esperienza nel doporiforma, la nascita dei servizi territoriali nella Provincia di
Pordenone.
R. La mia esperienza nella Provincia di Pordenone (che, come è noto, era sorta da poco) era quella
di una persona che voleva, se possibile, cambiare il tipo di assistenza psichiatrica fornito. In questa
esperienza ero forse favorito dall’assenza di un ospedale psichiatrico; tuttavia, anche se l’ospedale
psichiatrico era quello della Provincia di Udine, esistevano nella Provincia di Pordenone due così
dette Succursali Psichiatriche maschili, a Sacile (che occupavano, tutto sommato, uno spazio ridotto
all’interno dell’Ospedale Civile) dalle quali i politici fuggivano tappandosi il naso e dicendo “Fate
qualcosa”. Storicamente l’Ospedale a Sacile, con le sue Succursali Psichiatriche era sorto prima
dell’Ospedale Psichiatrico di Udine; era sorto dalla trasformazione di un Lazzaretto, assai frequentato,
dato che Sacile è sulla strada che gli europei allora percorrevano per imbarcarsi, a Venezia,
anche per le Crociate. Perciò la situazione era già fortemente “inquinata” dall’immagine del malato
mentale cronico (questo soprattutto a Sacile, che, fra l’altro, vedeva ogni anno un piccolo spettacolo,
che cominciava appunto nei reparti psichiatrici, del gruppo benefico “I Sarlatani”). Perciò, anche
se non esisteva l’Ospedale Psichiatrico della Provincia di Pordenone, le influenze negative sull’immagine
pubblica dell’essere “assistito” già vi erano. In questa situazione, come si è spiegato in altre
pubblicazioni, dovetti cercare di mettere in piedi un sistema di assistenza psichiatrica basato sul
rispetto del paziente, e, possibilmente, sulla somministrazione di farmaci “moderni”. Mi sembrò che
la miglior “cura” fosse quella territoriale, basata cioè sul curare fuori dell’ospedale psichiatrico le persone
che soffrivano di disturbi psichici e che, oltre a dover superare la fase acuta del loro disturbo,
avevano bisogno anche di un “intervallo” nella loro storia, cosa per le quali si apprestarono le possibili
strutture intermedie, intermedie cioè fra la casa e l’ospedale. In questa azione non ci si fece guidare
da criteri puramente economici (cosa che possiamo lasciare ai contabili, che certamente la sanno
fare meglio di noi), che avevano già guidato l’azione di Reagan, che, quand’era Governatore della
California, aveva chiuso gli ospedali psichiatrici perchè costavano troppo alla Comunità californiana,
senza molto interessarsi del destino dei ricoverati. I Community Mental Health Centers erano
ormai entrati nei programmi e nella pratica dei politici nordamericani. Bisogna dire che allora non
ci si è fatti “irretire” dal modello familiare dei servizi. Infatti la famiglia del paziente psichiatrico è
un anello debole della catena sociale, mentre di solito la famiglia è un anello forte della catena sociale.
Perciò abbiamo cercato di costruire invece delle “alternative” al ritorno in famiglia: appartamenti,
piccole comunità, ecc.
D. Quali a suo giudizio le innovazioni prodotte dalla “legge 180” nell’assistenza psichiatrica
comunitaria Quali i punti critici nei modelli di assistenza territoriale
R. La “legge 180”, che poi fece parte della “833” che vide la riforma dell’assistenza sanitaria, apportò
un cambiamento fondamentale: la cura psichiatrica in Ospedale Civile. Ci sono da fare, a questo proposito,
almeno due considerazioni.
Una, che l’assistenza psichiatrica si doveva svolgere, secondo la “180”, di norma nel territorio e, in
casi eccezionali (T.S.O., ad esempio), in Ospedale Civile (doveva perciò sparire l’Ospedale
Psichiatrico).
B O O K S E I 25

Intervista
al dr. Lucio
Schittar
La seconda considerazione riguarda l’uso che si fa della legge. La legge antica del 1904 era, a suo
modo, già una legge garantista. Garantiva infatti che il ricovero in ospedale psichiatrico avvenisse a
seguito di un vero processo; solo eccezionalmente si doveva ricorrere, per la legge, al ricovero d’urgenza,
che in seguito divenne invece, per la sua semplicità e comodità, la norma del ricovero. Inoltre
la legge del 1904 garantiva dai sistemi di contenzione fisica, che doveva essere autorizzata dal direttore.
Nella pratica, il direttore o meglio il “medico di reparto” sottoscriveva il foglio delle contenzioni.
Anzi, era così generoso che ne sottoscriveva più di uno, lasciando poi agli infermieri di turno
il compito di segnare le ore di contenzione che si erano rese necessarie. Inoltre, la legge del 1904
recepiva i più moderni (per allora) risultati positivi dell’ergoterapia, per cui indicava che i lungodegenti
dovevano lavorare nell’ospedale, preferibilmente nella Colonia Agricola. Cioè, in conclusione,
interessava a tutti che chi “dava i numeri” venisse allontanato dalla sua comunità; e a questo fine
veniva usata la legge vigente nel suo aspetto più retrivo.
Voglio dire che ogni legge è buona o cattiva secondo come viene usata. La “180” costituì una grande
innovazione, ma, fra l’altro, non volle significare che la malattia mentale era una malattia come
tutte le altre, volle sopratutto sottolineare che i malati mentali avevano i diritti di tutti gli altri.
Talora alcune “strutture intermedie” sembrano oggi dei piccoli manicomi, dimostrando che non
basta una buona legge, non basta mettere in piedi un servizio territoriale per risolvere il problema
dell’assistenza psichiatrica. I “punti critici nei modelli dell’assistenza territoriale” sono parecchi.
Intanto non si deve avere un tipo di servizio come modello, perchè ogni situazione è diversa dall’altra;
poi tutti questi modelli (compresi quelli statunitensi dei Community Mental Health Centers)
sono basati sul modello della famiglia, che talvolta è all’origine prima dei disturbi del paziente e
nella quale più facilmente gioca il meccanismo delle “emozioni espresse”.
Quando questi modelli non sono basati sul modello della famiglia, sono basati sul modello dell’ospedale:
accolgono per esempio, ben più di 4 o 5 persone; e si preparano a diventare, aiutati dal prolungamento
dell’età media, il nuovo manicomio. Sappiamo che i “manicomi” sono caratterizzati,
anche nella nostra età, da alcune particolarità: la completa autonomia economica, la riduzione dello
spazio a disposizione di ogni ricoverato, il fatto che si tiene conto, prima di tutto, dell’interesse dei
gestori e poi dell’interesse dei gestiti (nonostante gli standard fissati dalle leggi).
Perciò i manicomi ci saranno anche oggi perchè, al di là delle molte situazioni regressive, c’è la
volontà ben chiara di tenere fuori dal commercio sociale alcune persone più deboli: malati, vecchi,
bambini, donne.
D. L’elaborazione di nuove ipotesi e modelli della malattia e quindi di una nuova cultura volta al
superamento dei modelli tradizionali, sembra di grande importanza nel momento in cui si affrontano
i problemi cruciali della formazione degli operatori, da un lato, e dall’altro, dalla modificazione
della domanda stessa dell’utenza.
R. La formazione di una nuova cultura nei servizi territoriali, ipotizzata nella domanda, costringe a
fare qualche riflessione.
Intanto cerchiamo di capire se è vero che nel territorio, cioè fuori dall’ospedale, si è formata una cultura
diversa. Non penso che, se non ci fosse stato il lavoro psichiatrico precedente, ci sarebbe stata
la possibilità di fare ogni settimana per quattro volte un’inchiesta giornalistica sul pregiudizio nei
confronti dei malati di mente. Non penso nemmeno che, se non ci fosse stato il lavoro psichiatrico
precedente, si sarebbe costituita a Pordenone l’Associazione che raccoglie le prostitute.
Vi sembrerà strana la connessione fra le due cose: ma, credo, se c’è stata una specificità nel lavoro
territoriale di Pordenone, è stata quella di non marcare le differenze fra una condizione ed un’altra.
Si è, cioè, costruito un po’ alla volta un modo di vedere che ha accolto la persona differente come
una persona qualsiasi. Ciò mentre i vari gruppi si rafforzavano pensando al loro “nemico”, i medici
2 6 B O O K S E I

Intervista
al dr. Lucio
Schittar
ospedalieri “contro” i medici del territorio, come era stato in passato tra gli psichiatri: gli psichiatri
tradizionalisti “contro” gli psichiatri “basagliani”, quelli non di Psichiatria Democratica “contro” gli
psichiatri di Psichiatria Democratica, i partiti fra loro, le squadre di calcio, di pallacanestro, di pallavolo.
In una parola si è costruita in questi anni una vera cultura della tolleranza.
Per quanto riguarda l’assistenza psichiatrica questa nuova cultura della tolleranza ha certamente
diminuito i comportamenti violenti, ma, come ogni tolleranza, ha dimostrato nel territorio provinciale
i propri limiti: gli operatori psichiatrici hanno dovuto, per formarsi, fare dei salti. Ma gli infermieri
non psichiatrici su che basi si formeranno Questa resta l’incognita del futuro.
D. Ricordando Franco Basaglia...
R. Nella mia storia di sentimenti - anche gli psichiatri, che ascoltano di tutto, hanno un cuore - ha
un posto importante Franco Basaglia, lo psichiatra italiano scomparso nel 1980 e al quale si deve la
legge “180” (alla quale non seguì mai il consueto Regolamento di applicazione).
Franco Basaglia ha a lungo lavorato, come fenomenologo, presso la Clinica Neurologica
dell’Università di Padova e poi è andato, appena si è liberato il posto, a dirigere l’Ospedale
Psichiatrico di Gorizia. Dopo aver girato l’O.P.P., Basaglia disse, semplicemente, che non voleva fare
il carceriere, e cominciò a cercar di modificare in tutti i modi la situazione.
Lui era un uomo che voleva curare gli altri uomini che avevano bisogno di cure; questo, naturalmente,
non era possibile nel manicomio.
Basaglia aveva trasferito il proprio modo di vedere la realtà anche nei confronti delle altre persone:
quando andai a parlare con lui, io che venivo da un ospedale dove assistevo in silenzio agli sfoghi di
un Primario, mi sorprese la sua genuinità, che alla fine tirava fuori il meglio da tutti.
C’era un principio, all’Ospedale Psichiatrico di Gorizia, cui nel mio lavoro cercai subito di conformarmi:
“lo sporco non se ne va da solo”. Ci sarebbe moltissimo da dire su Franco Basaglia, ma tutta
questa intervista è permeata del suo spirito e perciò mi limito a questo.
D. Dove va la psichiatria
R. Dove va la psichiatria; ma, la psichiatria continua il suo cammino di sempre, di scienza del comportamento,
di scienza trionfalmente “ortopedica”.
(Cordenons, 8 aprile 1998)
B O O K S E I 27

2 8 B O O K S E I

Complessità
e integrazione:
parole vuote
o percorsi
possibili
Complessità
e integrazione:
parole vuote
o percorsi possibili
A che punto è la teoria applicata alla
pratica vent’anni dopo l’attuazione
della riforma psichiatrica
di
La chiusura del cerchio
Bruno Forti
A più di un secolo dalla nascita delle discipline psicologiche e psichiatriche
la malattia mentale è stata analizzata e sviscerata nei suoi più
diversi aspetti, dalla psicologia del profondo a quella del comportamento,
dalle dinamiche interpersonali e familiari alla biologia molecolare.
L’approccio sociale ha rappresentato, probabilmente non a caso,
l’ultimo approccio di una certa importanza attraverso il quale leggere
i fenomeni psicopatologici.
Con questo non si vuol dire, ovviamente, che ognuno di questi modelli abbia esaurito le proprie
potenzialità, tutt’altro. Tuttavia, è come se, dovendo capire come è fatta e a cosa serve una casa
d’abitazione, avessimo imparato ad osservarla un pò da tutte le prospettive possibili: dal di fuori,
dal di dentro, dall’alto, dalle fondamenta, in funzione dei suoi abitanti e del tessuto residenziale
in cui è inserita.
La riforma psichiatrica in Italia, più di qualsiasi riflessione teorica, ha contribuito a mettere a
nudo l’importanza della prospettiva sociale, a svelare quella mistificazione che per decenni era
stata perpetrata sull’ambivalenza fra cura e controllo sociale. Gli eventi messi in moto dalla demanicomializzazione
hanno infatti messo in luce come non si trattava solo di comprendere, più o
meno asetticamente, in che modo certi fattori sociali possano influire sulla sofferenza sociale, ma
come i fattori più rilevanti venissero messi in atto proprio da chi aveva il compito di comprendere
e curare la malattia mentale.
Colpevoli o strumenti passivi di giochi che si compivano altrove, gli operatori psichiatrici erano
Bruno Forti, Dirigente Medico DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
B O O K S E I 29

Complessità
e integrazione:
parole vuote
o percorsi possibili
di fatto i primi a produrre azioni antiterapeutiche, a creare condizioni in cui nessun intervento
terapeutico, anche il migliore possibile, pensiamo ad esempio alle terapie psicoanalitiche prolungate
condotte all’interno degli ospedali psichiatrici, avrebbe potuto essere efficace. Anche
perchè certi fattori attinenti al contesto e al ruolo sociale non sono solo elementi da considerare
assieme ad altri, ma costituiscono la base, il terreno fondamentale ove qualsiasi azione
psicoterapica, farmacologica o riabilitativa possa attecchire e svilupparsi.
In sostanza, la chiusura dei manicomi ha rivelato come di fatto l’intervento, di gran lunga più
rilevante messo in atto fino ad allora fosse un intervento preminenemente sociale. Ovviamente
ispirato da un senso del sociale negativo, spesso perverso e, si spera, quanto più possibile
inconsapevole. Questo dato di fatto ha in certi momenti alimentato un equivoco dello
stesso genere, forse nell’illusione che il ribaltare in positivo le valenze dell’approccio sociale,
fino ad allora emarginante e custodialistico, se non annichilente nei riguardi della persona,
potesse a sua volta costituire l’aspetto più importante, se non l’unico, dell’intervento curativo.
Ciò è stato ancor di più condizionato dal fatto che certi interventi sul terreno sociale avevano
una vera e propria valenza terapeutica, come la libertà del famoso motto dei tempi della
riforma. L’esempio più noto riguarda il lavoro protetto che, a differenza dell’ergoterapia, è
realmente emancipativo e riabilitativo in quanto produce un significato di ruolo per il contesto
sociale e culturale di appartenenza.
Per un certo periodo è stato perfettamente legittimo che gli approcci che hanno prodotto o
che si sono accompagnati alla riforma psichiatrica si incentrassero prevalentemente sugli
interventi sociali, contribuendo a svelare le potenzialità di un ambito d’azione fino ad allora
prevalentemente inesplorato. Così avevano agito, in passato, tutti i modelli che l’avevano preceduto.
Tornando all’esempio iniziale, il vedere le cose secondo una nuova prospettiva ci può
offrire delle conoscenze prima difficilmente immaginabili, e allora si può essere tentati di dire,
ad esempio, che la casa è il posto dove abitano le persone e fa parte di una città: non è studiando
i mattoni o le fondamenta che si può capirne l’essenza. Oggi, tuttavia, anche se il terreno
da esplorare in ambito sociale è probabilmente ancora molto vasto, non è più possibile
privilegiare esclusivamente l’approccio sociale. Altrimenti si rischia di cadere in quel medesimo
riduttivismo, forse migliore di tanti altri, che tuttavia ha provocato il fallimento dei modelli
precedenti.
Proprio l’evidenziarsi nella maniera più netta e chiara, come è avvenuto in Italia, dell’importanza
degli aspetti sociali, può aver contribuito a chiudere quel cerchio delle prospettive
utili da cui osservare il problema della malattia mentale. Di conseguenza la prospettiva che
ci si presenta non è quella di scegliere l’uno o l’altro modello, come per un certo tempo è
stato fatto, anche nella pratica, ma di capire che l’errore principale di ogni approccio è stato
probabilmente quello di ritenersi l’unica prospettiva da cui osservare utilmente i fenomeni
in gioco.
Questa forse, a vent’anni di distanza, è la lezione più importante che possiamo trarre dalla
riforma psichiatrica e dal percorso storico che ha condotto alla riforma: non tanto il distanziarsi
da posizioni oggi ritenute da alcuni eccessive o ideologiche, ma un’equidistanza, almeno
in linea di principio*, da qualsiasi modello che voglia proporsi come interprete unico della
realtà. In altri termini, la chiusura del cerchio che l’affermarsi del modello sociale ha provocato
può essere vista come la conclusione di un percorso storico e concettuale che ha visto
i diversi modelli come prospettive globali sulla realtà in alternativa gli uni con gli altri. Attual-
*In linea principio significa che, se in certi casi l’intervento utile si rivela quasi solo di tipo farmacologico o psicoterapico
o sociale, in nessun caso possiamo deciderlo a priori, sulla base di un preconcetto che privilegi l’uno o l’altro tipo di
intervento: la teoria non può in alcun caso restringere una prospettiva che deve essere, al momento della valutazione, il
più ampia possibile.
3 0 B O O K S E I

Complessità
e integrazione:
parole vuote
o percorsi possibili
mente questi modelli non possono che essere visti come prospettive parziali di uno stesso
oggetto, non in competizione fra loro ma l’uno ad integrare l’altro rispetto ad una realtà estremamente
ricca e complessa.
Questo non significa che i problemi siano risolti, tutt’altro. Non basta proporre inteventi
combinati, appiccicare un programma riabilitativo alla terapia farmacologica, non è sufficiente
alludere con faciloneria alla globalità e alla complessità dei problemi. Parlare di complessità
ha senso solo se ciò vuol dire essere consapevoli delle difficoltà e dei problemi che
abbiamo di fronte, altrimenti si tratta di parole vuote e prive di significato, che possono portare
soltanto a un’operatività presuntuosa e superficiale: una complessità che fossimo in grado
di padroneggiare (magari solo chiamandola complessità!) non sarebbe di fatto più tale.
Se la strada è l’integrazione, siamo appena all’inizio di un percorso nuovo e difficile, fatto non
tanto di ideologismi e di verità assolute e risolutive, quanto di delicati equilibri, del dover scegliere
e soprattutto graduare un intervento in funzione di un insieme di fattori che attingono
alle dimensioni e i livelli più disparati. Non possiamo nemmeno dire di saperne poco, quantomeno
in senso assoluto. Ne sappiamo più che in molte altre discipline, ma in maniera insufficiente
rispetto alla complessità dell’oggetto che ci troviamo di fronte, tanto che viene a chiedersi
se conosciamo davvero quella cosa che ormai riusciamo ad osservare, come la casa d’abitazione,
da tante diverse prospettive e in così numerosi dettagli.
Il problema principale è a livello teorico: non possediamo ancora un metamodello che comprenda
tutti quelli conosciuti, e probabilmente siamo ancora lontani dal possederlo. In altri
termini, non riusciamo ancora ad integrare le conoscenze a cui attingiamo negli ambiti più
disparati. Ciò significa che brancoliamo nel buio, ancor più di prima, quando possedevamo
delle certezze rassicuranti anche se fallaci Che le teorie di cui disponiamo, lungi dall’essere
completamente vere o completamente false, presentano invece un miscuglio diabolico di
verità e falsità
L’unico fatto confortante è che allo stato attuale la pratica, quando è buona pratica, è molto
più avanzata di ogni speculazione teorica. Dalle grandi speculazioni e dalle ideologie più
o meno politicizzate siamo passati al pragmatismo più assoluto. Facciamo gli interventi che
sembrano funzionare, pur nella difficoltà di avere su questo dei riscontri precisi e metodologicamente
ineccepibili, ma soprattutto, quando non ci facciamo ingabbiare da preconcetti,
riusciamo a combinare insieme le diverse conoscenze tecniche, i fattori contestuali ed
i continui feed-back che riceviamo in una maniera che nemmeno la più raffinata teoria sulla
complessità riuscirebbe a prevedere.
Da un’ottica monomodellistica ad una prospettiva integrata
Purtroppo la parola integrazione è già abusata prima ancora di percorrere la maggior parte
della strada che porta all’integrazione. Tuttavia è importante resistere alla tentazione di affidarci
soprattuto al buon senso o all’iniziativa personale, col rischio di pericolosi superficialismi,
di percorrere esclusivamente le pratiche condivise, come pure di seguire la prima via
alternativa che ci si presenti davanti e che comporti una negazione di quanto già conosciamo.
L’integrazione è complessa prima di tutto perchè, qualunque sia la sua direzione, non può
comportare il mettere da parte le evidenze, i dati empiricamente fondati e le pratiche consolidate
che ormai si sono accumulate in modo rilevante.
Probabilmente la cosa più importante è essere consapevoli che la strada da percorrere lungo
la via dell’integrazione è lunga e difficile. Allo stato attuale si può solamente individuare gli
ambiti concettuali ove si annidano le problematiche più insidiose o dove possiamo trovare
delle direttive teoriche che ci orientino sulla strada da percorrere. Quelli che presentiamo di
B O O K S E I 31

Complessità
e integrazione:
parole vuote
o percorsi possibili
seguito rappresentano un breve elenco, largamente incompleto, di ambiti teorico-pratici ove
i problemi e le possibili soluzioni sembrano intrecciarsi più fittamente.
Le diverse prospettive non vanno considerate concettualmente incompatibili
Non dobbiamo considerare i diversi modelli, e soprattutto le conoscenze da essi apportate, in
linea di principio incompatibili le une con le altre. La nozione di incomprensibilità della
malattia non preclude la possilità di comprendere l’altro nella relazione; l’esistenza di aspetti
relazionali e comunicazionali non esclude la possibilità di evidenziare degli aspetti individuali
e che entrambi possano coesistere; i dati sulla tollerabilità e sulla efficacia dei farmaci non
costituiscono interpretazioni alternative rispetto alle conoscenze, anch’esse ormai consolidate,
sulle valenze relazionali dell’oggetto farmaco; le ipotesi biologiche, psicologiche e sociali
non vanno considerate altro che diversi livelli esplicativi di una realtà complessa e multistratificata,
e gli esempi potrebbero essere innumerevoli. Il problema attiene probabilmente
anche alla nostra struttura cognitiva, che ci fa vedere come una prospettiva ‘o o’ quella che
invece spesso si rivela come una prospettiva ‘e e’.
I limiti di ogni modello sono primariamente negli altri modelli
Le principali deformazioni epistemologiche di ogni modello sono da ricercarsi proprio nel
fatto che ognuno di essi rappresenta una prospettiva non totale, ma parziale, rispetto alla
realtà studiata. Di conseguenza, i limiti di ogni modello risiedono prima di tutto negli altri
modelli. In altre parole, non è possibile sostentere nell’ambito di un modello delle posizioni
che siano smentite da fatti empiricamente fondati evidenziati all’interno di altre prospettive.
Ciò può apparire abbastaza ovvio, ma in realtà i presunti progressi, che hanno rappresentato
solo una diversificazione delle prospettive di osservazione, non hanno quasi mai soppiantato
nè tanto meno incluso al proprio interno le risposte o le domande precedenti. Di solito, una
rivoluzione scientifica comporta un’allargamento della prospettiva, per cui le nuove spiegazioni
riescono a fornire risposte più adeguate ed esaustive, rispetto a quelle precedenti, alle
vecchie domande. Nell’ambito psichiatrico e psicologico abbiamo assistito invece a un continuo
spostamento della prospettiva che, se nel migliore dei casi ha aperto nuovi orizzonti
conoscitivi, non è mai riuscito a fornire quella prospettiva più allargata che consentisse delle
spiegazioni migliori alle vecchie domande. Ad esempio, se la prospettiva psicoanalitica risulta
oggi difficilmente sostenibile nel suo complesso, le importanti questioni aperte dalla psicoanalisi,
come la collocazione teorica delle difese psichiche, la questione pulsionale, l’organizzazione
dinamica della personalità, e così via, risultano nel migliore dei casi accantonate
dagli altri modelli, e a tutt’oggi prive di risposte.
Dalle categorie alle dimensioni dell’intervento
Siamo passati dalla scelta di un intervento, di un tipo di approccio, a decidere quanto graduare
qualcosa che comunque dobbiamo fare, soprattutto nella relazione. Il problema è
mantenere la giusta vicinanza, il corretto livello di intensità emotiva, corretto per quella specifica
situazione e per quanto conosciamo quella persona, decidere di volta in volta quanto
spazio di autonomia lasciare e quale grado di dipendenza mantenere. Ma soprattutto, più
che di scelte alternative, di diverse categorie di intervento, disponiamo di svariate dimensioni
che non possiamo ignorare in qualsiasi situazione, e che di volta in volta dobbiamo
saper quantificare nella loro importanza, tenendo presente l’importanza relativa delle altre
dimensioni e dell’equilibrio complessivo che ne deriva.
Dobbiamo inoltre considerare che tali dimensioni di intervento non sono separate le une
dalle altre, ma assomigliano, seppur con modalità molto più complesse, a dei vasi comuni-
3 2 B O O K S E I

Complessità
e integrazione:
parole vuote
o percorsi possibili
canti ove il livello dell’uno può influenzare i livelli degli altri. Qualunque ambito decidiamo
di scegliere, non possiamo fare a meno di influenzarne degli altri. Se attuiamo un programma
riabilitativo, ci troveremo per forza ad avere con la persona una relazione che non sarà
ininfluente, e che potrebbe anche risultare più influente della riabilitazione stessa, e una psicoterapia
condotta rigorosamente in un ambito duale potrà avere degli effetti riabilitativi. La
relazione influisce sull’effetto del farmaco così come l’effetto del farmaco può influire sulla
relazione; un intervento comportamentale potrà mettere in moto valenze identificative o
dinamiche profonde imprevedibili, e così via.
Unitarietà - frammentazione diagnostica
Quando ci confrontiamo con una persona tendiamo a vederla come un’entità unitaria, pur
nelle sfaccettature sempre presenti. Stabilito il contesto, l’altro sarà affidabile, simpatico,
noioso, arrogante e così via. La stessa cosa la facciamo nel lavoro terapeutico. Gran parte dei
modelli che prevedevano un intervento interpersonale, compreso il modello clinico, si sono
storicamente affidati a diagnosi tendenzialmente unitarie. Abbiamo la psicosi, il disturbo
ossessivo, la struttura nevrotica o borderline, il modello depressivo del mondo, e tendiamo
ad affidare alla caratteristica prescelta la previsione dei comportamenti dell’altro, dei suoi
atteggiamenti, delle emozioni che ci suscita, delle difficoltà incontrate nella relazione. Tendiamo
addirittura a interpretare altre caratteristiche evidenti in funzione di quella che
abbiamo prescelto come principale, e quindi come derivanti da, difese nei confronti di, mere
apparenze o coperture di qualcosa altro, e così via.
D’altra parte ipotesi come quelle sulla comorbidità, sulla coesistenza di sindromi e disturbi di
personalità, addirittura i dati sulla coesistenza di più disturbi di personalità possono essere
accettabili su un piano astratto o sul piano della medicina, come quando diagnostichiamo che
una persona ha il diabete, l’ipertensione arteriosa e altre malattie, ma ci convincono di meno
quando ci dobbiamo confrontare effettivamente con l’altro sul terreno della relazione, quando
tutte queste caratteristiche dovrebbero in qualche modo appartenere all’unica persona che
ci troviamo di fronte. Anche perchè la personalità, normale o patologica che sia, sembra funzionare
in maniera integrata.
Malattia e incomprensibilità
Gli approcci che si basavano sull’incomprensibilità e sul concetto di malattia, essenzialmente
quello medico-biologico e quello fenomenologico-psicopatologico, hanno avuto, salvo rare
eccezioni, dei percorsi storici paralleli o divergenti da quelle discipline che ricercavano la cura
attraverso la relazione e quindi, quasi inevitabilmente, la necessità di comprendere. Questo
malinteso ha creato incredibili castelli in aria concettuali, che poi crollano di fronte alla più
banale pratica quotidiana, come quando diciamo al depresso che è malato (e quindi che gli
sta succedendo qualcosa di assolutamente incomprensibile!) e ci accorgiamo che in un certo
momento quella può essere la maniera più immediata per comprenderlo.
Organico - psicologico e normale - patologico
Uno dei preconcetti più vecchi ma più duri a morire riguarda il fatto che la malattia psichica
attiene al corpo, ha cause organiche, mentre la comprensione degli atti di noi persone cosiddette
normali, va ricercata in una prospettiva psicologica. Questo vorrebbe dire che il cervello
non può essere sano e l’anima non si ammala mai Sicuramente no. Sta piuttosto a indicare
come una delle più grosse difficoltà risieda non nel presupporre un’origine biologica per
le malattie psichiatriche, ma nell’ammettere che alla base dei nostri comportamenti, dei nostri
sentimenti, di quei meravigliosi processi creativi e di pensiero di cui siamo capaci vi sono dei
processi biologici. Quindi la dicotomia fondamentale non è tanto fra biologico e psicologico,
B O O K S E I 33

Complessità
e integrazione:
parole vuote
o percorsi possibili
quanto fra funzionamento normale e funzionamento patologico, rispetto ai quali le prospettive
biologiche, psicologiche e sociali non si differenziano fra loro se non per il diverso livello
di osservazione.
Questo discorso si ricollega al problema dell’integrazione, in quanto una delle sfide più ardue
risiede non tanto nell’ambito patologico quanto nel funzionamento fisiologico. Al giorno
d’oggi probabilmente sappiamo molto di più sui meccanismi della schizofrenia e della depressione
che sul funzionamento della mente in condizioni di normalità. Qual’è il ruolo dei dispositivi
che presupponiamo alterati in certe malattie psichiche nel funzionamento normale, nella
vita di tutti i giorni Ciò che non funziona nella schizofrenia, che funzione ha nell’individuo
normale, ha qualche attinenza col guidare una macchina, stare assieme agli altri o uscire
con una ragazza, e soprattutto come si integra con tutti gli altri dispositivi che noi abbiamo
In altri campi della medicina non è così. Possiamo dire di conoscere il diabete non tanto perchè
sappiamo che in certi casi si può verificare una carenza funzionale di insulina, ma perchè
conosciamo il ruolo dell’insulina come regolatore del metabolismo intermedio del glucosio, e
come il metabolismo intermedio sia a sua volta collegato a tutta una serie di funzioni essenziali
per il nostro organismo. Solo partendo da questo punto possiamo capire che cosa succede
nella fisiopatologica del diabete.
Rendere totale la prospettiva d’azione allentando la totalità della presa in carico
È un punto estremamente delicato. Come si può tacciare di riduttivismo la psichiatria manicomiale,
quando in fondo si prendeva carico in tutto e per tutto del malato mentale Per un
certo periodo anche la psichiatria più avanzata e caratterizzata in senso territoriale ha sentito
il peso di quella delega totale che la comunità aveva affidato all’istituzione manicomiale. Si
sono create opportunità residenziali e lavorative invidiabili, ma sempre in qualche modo
all’interno del circuito psichiatrico, vi sono state oscillazioni da un lato fra atteggiamenti di
oblatività e un impegno che andava ben al di là del mandato istituzionale, e dall’altro il chiudersi
rigidamente dietro le proprie competenze tecniche. D’altra parte la comunità non ha
facilitato le cose, come quando si dice che un paziente è seguito dal CIM, alludendo in qualche
modo ad una responsabilità totale dell’istituzione: nessuno farebbe affermazioni del genere
su di un libero cittadino che necessita di cure odontoiatriche.
La questione, come detto, è delicata, perchè il contraltare di questi atteggiamenti può essere
l’abbandono quasi totale, come si è verificato in certi paesi occidentali. Probabilmente anche
in questo caso la soluzione risiede, più che in scelte di campo dicotomiche, nel soppesare
attentamente degli equilibri sottili che si giocano fra bisogni assistenziali, competenze specifiche,
autonomie dell’individuo e responsabilità della collettività. E’ chiaro che del problema,
che resta primariamente un problema sociale, se ne dovrebbe fare idealmente carico la comunità
nella sua interezza, con un grado di specificità che aumenti a seconda del livello delle
competenze richieste. Altrimenti l’integrazione, quella del malato mentale nella società, verrà
rinviata indefinitamente. E’ anche chiaro che non si tratta solo di una questione di politiche
assistenziali e sanitarie, ma eminentemente culturale, e va a toccare l’accettazione verso la
diversità, o sarebbe meglio dire verso un certo tipo di diversità che evidentemente più di tante
altre fatica ad inserirsi nel novero di una società pluralista e apparentemente tollerante verso
tanti modi di essere minoritari.
Tecnica e fattore umano
Ci si rende conto sempre di più dell’importanza del cosiddetto fattore umano, dell’impossibilità
di ridurre a tecnica un intervento che, sia per quanto riguarda chi lo fa che chi ne usufruisce,
deve rimanere il più possibile a misura d’uomo. Ciò accade nei campi più disparati,
dalla riabilitazione all’utilizzo del volontariato e di risorse non strettamente psichiatriche, al
3 4 B O O K S E I

Complessità
e integrazione:
parole vuote
o percorsi possibili
coinvolgimento dei familiari e della rete sociale, e perfino al campo per definizione più tecnico,
quello delle psicoterapie e della relazione terapeutica in senso specifico.
È possibile, anzi probabile, che anche in futuro si consoliderà l’importanza di quell’aspetto
della terapia che attiene all’interazione fra persona e persona. Questo pone degli inevitabili
problemi dal punto di vista concettuale, perchè significa mettere in campo qualcosa che nè la
più approfondita analisi e ricerca personale nè le più sofisticate conoscenze sul funzionamento
emotivo e cognitivo possono riuscire ad incasellare in una struttura concettuale di riferimento.
E’ difficile teorizzare l’intuizione, i fattori motivazionali, il famigerato e potentissimo
buon senso, ed è ancor più difficile teorizzare la relazione fra buon senso e tecnica, capire
come chiunque di noi riesca ad imbrigliare in una rete intricatissima ma spesso efficace le
più disparate conoscenze teorice e pratiche di cui dispone.
Di questo se ne occuperà forse qualcuno in un futuro lontano. Per il momento possiamo
accontentarci del fatto che, come si diceva, la pratica quotidiana e quindi le nostre risorse personali
e collettive, costituiscono uno dei vettori più importanti di quell’integrazione che
andiamo ricercando. Perdipiù, molte volte l’integrazione si realizza nel singolo caso e nella
singola relazione, ed è possibile che anche quando le nostre conoscenze saranno sensibilmente
progredite ci troveremo ancora di fronte a questo problema, e non potremmo ridurre
a scienza e a tecnica ciò che resterà sempre, almeno in parte, un’arte.
B O O K S E I 35

3 6 B O O K S E I

Attività dei
servizi
psichiatrici
del
Distretto Nord
Attività dei
servizi
psichiatrici
del
Distretto Nord
1 gennaio 1977
31 dicembre 1996
di
L’attività dei presidi psichiatrici.
Giuseppe Geppini
Fino al momento dell’istituzione della Provincia di Pordenone (1968)
il suo territorio faceva parte integrante della Provincia di Udine.
Era quindi l’O.P.P. di Udine, inaugurato nel 1904, (e per quei tempi
voluto come struttura manicomiale all’avanguardia in ambito nazionale
ed internazionale per l’osservazione e cura” delle malattie mentali),
che costituiva il punto di riferimento cardine della psichiatria
del luogo.
Il ricovero psichiatrico veniva attuato pertanto presso l’O.P. di Udine. Questa circostanza di fatto
è continuata fino all’entrata in vigore della Legge Nazionale di riforma 180/78, poichè la nuova
Provincia di Pordenone non ha inteso intraprendere l’opera di organizzare un proprio Ospedale
Psichiatrico, bensì quella di orientare l’assistenza specialistica verso le forme di prevenzione,
cura e riabilitazione ambulatoriale e domiciliare. Dal 1975 in tutta la Provincia di Pordenone
operavano varie sedi del Centro d’Igiene Mentale, istituito nel 1972 per le finalità sopra esposte,
con apertura feriale diurna alcuni giorni la settimana nelle sedi più periferiche, tutti i giorni feriali
presso quella centrale. In precedenza, anni’60, a partenza dall’O.P.P. di Udine, gli operatori psichiatrici,
in forza presso quel presidio, assicuravano l’apertura periodica di un dispensario psi-
Giuseppe Geppini Primario Psichiatra DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
B O O K S E I 37

Attività dei
servizi
psichiatrici
del
Distretto Nord
chiatrico ambulatoriale, operante a Maniago, per il controllo, quasi esclusivamente farmacologico,
degli utenti che avevano avuto ricoveri in O.P. a Udine.
Questo presidio ha cessato l’attività al momento dell’istituzione del Centro d’Igiene Mentale della
Provincia di Pordenone. Con la riforma sanitaria, avviata sulla base della Legge n.833, istituite
le U.S.L. e comprensive, nella realtà di questo territorio, dei servizi psichiatrici a partenza dal
1.10.1981, le sedi di Maniago e di Spilimbergo del Centro d’Igiene Mentale dell’Amministrazione
Provinciale di Pordenone hanno costituito il Centro di Salute Mentale dell’U.S.L. n.10.
L’unico Servizio ospedaliero di Diagnosi e Cura Psichiatrica provinciale, costituito in relazione
all’approvazione della Legge 180, nel 1978, è stato situato presso l’O.C. di Sacile, dove permane
anche attualmente. In Regione non operano cliniche specialistiche private, presenti invece nella
vicina Regione Veneto. Per quanto riguarda la composizione del personale in servizio presso il
Centro di Salute Mentale del Distretto Nord si possono riconoscere le seguenti fasi evolutive.
Inizialmente (anno 1977-78) ciascuna delle due Èquipe ambulatoriali, quella di Maniago e quella
di Spilimbergo, comprendevano in servizio: un medico psichiatra, uno psicologo o un’animatrice
sociale, un’assistente sociale, un’assistente sanitaria visitatrice, due infermieri psichiatrici ed
un agente tecnico. Si trattava in tutti i casi di personale neoassunto, che non aveva mai operato
presso un ospedale psichiatrico, se non come tirocinio di preparazione.
Un significativo aumento del personale infermieristico è intervenuto alla fine del 1978, anche in
questo caso costituito da operatori giovani, di nuova assunzione, senza esperienza precedente in
campo psichiatrico, ma che ha permesso l’estensione del servizio alle dodici ore diurne dal lunedì
al venerdì. I due gruppi così costituitisi si sono formati attraverso la partecipazione a corsi all’uopo
individuati ed attraverso il continuo confronto e la discussione sull’attività quotidianamente
svolta. A partire dal 1984 in ciascuna Èquipe di lavoro si è provveduto ad inserire un secondo
medico psichiatra e a rinnovare gli operatori che via via stavano cessando il servizio o passavano
ad altri presidi dell’U.S.L.
Questo processo si è protratto per un quadriennio durante il quale tutti gli operatori cessati sono
stati sostituiti con infermieri professionali neoassunti che si sono ben integrati nel lavoro.
Nel 1986 è stata potenziata l’attività di day-hospital, già attiva dagli anni precedenti presso ciascuna
sede ambulatoriale. Successivamente, dicembre 1993, ha preso avvio l’attività del Centro
di accoglimento Diurno-Notturno (Centro 24ore) operante continuativamente nelle 24ore, dotato
di due posti letto, poi divenuti otto a far data dal luglio 1996, ed ora in corso di ulteriore
ampliamento.
All’apertura del Centro 24ore si è affiancata la reperibilità medico-psichiatrica notturna e festiva,
a completamento della presenza medica già estesa a copertura delle dodici ore diurne.
L’adozione di tali provvedimenti si collega con il sensibile aumento degli operatori in forza al Servizio:
vi è stato infatti un incremento del numero dei medici in organico ed è stata completata la
copertura di dodici posti di infermieri che ha consentito di procedere all’apertura del Centro
24ore. In questa struttura, infatti, viene assicurata una presenza continuativa, in servizio, di due
unità infermieristiche, di un medico per cinque ore diurne, e di uno psicologo per tre ore die,
dal lunedì al venerdì.
Presso il Centro 24ore trova collocazione temporaneamente anche il Centro Diurno, in attesa di
altra più conforme ubicazione, in risposta ad un bisogno di residenzialità diurna più esteso di
quello attualmente soddisfacibile.
Il Registro Psichiatrico dei Casi e la registrazione dell’attività del Servizio.
L’attività psichiatrica svolta presso i servizi del territorio e gli accessi di utenti di questo territorio
presso altre agenzie psichiatriche, sono documentati attraverso un sistema di registrazione,
continuamente aggiornato, che costituisce il Registro Psichiatrico dei Casi.
3 8 B O O K S E I

Attività dei
servizi
psichiatrici
del
Distretto Nord
Per ciascun utente che viene in contatto con le citate agenzie specialistiche, viene redatta una
Scheda Epidemiologica Individuale dove si annotano:
- dati di carattere generale: nome, età, sesso, stato civile, scolarità, residenza, collocazione socioambientale,
professione, esperienza di emigrazione, ecc;
- dati più specifici: riguardanti l’accesso al presidio consultato: invio, medico di libera scelta,
motivazione, modalità; life events, la sede dell’intervento, gli operatori di riferimento, la diagnosi
formulata, la rilevazione di eventuali disturbi psichiatrici precedenti e le cure effettuate,
le indicazioni terapeutiche, l’intervento di altri servizi;
- dati riguardanti i contatti successivi: data, sede dell’intervento, modalità e tipologia dell’intervento,
operatori intervenuti;
- dati riguardanti i ricoveri in reparti specialistici: durata e forma del ricovero, accoglimento
presso centri diurni o diurno-notturni.
Il Registro dei Casi Psichiatrici del territorio del Distretto Nord prende avvio a partire dal
1.1.1977 e da allora continuamente viene aggiornato con gli elementi sopracitati.
I dati riguardanti i contatti di ogni utente, che si presenta presso le sedi del C.S.M., sono dapprima
registrati nel Registro dell’Attività Giornaliera, presente presso ciascuna sede, a cura degli
operatori del presidio che intervengono ad accogliere la domanda e ad attuare il programma di
cura specialistico.
Il Registro dell’Attività Giornaliera, aggiornato giornalmente, documenta il nome dell’utente, il
luogo dove il servizio interviene in suo favore, le modalità dell’intervento, il tipo di intervento
attuato, l’eventuale circostanza d’urgenza, gli operatori che intervengono; mentre nell’ambito
della prima segnalazione e del primo contatto vengono registrati, su di un’apposita porzione della
Cartella Clinica del paziente, i dati di carattere generale e i dati più specifici, come descritti in
premessa a proposito del Registro dei Casi.
Il Registro dell’Attività Giornaliera è stato concepito, inoltre, per consentire la documentazione
di tutti quegli interventi non rivolti direttamente al singolo utente ma che fanno riferimento alle
attività di prevenzione, formazione, ricerca, supervisione di carattere più complessivo, svolta
presso le sedi del servizio ed al di fuori di esse (scuole, comunità, ecc.).
Gli elementi documentali, annotati nei Registri delle Attività Giornaliere e sulle Cartelle Cliniche
degli utenti, vengono riportati a cadenza settimanale sulla Scheda Epidemiologica Individuale,
relativa a ciascun utente, conservata presso la sede del Registro dei Casi.
Analisi dell’attività del Servizio dal 1977 al 1996.
I nuovi accessi al Servizio mostrano un andamento stabile dal 1977 al 1986, in questo periodo
la media annua si attesta alle 133 unità e rappresentano oltre un terzo dell’utenza totale annua.
Il dato conferma come in questa fase il Servizio venga individuato come presidio sanitario specialistico
dell’area territoriale su cui opera, sia dalle altre strutture sanitarie che dagli utenti, ma
ritenuto deputato essenzialmente alla cura dei disturbi psichiatrici di rilevante entità nonchè
cronici.
Seppur esiguo per quanto riguarda il numero degli operatori, era riuscito ad essere presente nelle
situazioni di maggior bisogno ed a rappresentare un livello di interlocuzione nei confronti della
domanda psichiatrica prima indirizzata direttamente all’O.P.P. di Udine.
Si assisteva quindi alla frequenza degli ambulatori, di molti utenti che già avevano avuto esperienza
di ricovero presso l’O.P. di Udine ma avevano potuto altresì rientrare al loro domicilio ed
essere sostenuti, anche con contributo di tipo economico, nella permanenza nel loro ambiente
famigliare e sociale.
B O O K S E I 39

Attività dei
servizi
psichiatrici
del
Distretto Nord
Il C.S.M. in quegli anni operava con costanza anche presso l’O.P.P. di Udine al fine di raggiungere
meglio l’utenza ivi pervenuta e favorire l’espletamento di tutte quelle azioni idonee a consentirne
il rientro a casa. Peraltro, l’ambulatorio territoriale accoglieva altresì richieste d’intervento
urgente di primi invii e si muoveva con tempestività a livello domiciliare.
Fra i primi accessi al C.S.M., nel periodo citato (1977/1986), vi sono comprese tuttavia anche
persone con disagio psichico meno rilevante e meno disturbante, che cominciavano ad individuare
il Centro come servizio specialistico di secondo livello, in luogo alle Case di Cura, lontane
da questo territorio, e dei Reparti di Neurologia, per prestazioni continuative ambulatoriali in
condizioni di non ricovero.
L’intervento della Legge di Riforma del Sistema Psichiatrico 180/78 aveva contribuito a convogliare
verso il Sevizio territoriale l’utenza che in precedenza afferiva direttamente all’O.P.P. (non
si contano infatti che rarissimi casi di nuovi utenti indirizzati direttamente al neo costituito
S.O.D.C.P. dell’Ospedale Civile di Sacile, provenienti da questo territorio), ma anche a restringere
la possibilità di ricovero per patologie psichiatriche, degli Ospedali Civili Provinciali più frequentati,
quello di Pordenone e quello di Udine, e presso le Divisioni di Neurologia.
L’impatto, a livello culturale, del passaggio da una cura-controllo del disturbo psichiatrico, attuata
di norma in condizioni di degenza ospedaliera, ad una gestione della medesima con netta predominanza
del momento territoriale ambulatoriale e domiciliare, seppur preceduta dalle già citate
esperienze di un C.I.M. sorto ben in anticipo (1972) rispetto ai tempi della riforma e precorritore
degli stessi, connotava intensamente l’attività quotidiana. Si esprimeva in ripetuti e talora
aspri dissidi fra operatori e famiglie, con estenuanti itinerari di rassicurazione, di sostegno e di
spiegazioni nei confronti degli utenti e dei loro congiunti, in un continuo lavoro di proposizione
di quanto poteva effettivamente essere fatto, a beneficio del malato, se si poneva attenzione alla
sua essenza di persona umana sofferente, piuttosto che al timore della distruttività e pericolosità
temuta nei sintomi e nei segni di non facile comprensione, anche perchè troppo a lungo relegati
e sottratti alla conoscenza comune.
Si fa strada l’idea di un centro specialistico per i problemi di natura psichica che vede l’affluenza
di una domanda riguardante anche problematiche di natura psicologica e psichiatrica che mai
avrebbero varcato la porta dell’O.P.P. Una quota considerevole di tale utenza veniva inviata al
Centro dai reparti dell’Ospedale Civile zonale, dove si rilevava allora una notevole presenza ed
attività dell’équipe territoriale.
Ciò aveva contribuito a consolidare un rapporto di conoscenza e di fiducia reciproca.
Un’altra quota d’utenza giungeva dai medici di famiglia con i quali si andava instaurando un programma
di scambio continuativo.
Le azioni intraprese portavano ad un netto miglioramento delle relazioni con i medici di base, la
cui partecipazione nell’invio dell’utente andava via via aumentando nel tempo, avvisaglia della
sostanziale evoluzione che avrebbe interessato il C.S.M., documentata anche a proposito dei nuovi
accessi, col divenire parte integrante dei presidi dell’U.S.L. del territorio.
La suddivisione del territorio provinciale in quattro U.S.L. data al 1981 e diviene operativa
durante il 1982. Gli anni che vanno dal 1982 al 1984 si devono considerare un periodo durante
il quale i diversi servizi, confluiti nell’U.S.L., riordinano le loro reciproche relazioni, improntate
alla mutata dimensione spazio-temporale della loro vicinanza ed interrelazione e di quella del
loro nuovo ed unico interlocutore politico-amministrativo. Si assiste, per quanto riguarda il
C.S.M., al progressivo avvicinamento agli altri presidi sanitari e sociali dell’area, inserito in una
pianificazione unitaria ed interdipendente con gli stessi, che il territorio assume come propria,
non più delegata al capoluogo provinciale. Per quanto concerne il C.S.M. questo processo coincide
con l’assunzione, da parte dell’organo di gestione, di un programma di sviluppo e che si può
riassumere per brevità nei seguenti capitoli:
1) dotazione di nuove e più adeguate sedi, che vengono inaugurate nel marzo 1986;
4 0 B O O K S E I

Attività dei
servizi
psichiatrici
del
Distretto Nord
2) ampliamento delle possibilità delle risposte terapeutiche, riabilitative con revisione dell’organizzazione
dell’attività di day-hospital che diviene attività continuativa e stabilmente struttura a
partire dall’agosto 1985;
3) potenziamento dell’organico del Servizio sia per quanto riguarda sia le figure direttive che
infermieristiche;
4) estensione delle giornate prefestive e festive dell’apertura del Servizio con presenza medica ed
infermieristica (febbraio 1986);
5) potenziamento dell’assistenza medico psichiatrica agli utenti delle Case di Riposo del territorio
(1986);
6) coordinamento del Servizio con gli altri Servizi Sanitari e Sociali operanti nell’area del sociale,
per l’assistenza domiciliare agli anziani ed invalidi, in particolare con il Gruppo Operativo Tossicodipendenze
(1985);
7) ampliamento delle possibilità di accesso ed iniziative locali di appoggio per l’utenza specie nel
versante della riabilitazione lavorativa (borse di lavoro presso i Comuni, ecc,).
Il processo di avvicinamento del C.S.M. agli altri presidi territoriali locali e di riconoscimento del
medesimo, inserito nel contesto della programmazione sanitaria dell’area, trova riscontro nella
mutata immagine che si evidenzia a partire dall’inserimento nella U.S.L.
Dal 1986 a tutt’oggi, si assiste al raddoppio della quota di nuovi accessi al Servizio, che passano
da una media di 133 annui nel periodo 1977/1986 ad una media di 208 annui nel periodo
1987/1996, senza che peraltro si modifichi la quota dei nuovi invii dai reparti dell’Ospedale Civile
zonale di Maniago e di Spilimbergo, che rimane attestata intorno alle 45 unità annue per tutto
il periodo considerato (1977/1996).
Con una maggiore presenza specialistica nelle strutture per anziani da parte del Servizio, si assiste,
inoltre, ad un sensibile aumento dei nuovi accessi, provenienti da dette strutture. La tabella
I, relativa alla descrizione dell’utenza, dimostra come i nuovi accessi rappresentino nel 1977 circa
1/3 dell’intera utenza annua e da allora il dato rimanga costante fino ad ora, evidenziando che,
mentre cresce il numero delle nuove ammissioni, aumenta parimenti il numero di persone
annualmente in carico, numero che quasi si raddoppia nel decennio 1987-96 rispetto a quello
precedente.
UTENTI IN CARICO E PRIMI ACCOGLIMENTI AL C.S.M. (Tab.1)
anni 1977 - 1986 anni 1987 - 1996
utenti in carico
numero medio/valore% 413 100% 666 100%
maschi
numero medio/valore% 182 44.2% 268 40.1%
femmine
numero medio/valore% 231 55.9% 398 59.1%
prosecuzioni
numero medio/valore 254 61.7% 386 57.9%
recidive
numero medio/valore% 26 6.2% 72 10.8%
primi accoglimenti
numero medio/valore% 133 32.2% 208 31.2%
maschi
numero medio/valore% 55 41.3% 87 41.5%
femmine
numero medio/valore% 78 58.7% 121 58.5%
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Dei nuovi accessi annui il 30% circa rimane in cura per oltre un anno, questa quota diminusce
ancora sensibilmente dopo il secondo anno, per poi decrescere molto più lentamente, oltre il terzo
anno, negli anni successivi.
A partire dal quinto anno dalla data di primo accoglimento il 9,7 in media, dei primi accolti, resta
all’attenzione del Centro e prosegue per oltre dieci anni.
Le nuove ammissioni annue rappresentano lo 0,4% della popolazione residente nell’area, mentre
gli utenti annualmente in carico costituiscono l’1,2% nel decennio 1986-97 ( per utenti in
carico annuale si devono intendere tutte le persone che hanno avuto almeno un accesso e quindi
una valutazione specialistica nell’anno).
Nel decennio precedente erano lo 0,2% e lo 0,7% rispettivamente.
I nuovi accessi si caratterizzano ora in modo nettamente diverso da quelli del decennio passato;
non si tratta più di persone con storia istituzionale psichiatrica, ma di utenti che si presentano al
C.S.M. al primo apparire dei disturbi, ovvero dopo aver consultato altri specialisti e non aver trovato
risposta soddisfacente alle loro difficoltà.
Parallelamente all’integrarsi del Servizio di Salute Mentale nel contesto degli altri servizi, si è consolidato
nella popolazione un significativo mutamento culturale, in relazione alle problematiche
connesse con il disagio psichico, mutamento promosso da molteplici fattori e circostanze.
Sebbene perdurino preconcetti e fantasmi ancora grossolani, inerenti l’assistenza psichiatrica,
pur tuttavia si assiste alla proposizione da parte dei pazienti e dei loro famigliari di domande di
assistenza e di riabilitazione che risentono del percorso culturale, avviato in quei primi anni cruciali
della costituzione del presidio territoriale, mentre tutto il Paese viveva l’esperienza della trasformazione
del manicomio.
Se tuttavia è scomparsa l’utenza con storia manicomiale ciò non di meno permangono situazioni
connotate da gravissime condizioni di povertà nei rapporti, nelle risorse, nelle prospettive, che
ripropongono costantemente e riformulano sempre aggiornate esigenze di attenzione ai bisogni
primari, soprattutto affettivi, ancora largamente disattesi.
Ne è conferma il dato che vede un incremento sensibile nel decennio 1987/96 rispetto al decennio
precedente, degli utenti che restano in carico, senza poter uscire dal circuito psichiatrico e,
parimenti, il dato relativo alle recidive, anche se quest’ultimo rimane pressochè costante, come
valore assoluto, di circa 70 utenti annui, a partire dal 1990.
Se per quanto riguarda la zona di residenza appare facilmente intuibile come siano favorite nell’accesso
le persone che risiedono nei comuni dove il presidio stesso ha sede o in quelli più prossimi,
una considerazione si impone in riferimento alle fasce d’età.
L’affluenza risulta notevolmente più elevata nel decennio 1987/96 per le persone ultra sessantacinquenni
e già lo era, seppur in percentuale minore, nel decennio precedente, sia per quanto
riguarda i primi accoglimenti che gli utenti in carico, a differenza di quanto si osserva per le altre
fasce d’età dove non si notano sostanziali differenze, nel valore percentuale, di un gruppo rispetto
all’altro.
Questo dato si collega con l’aspetto dell’assistenza specialistica psichiatrica assicurata alle strutture
per anziani; ben il 16% dell’intera utenza annua, infatti, è costituito da ospiti delle Case di
Riposo nel decennio 1987/96, contro il 3% del periodo precedente.
Ha attinenza, tuttavia, anche al più generale processo di invecchiamento della popolazione dell’area.
Il considerevole aumento riguarda, inoltre, prevalentemente utenti di sesso femminile anche in
ragione della loro maggiore durata della vita media.
Si fa più profondo il divario numerico fra assistiti vedovi (circa metà del totale degli assistiti nel
decennio 1987/96) rispetto alle altre categorie, con il conseguente aumento delle persone pensionate
(Tab. II).
4 2 B O O K S E I

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UTENTI IN CARICO AL C.S.M.: STATO CIVILE E ATTIVITA’ LAVORATIVA (Tab. II)
anni1 977 -1986 anni 1987 - 1996
utenti in carico
numero medio/valore% 413 100% 666 100%
non coniugati
numero medio/valore% 238 57.6% 204 31.5%
coniugati
numero medio/valore% 98.8 23.9% 136 20.3%
vedovi / separati
numero medio/valore% 78.1 18.5% 319 48.2%
senza occupazione
numero medio/valore% 39.4 9.5% 88 14.1%
occupati
numero medio/valore% 148 35.8% 211 32%
pensionati
numero medio/valore% 227 54.7% 360 53.9%
Sotto il profilo numerico annotiamo come il 60% del totale degli utenti in carico annuale sia
costituito da donne; questo dato costituisce la media registrata nel decennio 1987-96 ed evidenzia
un incremento del 4%, rispetto alla media del decennio precedente (1977-86), della popolazione
femminile assistita. La percentuale delle donne che afferiscono per la prima volta al Centro
rimane costante rispetto ai maschi nei due decenni considerati e si situa attorno al 58% del
totale dei primi accoglimenti annui, mentre varia la percentuale delle donne che restano in carico
da un’anno all’altro, dove si riscontra, appunto, un ulteriore lieve aumento della percentuale
delle donne rispetto ai maschi.
L’incremento percentuale della popolazione femminile, rispetto a quella maschile, riguarda
essenzialmente la classe di età di coloro che hanno superato i 65 anni.
Per tutte le altre classi di età il numero medio di utenti in carico, maschi e femmine, risulta assolutamente
sovrapponibile, lo scostamento comincia ad evidenziarsi con il 56° anno di età e diventa
rilevante oltre il 65°. Gli utenti maschi e femmine che hanno 18 - 25 anni costituiscono la classe
meno numerosa, se confrontata con quelle degli utenti di ogni altro decennio superiore.
A fronte di 45 giovani di età compresa fra i 18 e 25 anni si hanno 80 persone di 26 - 35 anni, 100
di 36 - 45 anni, 120 di 46-55 anni, fino a giungere ai 56 anni, quando il numero medio di assistiti
rimane di circa 110, ma il divario fra maschi e femmine si sposta a favore delle donne, per
toccare livelli molto elevati nella classe di età successiva, dove il dato relativo al numero di donne
assistite diviene triplo rispetto a quello degli uomini, per un valore totale della coorte di 220
persone.
Analogo andamento si riscontra analizzando i dati relativi ai primi accoglimenti.
Si documenta una differenza netta fra utenza maschile e femminile in riferimento allo stato civile.
Gli utenti maschi del servizio per il 60% sono non coniugati, per il 30% coniugati per il 10%
vedovi. È possibile quindi attribuire alla circostanza del non essere coniugati un ruolo favorente
per l’insorgenza di problemi psichici e per il loro perdurare.
Avere accanto una donna costituisce per l’uomo elemento di realizzazione personale oltre che
aiuto ed assistenza in età senile. Le utenti donne del servizio sono invece non coniugate, coniu-
B O O K S E I 43

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gate e vedove in percentuali quasi sovrapponibili. L’essere quindi sole si evidenzia come l’aspetto
favorente l’insorgenza di difficoltà psicologiche, mentre l’essere o l’essere state coniugate non
assicura quella maggiore protezione che si riscontra nel caso dei maschi.
Il ruolo rivestito dall’attività lavorativa, conferma come la maggioranza degli utenti del servizio
non svolga un’attività lavorativa, ma questa condizione è nuovamente più presente per le donne.
Si osserva infatti che, a fronte del 40% degli utenti maschi che risultano occupati, solo il 25%
delle donne mantiene un’occupazione e doppia è la percentuale delle donne giovani, in carico al
servizio, non occupate, rispetto ai maschi.
Il lavoro, quale elemento che concorre a costituire la propria identità, diviene meno accessibile
alle donne fin dalla giovinezza e più oltre con la maternità, in considerazione anche del fatto che
il lavoro delle casalinghe non comporta retribuzione e spesso neppure altro riconoscimento.
Considerando i profili diagnostici, riassunti nella Tab. III, si rilevano altre annotazioni importanti.
Sebbene le patologie che richiedono un elevato impegno assistenziale specialistico (le psicosi)
colpiscono i due sessi in percentuale sovrapponibili, l’utenza in carico al servizio, affetta da
tali forme, è costituita in percentuale sensibilmente più numerosa da maschi.
Non appariranno prive di fondamento al riguardo le circostanze che vogliono la donna subire
con maggiore rassegnazione, sia da parte dell’ammalata che del proprio ambiente, il ruolo dell’invalida,
ovvero sospinta ad adattarsi a compiti umili in seno all’ambiente domestico, ovvero
infine assolutamente preclusa a dimostrare il proprio disagio in forme che arrechino disturbo
sociale. La stigmatizzazione di eventuali comportamenti socialmente disturbanti colpisce più
profondamente la donna, ne discende che il ricovero in reparti specialistici interessa in maggiore
misura utenti maschi, mentre quello presso reparti di medicina generale o cliniche private vede
presenti in maggior numero le donne.
La percentuale delle donne assistite dal Centro appare quasi doppia rispetto a quella degli uomini
in riferimento alle patologie nevrotiche.
UTENTI ANNO 1996 DISTINTI PER DIAGNOSI (Tab.III)
n. assistiti % totale assistiti
psicosi schizofreniche
uomini/donne 52 59 6.9% 7.9%
psicosi deliranti croniche
uomini/donne 36 52 4.8% 6.9%
depressione maggiore
uomini/donne 34 57 4.5% 7.6%
disturbi di personalità
uomini/donne 32 21 4.3% 2.8%
nevrosi d’ansia
uomini/donne 14 32 1.9% 4.3%
nevrosi isterica
uomini/donne 5 39 0.7% 5.2%
nevrosi fobica
uomini/donne 16 28 2.1% 3.8%
nevrosi ossessiva
uomini/donne 5 5 0.7% 0.7%
nevrosi depressiva
uomini/donne 35 44 4.8% 5.9%
altre diagnosi
uomini/donne 82 99 10.8% 13.4%
4 4 B O O K S E I

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Le problematiche che rivestono la sfera del corpo, dell’aspetto esteriore, in una società che tanto
lo apprezza, dell’immagine da proporre, del giudizio positivo da ricercare agli occhi degli
altri, attanagliano spesso la donna in un conflitto doloroso e logorante.
Ed accanto a queste, assai numerose, quelle che si collegano ai temi della paura, dell’inibizione
delle possibilità di esplorazione, dove piuttosto agevolmente si intravedono le derivazioni culturali
che sono sottese e che le alimentano. La comunicazione attraverso il corpo e l’aspetto esteriore,
da un lato, la misura e la padronanza di sè dall’altro, come aspetti talora antitetici, difficili
da modulare in armonia con i movimenti della vita interiore, si ripropongono come problema
che inibisce l’agire o lo relega ad una lotta con il cibo. Se il dato relativo all’utenza ambulatoriale,
in netta espansione e con notevole turnover da un anno all’altro, trova spiegazione
nelle considerazioni sull’evoluzione dell’immagine del Servizio, più sopra esposte, e sullo sviluppo
dell’attività specialistica e di consulenza, alcune riflessioni si impongono a proposito dell’attività
domiciliare.
Il numero degli utenti seguiti con interventi domiciliari, numero che rimane costante durante tutto
il periodo considerato, è dato in media da circa 150 persone ogni anno. Tale popolazione costituisce,
nel primo decennio, la metà dell’utenza totale annua, ma nel secondo solo un quarto di
essa. Solo la metà di costoro viene tuttavia assistita con programmi di cura che prevedono la prevalenza
del momento domiciliare e tale condizione viene inoltre valutata attualmente con maggiore
attenzione rispetto al passato. Il numero complessivo dei programmi prevalentemente
domiciliari tende quindi a decrescere sensibilmente nel secondo decennio rispetto al primo.
In diverse situazioni si dimostra più incisivo l’accoglimento presso il Centro Diurno-Notturno,
con possibilità di degenza anche per periodi prolungati; attuato con modalità di trattamento
comunitario, protettivo per l’assistito e che riordina ritmi e modalità disturbate di relazione.
L’attività del Centro Diurno vede la partecipazione media annua di 60 utenti (nel secondo decennio),
per una presenza di 4000 giornate annue circa.
Il Centro Diurno offre possibilità di socializzazione, di animazione, di apprendimento dell’uso
di materiali diversi per la costruzione di oggetti, di partecipazione ad iniziative ricreative concordate,
di espressione personale e di stimolo. La presenza di una animatrice funge da guida alle
diverse opportunità, di regola ritmate nel corso della settimana, mentre gli operatori sanitari attivano
il collegamento fra i membri, rilevando le difficoltà e favorendo il superamento delle tensioni.
In questa accezione il Centro Diurno costituisce luogo di aggregazione, di scambio, di contatto,
idoneo a prevenire la completa esclusione ed emarginazione dal contesto sociale, capace di
fungere da facilitatore nelle relazioni e quindi di costituire momento di accoglienza e di riconoscimento
di ogni partecipante, nelle proprie peculiarità, rilevatore di bisogni o di condizioni critiche.
L’utenza è costituita da persone con storie psichiatriche importanti, spesso in età ancora
relativamente giovane, sole o con scarso sostegno ambientale, inidonee a sostenere un’attività di
lavoro. L’inserimento al Centro Diurno consente, per questa tipologia di assistiti, una contrazione
del bisogno di ricovero psichiatrico ed anche di cure ambulatoriali e domiciliari, limitando l’uso
intenso di psicofarmaci. Di significato chiaramente sanitario, invece, l’accoglimento diurnonotturno
si indirizza ad utenti in condizioni di scompenso, quale modalità di trattamento sostitutivo
del ricovero ospedaliero. Attualmente sono circa venti gli utenti che beneficiano del ricovero,
per un totale di 2900 giornate complessive annue di degenza.
Dal momento che i posti disponibili nella struttaura sono otto vi è la possibilità di prevedere
all’occorrenza anche periodi di soggiorno prolungati, nella prospettiva di favorire il raggiungimento
di condizioni generali e cliniche tali da evitare il ripetersi delle difficoltà e dei ricoveri.
Per la maggior parte gli accolti sono gli stessi che sono stati in precedenza ripetutamente ammessi
al Servizio Ospedaliero Diagnosi e Cura Psichiatrica (SODC), senza raggiungere condizioni di
stabilità psichica, soprattutto in relazione a gravi perturbazioni ambientali. Il rischio che viene
maggiormente temuto in questo caso riguarda il transitare da una dimensione di necessaria
B O O K S E I 45

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dipendenza dal Servizio ad una che non consenta di raggiungere nuovamente livelli adeguati di
autonomia dal Servizio stesso. Questo rischio, in psichiatria, è insito in ogni relazione di cura, ma
appare evidentemente più accentuato laddove al paziente viene offerto un supporto globale, che
si esplica in diverse aree di funzionamento personale, alcune delle quali possono risultare poco o
per nulla compromesse dal problema cui ci rivolge con priorità, attraverso l’accoglimento diurno-notturno.
Il pericolo di restare entro una condizione di residenzialità assistita si confronta con un bisogno
molto diffuso nella popolazione, che trova solo parziale risposta attraverso le pur numerose strutture
asilari presenti nel territorio, soprattutto in considerazione della scarsa differenziazione ed
articolazione delle modalità organizzative ed operative delle stesse. Venendo ora ad una riflessione
inerente il ruolo svolto dalle strutture ospedaliere nell’economia complessiva del lavoro psichiatrico,
si coglie innanzitutto la preponderanza dell’Ospedale Civile rispetto al SODCP.
Il ricovero presso il SODCP riguarda pochi assistiti, attualmente il 3% del totale utenti annui e
si mostra in sensibile flessione in questo decennio rispetto al precedente; ma già negli anni precedenti
la Legge di Riforma Psichiatrica 180/78 si era osservato il progressivo decremento dei
ricoveri in Servizio Ospedaliero Diagnosi e Cura Psichiatric (OPP.), numero che peraltro rimaneva
piuttosto elevato nel 1977 (Tab. IV).
UTENTI IN CARICO AL C.S.M. RICOVERI PRESSO IL S.O.D.C.P. (Tab. IV)
anni 1977 - 1986 anni 1987 - 1996
totali ricoveri SODCP
numero medio/valore% 55.5 100% 33 100%
T.S.O.
numero medio/valore% 12.7 22.8% 5.7 17.7%
utenti ricoverati al SODCP
numero medio/valore% 30.6 100% 20.4 100%
giornate degenza
numero medio 1220 737
degenza media
numero medio 21.9 22
Spesso il ricovero riguarda il medesimo utente (lo si coglie dal numero di ricoveri che risulta quasi
doppio rispetto a quello degli utenti ricoverati), utente che trova difficoltà ad essere accolto
presso l’Ospedale civile zonale, stanti le modalità espressive del suo disturbo.
Si assiste peraltro ad una diminuzione delle giornate di degenza al SODCP nel corso degli anni,
sia per l’intervento della riorganizzazione delle attività di day-night hospital, sia in relazione al
sostegno operato a livello territoriale.
Scarso risulta il ricorso al TSO. a conferma delle azioni messe in atto per favorire l’accettazione
delle cure e dei programmi di riabilitazione proposti.
In analogia a quanto già riportato a proposito dell’utenza domiciliare, anche il numero degli
utenti che ogni anno vengono ricoverati per la prima volta al SODCP risulta molto basso, rispetto
al numero complessivo dei ricoverati nell’anno.
La percentuale di due nuovi accolti per ogni dieci utenti ricoverati al SODCP nell’anno è molto
simile al dato relativo ai nuovi utenti domiciliari annui, rapportato al numero complessivo degli
utenti domiciliari.
Ciò rimanda agli aspetti di povertà e della deriva sociale presenti nell’area, aspetti non compri-
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mibili per effetto del solo intervento specialistico. Considerando l’insieme dei pazienti accolti
presso il SODCP ed il Centro Diurno Notturno (30 persone complessivamente) si ricava che lo
0,06% della popolazione dell’area necessita in un anno di ricovero in reparti specialistici psichiatrici.
Le recidive sono maggiormente presenti negli utenti che hanno avuto il primo ricovero
negli anni che vanno dal 1977 al 1979, poichè trattasi di persone con importanti storie manicomiali
alle spalle, per diverse delle quali vi erano stati precedenti ricoveri anche presso l’OPP.
I primi accoglimenti al SODCP degli anni successivi interessano invece prevalentemente utenti
mai ricoverati presso l’Ospedale Psichiatrico, fino al 1990, successivamente solo persone il cui
primo ricovero psichiatrico è rappresentato da quello presso il SODCP.
Di tanto in tanto si riconosce, anche negli anni seguenti il 1979, qualche caso che tende a recidivare
insistentemente nel ricovero al SODCP. Le caratteristiche salienti di tali situazioni rilevano
la presenza di elementi analoghi a quelli riscontrati nel gruppo degli utenti con gravi precedenti
psichiatrici. Viene molto più avvertita a livello territoriale la presenza e l’influenza dell’O.C. zonale,
attraverso i reparti di medicina generale. Un terzo degli utenti in carico al Servizio è ricoverato
ogni anno per problemi psichiatrici nel decennio 1977/86, ma, nel decennio successivo, pur in
presenza di un più elevato numero di utenti ricoverati in O.C., questa percentuale tende a passare
ad un quarto ed ora ad un quinto del totale degli assistiti annui; decresce il numero degli
utenti domiciliari che beneficiano del ricovero, mentre aumentano quelli il cui rapporto col Servizio
ha inizio in seguito al ricovero in ospedale, per poi proseguire a livello ambulatoriale od
esaurirsi nell’ambito del rapporto di consulenza.
Nel corso degli ultimi due anni si assiste ad una sensibile compressione dei ricoveri ospedalieri
presso l’O.C. zonale collegato alla consistente riduzione dei posti letto nei reparti di accoglienza,
in ottemperanza con il piano di revisione della rete ospedaliera regionale.
Un importante capitolo dell’attività del Centro riguarda l’aspetto dell’assistenza economica degli
utenti. Nel primo decennio la sussidiazione a favore degli assistiti costituiva un intervento largamente
applicato, quale incentivo per la permanenza a casa del paziente ed il conseguente contenimento
della durata dei ricoveri in strutture psichiatriche di degenza.
A partire dal 1986 datano i primi inserimenti lavorativi con borsa lavoro; negli anni successivi
aumentano progressivamente fino al livello di 10 utenti inseriti con borsa lavoro, per una spesa
annua di 28 milioni. Questo livello si mantiene da alcuni anni.
Più di recente è stata attivata un’ulteriore articolazione dell’offerta lavorativa, più protetta della
prima e spesso propedeutica a quella, vale a dire l’inserimento sotto forma di incentivo al lavoro,
per un compenso economico inferiore alla borsa lavoro, attuato presso strutture del Servizio
o collegate con esso, condotto da educatori professionali che istruiscono ed accompagnano gli
utenti nelle attività. Attualmente cinque persone beneficiano di tale iniziativa.
Attraverso di essa si intende addestrare nuovamente il paziente ad accedere autonomamente alla
sede di lavoro, al rispetto degli orari di arrivo e partenza, all’esecuzione di attività che rispondano
ad un progetto prestabilito, ad una corretta modalità di rapporto con i colleghi, all’autonomia
operativa, ecc., modalità tutte indispensabili per un reale reinserimento nel mondo del lavoro.
Prima di concludere l’analisi dei dati, prendendo in considerazione gli interventi del Servizio,
giova considerare il profilo dell’utente che emerge in questi ultimi anni (vedi Tab. V).
Dai dati relativi alla diagnosi si ricava che circa 1/3 degli assistiti annui è affetto da psicosi, 1/3
da problemi nevrotici ed un restante terzo da quadri organici, dipendenza alcolica, disturbi di
personalità. Va poi aggiunto che, mentre i programmi di assistenza domiciliare hanno nella maggioranza
dei casi cadenza regolare, quelli ambulatoriali per i 4/7 sono regolari, per i 2/7 periodici
e per 1/7 occasionali. Il dato relativo alle medie degli interventi per utente può assumere quindi
maggiore significato in riferimento a tale popolazione di utenti piuttosto che per gli assistiti
ambulatoriali.
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INTERVENTI ANNUALI DEL C.S.M. (Tab. V)
interventi totali
anni 1977 - 1986 anni 1987 - 1996 differenza
numero medio/valore% 5508 100% 13946 100% +8438
interventi ambiulatoriali
numero medio/valore% 1368 24.8% 4006 28.7% +2638 +3.9%
interventi per utente
numero medio 8 10.6 +2.6
interventi domiciliari
numero medio/valore% 1175 21.3% 1896 13.5% +719 -7.8%
interventi per utente
numero medio 8.3 11.3 +3
interventi brevi amb./dom.
numero medio/valore% 2241 40.6% 6524 46.7% +4283 +6.1%
interventi per utente
numero medio 5.4 9.7 +4.3
interventi in O.C.
numero medio/valore% 468 8.4% 679 4.8% +211 -3.6%
interventi per utente
numero medio 3.9 4.2 +0.3
interventi in CdR
numero medio/valore% 90.6 1.6% 689 4.9% +598.4 +3.3%
interventi per utente
numero medio/valore% 7.6 6.2 1.4
Solamente un quarto degli interventi risponde a richieste non programmate, mentre per la maggior
parte viene rispettata la programmazione delle attività così come definita a cadenza settimanale,
sulla base della presenza in servizio del personale. La percentuale di prestazioni urgenti
risulta piuttosto contenuta, nell’ordine di una ogni 34 interventi registrati. In regime di reperibilità
medico psichiatrica infine si hanno in media tre chiamate alla settimana ma la maggior parte
delle richieste si concentra durante il fine settimana. Gli utenti ad alto carico di interventi ambulatoriali
e domiciliari, oltre 50 interventi annui, costituiscono il 10% degli assistiti annui; il dato
evidenzia un numero complessivo di assistiti ad alto carico sostanzialmente invariato nel ventennio,
sebbene negli ultimi anni appaia in flessione con istituzione del Centro Diurno-Notturno e
con il potenziamento delle attività diurne di animazione e socializzazione. La tavola degli interventi
annuali del C.S.M. evidenzia come siano in media aumentati gli interventi per utente a favore
di tutte le categorie di assistiti, in riferimento con il numero di operatori in servizio che si è
modificato sia sotto il profilo quantitativo che della tipologia delle categorie professionali.
Un cenno infine alla deistituzionalizzazione dei lungodegenti, presenti presso l’ex O.P. di Udine
e le Divisioni Psichiatriche di S.Daniele, Sacile, Sottoselva di Palmanova e Reana del Rojale al
1.1.1977, in numero di 125. Una considerevole parte di costoro, 75 unità, è deceduta ad un età
(media) di 73 anni, nel corso del ventennio considerato, senza aver potuto uscire dal manicomio
e dopo aver trascorso (in media) 32,6 anni di ricovero. La maggior parte dei dimessi è stata accolta
presso le Case di Riposo del territorio; si è trattato di 36 persone, uscite dall’O.P. dopo 32 anni
(in media), di degenza, ad un’età (media) di 66 anni; di questa quota di utenti accolti in CdR, 15
sono deceduti dopo la dimissione dall’O.P. ad un’età (media) di 68,4 anni.
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Solamente sei persone sono state dimesse a casa; erano i lungodegenti più giovani, alla dimissione
dall’O.P. avevano infatti 39 anni d’età (in media) ed avevano alle spalle un periodo meno prolungato
trascorso in ospedale, 13,3 anni (in media). Alcuni di questi inoltre, dopo alcuni anni di
dimissione, sono stati riaccolti in CdR. Una persona infine è stata accolta presso il Centro Psichiatrico
Diurno-Notturno, quale tappa riabilitativa in prospettiva di un livello di maggiore autonomia
dal servizio specialistico. Rimangono ancora ospiti nelle attuali R.S.A. psichiatriche ad
esaurimento nove utenti, di 67 anni d’età (media), ma che hanno trascorso in ospedale ben 43
anni della loro vita. Questi dati evidenziano una volta ancora come anche persone che abbiano
presentato disturbi psichiatrici importanti, nel corso della loro vita, possano accedere al strutture
aspecifiche, predisposte per quanti versino in condizioni di solitudine, assenza di riferimenti
famigliari, impossibilità di condurre vita autonoma. Sottolineano altresì gli esiti a distanza di istituzioni
e cure totalizzanti che conducono l’assistito ad una grave perdita dell’autonomia ed ad
una marcata contrazione delle possibilità di espressione personale e di relazione sociale.
Conclusioni
L’accoglimento di una domanda molto articolata ed abbondante pone oltre che problemi di carico
di lavoro anche di livelli di competenza e specializzazione da parte di tutte le figure professionali
del Servizio. Il continuo interscambio con i presidi territoriali, il lavoro di indirizzo e di
raccordo fra i diversi soggetti che concorrono a supportare gli utenti, l’attività di consulenza al
paziente ed alle famiglie, i trattamenti in condizioni di ospitalità assistita, si basano su elementi
di conoscenza e di esperienza e di organizzazione che lasciano poco spazio all’improvvisazione.
La lotta al continuo riproporsi di nuove forme di disagio e di segregazione, implica capacità di
riconoscimento, di decodificazione ed intervento che fondano le loro radici sulla esperienza di
superamento del manicomio ma che si integrano con altre conoscenze e saperi in psichiatria.
La capacità di tenere aperto il dialogo anche nelle situazioni più disperate e di dar vita a nuove
storie che riportino costantemente all’attenzione la sofferenza delle persone e sollecitino iniziative
di cambiamento, devono costituire elementi cardine dell’operatività quotidiana.
Lo studio evidenzia come se da un lato attraverso l’assistenza territoriale sia possibile prevenire
il ricovero ospedaliero e superare l’esperienza manicomiale, dall’altro riconferma la necessità di
documentare più accuratamente l’efficacia del sistema e gli esiti a distanza di tempo, attraverso
studi longitudinali che documentano la qualità della vita delle persone che vanno incontro a difficoltà
di ordine psichiatrico, i costi personali e sociali della malattia, gli eventuali handicaps.
Bibliografia
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English City, Soc. Psychiat., vol 3, 47-49 (1968).
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B O O K S E I 49

5 0 B O O K S E I

Il ricovero
psichiatrico
nel dopo
riforma
Il ricovero
psichiatrico
nel doporiforma
Modificazioni delle domande
e delle risposte fra bisogni di cura
e controllo sociale
di
Alfredo Sigismondi
Bruno Forti
Giuseppe Gaiatto
Amalia Manzan
La legge 180 ha radicalmente modificato le modalità del ricovero psichiatrico,
da un lato rendendolo un ricovero con finalità di cura e, salvo
casi limitati, volontario, dall’altro eliminando le motivazioni legate
a questioni di ordine pubblico, nei riferimenti al pubblico scandalo,
alla pericolosità sociale e alla pubblica sicurezza. Questo sicuramente
è espresso nella legge, ma nella vita e nella cultura dei pazienti, degli
operatori, dei familiari e della popolazione quali sono realmente le
motivazioni che sottendono il ricorso al ricovero presso i reparti psichiatrici
del dopo riforma Questa domanda può rivestire ancor maggior
rilevanza se utilizzata per verificare lo stato di attuazione della 180 a 20 anni dalla sua emanazione:
il problema del ricovero rappresenta sicuramente un nodo centrale sia dello spirito della
legge sia della sua applicazione.
In occasione del decennale della legge, proprio in un convegno tenutosi a Pordenone, fu dato
ampio spazio alle problematiche istituzionali connesse al ricovero del paziente psichiatrico attraverso
un dibattito serrato sui concetti di crisi ed emergenza: venivano infatti sottolineati una serie
di elementi di contraddizione nell’approccio al paziente e al suo contesto, all’instaurarsi di pericolosi
cortocircuiti crisi-ricovero senza mediazioni possibili, al timore del prevalere degli aspetti
di controllo sociale, alla esclusiva medicalizzazione della crisi psichiatrica, al suo sequestro in
forme che ripercorrevano le modalità del manicomio (Evaristo, 1988; Mezzina, 1988).
Proprio perchè questi temi ci sembrano essere ancora attuali e le contraddizioni non sciolte
Alfredo Sigismondi, Primario Psichiatra DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
Bruno Forti, Dirigente Medico DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
Giuseppe Gaiatto, Dirigente Medico DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
Amalia Manzan, Dirigente Medico DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
B O O K S E I 51

Il ricovero
psichiatrico
nel dopo
riforma
potrebbe risultare opportuno sottoporre ad una verifica empirica la operatività dei nostri Servizi
di Salute Mentale attraverso la “fotografia” dei ricoveri effettuati, le modalità con cui avvengono,
i motivi e le operatività adottate. L’esperienza pordenonese ci sembra inoltre significativa
all’interno delle applicazioni della riforma, in stretto contatto con l’esperienza triestina ma tenendo
conto anche di alcune peculiarità della cultura territoriale: l’assenza di un Ospedale Psichiatrico
Provinciale, il medico di base come medico della “famiglia” e persona significativa, la cultura
del lavoro e della produttività, il buon livello di funzionamento, in generale, dei servizi pubblici,
e così via.
Negli anni ’78-’80 E. Sarli e A. Righetti (1987) hanno svolto una ricerca sui ricoveri presso il Servizio
Psichiatrico Ospedaliero di Diagnosi e Cura di nuova istituzione aperto a Sacile e che serve,
a tuttoggi, per l’intera provincia di Pordenone. Da quello studio emegeva che circa l’11% dell’utenza
dei CIM subiva dei ricoveri presso lo SPDOC. Si evidenziavano inoltre una diminuzione
delle persone al primo ricovero, negli anni presi in esame, indice di una buona capacità di filtro
da parte delle strutture territoriali, e una progressiva diminuzione dei TSO rispetto al totale
dei ricoveri. Un dato che oggi può sorprendere è quello che riguarda le recidive dei ricoveri, dal
14,3% negli ultimi 8 mesi del 1978 al 28% del ‘79 fino al 48,9% del 1980: fin da subito dunque
emerge il fenomeno importante dei pazienti così detti revolving-door e delle problematiche
legate alle caratteristiche di questo gruppo di utenti che, avendo delle necessità assistenziali più
elevate e problemi connessi a fattori ambientali, ricevono invece principalmente una risposta
riduzionistica di tipo esclusivamente medico che si dimostra inadeguata a soddisfare i veri bisogni.
Abbiamo pertanto svolto una ricerca sui ricoveri presso lo SPODC di Sacile in due anni campione,
il 1992 e il 1994, per vedere innanzitutto qual’è lo “stato delle cose”, come effettivamente
i servizi psichiatrici territoriali in questi anni siano riusciti a seguire e praticare il senso della
legge di riforma, quali siano le modificazioni rispetto agli anni precedenti e quali le necessità e le
novità emergenti.
Sono stati identificati alcuni indicatori “di operatività” che si richiamano a quelle contraddizioni
a cui si accennava in precedenza: urgenza ed emergenza sotto il profilo psicopatologico (con criteri
come quello di gravità sintomatologica), e sociale (comportamento pericoloso e di pubblico
scandalo), modalità del ricovero (richiesta, interventi, obiettivi).
Metodologia
I dati si riferiscono a tutti i ricoveri avvenuti nel 1992 e nel 1994 presso lo SPODC di Sacile, che
accoglie, per competenza territoriale, tutti i pazienti psichiatrici (esclusi quelli, peraltro scarsamente
numerosi, presso strutture private) della provincia di Pordenone.
Attraverso una apposita scheda, oltre ai dati socio-demografici, alla diagnosi psichiatrica secondo
l’ICD-9 e ai dati sui ricoveri precedenti, sono state raccolte informazioni relative a quattro
aree inerenti la situazione del soggetto al momento del ricovero, il tipo di intervento territoriale
in atto, la presenza di urgenza ed emergenza e gli interventi effettuati nel corso del ricovero. In
particolare si è cercato di distinguere il concetto di urgenza, in senso strettamente clinico e psicopatologico,
scorporandolo nei parametri della acuzie o crisi psicopatologica e della gravità sintomatologica
(acuzie/gravità) da quello di emergenza sociale e comportamentale.
Per i criteri di Acuzie/Gravità è stata valutata la presenza o meno di uno dei seguenti sintomi da
almeno una settimana: compromissione delle funzioni vitali (insonnia, anoressia), grave alterazione
dell’umore e della psicomotricità, della coscienza, stato delirante/allucinatorio con adesione
totale, due o più aree sintomatologiche caratteristiche dei disturbi schizofrenici (disturbi formali
del pensiero, deliri, allucinazioni, grave alterazione dell’affettività), sintomatologia nevroti-
5 2 B O O K S E I

Il ricovero
psichiatrico
nel dopo
riforma
ca con compromissione del funzionamento.
I criteri di emergenza sono legati alla messa in atto di un comportamento che arreca un qualche
danno effettivo o potenziale di tipo fisico, psicologico o sociale auto od eterodiretto ed identificato
nelle seguenti voci:
Comportamenti autodiretti
- tentativi di suicidio, serie intenzioni suicidarie, gesti autolesivi
- mancata cura di sè; isolamento
- allontanamento da casa o altri comportamenti che possano mettere a repentaglio la
sicurezza del paziente o il suo ruolo sociale.
Comportamenti eterodiretti
- aggressività fisica nei confronti di familiari o della comunità
- attività arrecanti danno alle cose e al patrimonio, compreso lo spendere eccessivamente
- trasgressione di norme sociali (comportamento deviante, trasgressivo, stravagante, che dà pubblico
scandalo come girare nudi per strada)
- comportamento aggressivo (aggressività verbale, litigiosità, insulti, molestie rumori e grida,
lamentele e richieste con carattere di aggressività e rivendicatività)
- pericolosità (minacce, guida spericolata): si ravvisa un potenziale pericolo per familiari, figli,
ecc.(Forti, 1994)
Risultati
Le tabelle I e II riassumono il numero di ricoveri effettuati nei due anni campione, il numero di
pazienti, il numero di ricoveri precedenti ed alcune caratteristiche anagrafiche.
I TSO nel ’92 sono stati 17, pari all’8,6% dei ricoveri e 35 (14,5%) nel ’94.
Il campione totale, considerato nei due anni, è composto di 232 pazienti che si caratterizzano
sotto il profilo socio-anagrfico per essere prevalentemente persone non coniugate: 71,5% (166
paz.) a fronte del 18,5% (43 paz.) di coniugate. Il 33,1% (70 paz.) ha una scolarità elementare,
il 49,15 (114 paz.) ha conseguito la licenza media inferiore, il 18,5% (43 paz.) il diploma e i laureati
sono solo 5 persone (2,1%).
La maggior parte di questi utenti ha come fonte di reddito una pensione: 97 persone (41,8%),
di cui 76 (32,7%) percepiscono la pensione di invalidità civile; gli operai sono 41 (17,6%), da
segnalare la discreta percentuale (6,9%) di soci di cooperative finalizzate e di “borsisti”, risultano
disoccupati il 9,4% dei pazienti.
Per l’inquadramento diagnostico si veda la Tabella III. Gli agenti della richiesta di ricovero, sul
totale dei 438 ricoveri effettuati nei due anni risultano essere : il CSM in 169 casi (38,5%), i familiari
in 115 (26,2%), il paziente stesso in 65 occasioni (14,8%), altre strutture sanitarie in 50
(11,4%), le forze dell’ordine in 25 situazioni (5,7%).
Gli esordi sono stati 8 nel ’92 e 3 nel’94, le ricadute rispettivamente 100 (50,7%) e 152 (63,1%),
l’assenza di una crisi psicopatologica si riscontra in 89 ricoveri (45,1%) nel ’92 e in 86 (35,7%)
nel ’94. Un gruppo abbastanza numeroso, costituito prevalentemente da pazienti affetti da schizofrenia,
sono giunti al ricovero presentando una sintomatologia grave ma senza caratteristiche
di riacutizzazione, indicando che le condizioni psicopatologiche erano costantemente assestate su
livelli elevati di gravità sintomatologica. Abbiamo anche individuato un gruppo, che rappresenta
circa il 20%, in cui il ricovero non è preceduto nè da una situazione di crisi nè di emergenza,
in circa la metà di questi casi non vi è neppure la presenza di un sintomatologia grave.
Per quanto riguarda la gravità sintomatologica e l’emergenza sociale i dati complessivi dei due
B O O K S E I 53

Il ricovero
psichiatrico
nel dopo
riforma
anni, sono presentati nelle Tabelle IV e V.
Il luogo dove l’emergenza sociale si manifesta, in quasi la metà dei casi, è la famiglia seguita, nel
30%, dalla comunità e dagli ambienti sanitari nel restante 20%, comprese le strutture psichiatriche
territoriali e riabilitative.
Gli interventi nel corso del ricovero hanno comportato il convolgimento dei familiari in 1/3 dei
casi, soprattutto per pazienti ai primi ricoveri, in circa 2/3 dei casi del CSM, sopratutto per
pazienti lungoassistiti , in meno del 10% dei ricoveri sono stati invitati alla partecipazione del
programma terapeutico i servizi sociali di base.
Gli obiettivi del ricovero sono stati principalmente l’intervento sulla sintomatologia psichica, in
particolare per coloro che si presentavano con pochi ricoveri precedenti, e invece l’allontanamento
dalle conflittualità per coloro che avevano subito numerosi ricoveri in precedenza. Da rilevare
come per questi ultimi il Servizio di Diagnosi e Cura rappresenti un nodo nei programmi di
riabilitazione (20% dei casi tra i revolving-door).
Conclusioni
L’analisi dei dati esposti, in particolare alcuni indici delle dinamiche e motivazioni sottese al ricovero,
come il comportamento o le manifestazioni sintomatologiche, mostrano come non sia priva
di influenza la presenza di elementi che in qualche modo si possono riallacciare ai vecchi concetti
di pericolosità e pubblico scandalo. Ci sono però, parallelamente le valutazioni sintomatologiche
e cliniche che rileggono questi comportamenti in termini di disturbo dell’umore, di
disturbi dissociativi e alterazioni della percezione o del contenuto del pensiero. Questo può evidenziare
come la maggior parte dei ricoveri sia legata soprattutto alla difficoltà di gestire territorialmente
una sintomatologia che si esprime prevalentemente sul versante comportamentale del
“disturbo sociale”, tanto più che questi ricoveri sono prevalentemene richiesti o mediati proprio
dal CSM e dai familiari.
Forse merita soffermarsi su questo punto: non è più la forza pubblica ma il Servizio territoriale
stesso che, sopratutto per i lungoassistiti, indica il ricovero, per cui è indispensabile interrogarsi
e soffermarsi sul significato di questi aspetti della pratica territoriale. Potrebbe essere facile ascoltare
ed assumere le opinioni di chi tende a vedere in queste situazioni la conferma della necessità
di luoghi separati, il fallimento della pratica territoriale nelle situazioni limite o croniche, legandole
magari a concetti di incurabilità (Torre, 1985).
Se osserviamo, attraverso la logica dei costi-benefici in termini “aziendali”, i pazienti con numerosi
ricoveri e quindi più onerosi in termini di ospedalizzazioni, vediamo che sono quelli a maggior
carico teritoriale ed assistenziale. Va però innanzituto osservato come questi ricoveri, seppure
frequenti, siano di breve durata e spesso abbiano lo scopo dichiarato di allentare tensioni
interpersonali e sociali. Più precisamente, il bisogno espresso non si risolve in una richiesta espulsiva
o di ritiro sociale, ma nel raggiungimento di equilibri sociali più consoni, cercando una ridefinizione
ed una nuova individuazione di bisogni, sia del paziente sia dei familiari.
Sembra inoltre che chiediamo ai nostri pazienti stili di comportamento molto controllati, livelli
di adattamento buoni e una remissione sintomatologica quasi completa, visto che i gesti di rottura
comportamentale riscontrati sono raramente gravi o di rilevanza penale. Non è comunque
escludendo la possibilità di ricovero nè rendendolo lungo in modo indeterminato che si risponde
alla domanda complessa che viene posta e che presenta contemporaneamente aspetti di cura
e di controllo sociale.
Meno evidente rispetto a 10 anni fa si presenta il problema della crisi come rottura comportamentale
forte, molto connotata socialmente (sono oggi i servizi quelli che sembrano essere più
sensibili anche a piccole ”intemperanze“ e trasgressioni) mentre vi è una attenzione maggiore
5 4 B O O K S E I

Il ricovero
psichiatrico
nel dopo
riforma
all’adattamento ed alla integrazione (adeguamento) sociale. Si evidenziava allora come alla crisi
venisse attribuito un senso normativo: verifichiamo oggi come il problema sia quello della organizzazione
di tante microcrisi, non più uno scontro critico fra due modi di essere ma la tensione
continua fra modalità e bisogni solo in parte differenti. Possiamo provare ad interpretare questo
elemento come il prossimo limite da superare: quello della organizzazione del quotidiano del
paziente e della sua famiglia.
La pratica territoriale indica che alcuni grossi nodi sono oggi meno pressanti, e che i Servizi hanno
affinato una sensibilità ancora maggiore per esempio riguardo alla tutela degli esordi e dei primi
ricoveri e nell’impegno a ottenere il consenso del paziente come testimoniato dal numero contenuto
di ricoveri all’esordio e dei TSO se confrontato con i dati nazionali (Crepet, 1992; CENSIS,
1984 ). Gli stessi Servizi territoriali dimostrano però di avere anche una tolleranza minore, una facilità
al ricovero come misura cautelativa e una diminuzione delle possibili alternative soprattutto per
i pazienti lungoassistiti. Si è creata inoltre col tempo una specializzazione delle strutture riabilitative
che le rende meno flessibili, come sembra dimostrare il numero di ricoveri effettuati in conseguenza
di rotture comportamentali che avvengono proprio nelle strutture stesse.
È evidente che molti strumenti sono validi o meno in relazione al contesto e alla finalità complessiva
in cui vengono collocati. Non possiamo negare che i Servizi territoriali tengano in considerazione
la rottura comportamentale quale determinante il ricovero del paziente. Va tuttavia
notato come questo non rappresenti uno strumento di mero controllo e normalizzazione comportamentale
ma si inserisca nel tentativo, non sempre riuscito, di una presa in carico globale e
come il ricovero non rappresenti più per il paziente, gli operatori, i familiari solo il luogo della
esclusione. Confrontando i nostri dati con uno studio svolto in regione (Sain, 1987) emerge
come nella nosrta pratica la presenza dei CSM nella conduzione del ricovero, nella sua proposta
nella costruzione del progamma terapeutico, sia molto importante e rappresenti un buon
esempio di continuità terapeutica. In molti casi, abbiamo potuto osservare, come il paziente stesso
chieda il ricovero, questo ci ripropone una riflessione su chi è il vero cliente dei nostri ricoveri:
nel manicomio l’ordine sociale era, in modo esplicito, il mandatario dell’allontanamento della
persona dalla comunità, senza neppure un tentativo di riconoscere una finalità di cura. Se invece
oggi il nostro cliente è veramente l’individuo con problemi di salute mentale nascono nuovi
problemi per l’identificazione del soggetto, delle sue qualificazioni specifiche e soprattutto dei
suoi bisogni.
Confrontando i dati attuali con quelli dell’80 (Righetti, 1987) le attuali percentuali di pazienti
che possiamo considerare revolving-door sono quasi sovrapponibili a quelle riscontrate subito
dopo la chiusura dell’Ospedale Psichiatrico: non si può pertanto dire che il fenomeno sia in
aumento e la pratica territoriale tenda ad accumulare cronicità. Ricerche svolte all’estero sui primi
ricoveri (Kanna et al., 1994) e sui fattori associati alla decisione di ricoverare (Mezzich et
al.1984) sono difficilmente raffrontabili con i nostri dati poichè sono sottesi da pratiche diverse,
però possono indicare come alcuni aspetti siano ubiquitari (fattori demografici, disponibilità di
risorse sociali alternative, una sintomatologia grave, prevalentemente psicotica, le preoccupazioni
istituzionali); altri fattori possono però essere differenti, come l’intervento delle forze dell’ordine
o l’interpretazione di comportamenti che possono essere letti sia sul versante della pericolosità
che su quello della psicopatologia. Sicuramente la riforma psichiatrica in Italia ha contribuito
a segnare un cambiamento nella pratica, ma rimangono molte questioni da affrontare,
come quella della cronicità, dell’integrazione sociale e dei diritti civili. Non è stato centrato ancora
completamente il problema di questi pazienti, i reali bisogni delle loro soggettività, forse a causa
di una mancanza di strumenti teorici e pratici in grado di dare una ulteriore svolta alla attuale
operatività. La psichiatria deve continure a sviluppare un suo ambito specifico di azione, non
condizionato dall’esterno, emancipandosi dal ruolo di esecutore, più o meno passivo o benevolo,
di bisogni imposti dalla società.
B O O K S E I 55

Il ricovero
psichiatrico
nel dopo
riforma
In questi anni molte energie sono state indirizzate alla realizzazione di occasioni di lavoro e di
reinserimento sociale, alla tutela economica; solo recentemente sono stati fatti dei tentativi di istituire
strutture di accoglienza alternative che potessero dare risposte adeguate al problema della
lungoassistenza. Tali pratiche sono da verificare anche attraverso ulteriori analisi della modificazione
delle pratiche di ricovero.
Bibliografia
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qualitativa dei servizi. Dossier provvedimento. La tutela della salute mentale.Camera dei Deputati, Servizio Studi ; XI
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Torre E., Marinoni A. (1985) Register Studies: Data from four Areas in North Italy. Acta Psychiatrica Scandinavica, 71,
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5 6 B O O K S E I

Il ricovero
psichiatrico
nel dopo
riforma
TABELLA I Principali caratteristiche dei ricoveri
1992 1994
Numero Ricoveri 197 241
Numero Pazienti 114 118
Numero di TSO 17 (8,6%) 35 (14,5%)
N.Pazienti I° ricovero 34 (29,8%) 42 (35,6%)
N. Pazienti < 4 ricoveri 34 (29,8%) 25 (21,2%)
N. Pazienti > 4 ricoveri 46 (40,3%) 51 (43,2%)
TABELLA II Caratteristiche anagrafiche dei pazienti ricoverati
Età media anni 40 41
Numero di Maschi 66 71
Numero di Femmine 48 47
TABELLA III Distribuzione delle diagnosi
Schizofrenia 44 (38,6%) 39 (33%)
Disturbi dell’umore 22 (19,3%) 16 (13,5%)
Unipolari depressivi 6 (5,3%) 2 (1,6%)
Bipolari maniacali 14 (12,3%) 12 (10,2%)
Bipolari depressivi 1 (0,9%) 1 (0,8%)
Bipolari misti 1 (0,9%) 1 (0,8%)
Dis. schizzoaffettivo 6 (5,3%) 5 (4,2%)
Dis. deliranti 19 (16,7%) 18 (15,3%)
Dis personalità 6 (5,3%) 24 (20,3%)
Altre diagnosi 17 (14,9%) 16 (13,5%)
TABELLA IV Presenza di grave sintomatologia psichiatrica
Sintomi schizofreniformi 142 32,4%
Deliri/allucinazioni 70 15,9%
Disturbi dell’umore 84 19,1%
Alterazioni psicomotricità 21 4,7%
Alterazioni coscienza 19 4,3%
Alterazioni funzioni vitali 14 3,1%
Sintomi nevrotici 10 2,2%
TABELLA V Presenza di emergenza
AUTODIRETTI
Gesti autolesivi 48 10.9%
Mancata cura di sè 11 2,5%
Isolamento/inadeguatezza 65 14.8%
ETERODIRETTI
Aggressività 73 16,6 %
Trasgressione 29 6,6%
Violenza 25 5.7%
Pericolosità 19 4,3%
Danni materiali 17 3,8%
B O O K S E I 57

5 8 B O O K S E I

La domanda
di salute
mentale
in ospedale
La domanda
di salute mentale
in ospedale
Elementi per un sistema
valutativo del DSM
di
Augusto Casasola
Fulvio Tesolin
Introduzione
In generale in una popolazione definita una certa percentuale di persone
presenta disturbi psicologici, costituiti per la maggior parte da
disturbi d’ansia e da disturbi affettivi minori. Una parte di queste persone
prende la decisione di consultare il medico e solo alcune di esse
vengono riconosciute dal medico come persone affette da disturbi psicologici.
Per alcuni di essi il medico decide di inviarli allo specialista,
nei servizi psichiatrici. Di questi pazienti che accedono ai servizi psichiatrici
solo una parte viene ricoverata.
Alcuni studi epidemiologici (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11) dimostrano che:
1) il livello di disagio psichico “percepito” dalla popolazione oscilla fra il 190 e 230 per 1000
abitanti;
2) il numero di pazienti con disturbi psicologici che si rivolge al Medico di Base è di poco superiore
alla metà di quelli che percepiscono il disagio;
3) il Medico di Base riconosce il disagio solo per la metà dei pazienti che a lui si rivolgono;
4) la percentuale di quelli che accede allo specialista è di 11 abitanti su 1000;
5) 3 abitanti su 1000 hanno esperienza di ricovero.
Ne consegue che:
a) solo una parte dei disturbi emotivi vengono trattati dallo psichiatra e dallo psicologo. Tale
parte è più o meno grande a seconda delle attitudini e delle capacità dei medici di medicina gene-
Augusto Casasola Sociologo, Dipartimento di Osservazione Epidemiologica dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale (PN)
Fulvio Tesolin Dirigente Medico DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale (PN)
B O O K S E I 59

La domanda
di salute
mentale
in ospedale
rale e del funzionamento dei servizi esistenti “a monte” dei servizi psichiatrici;
b) gli studi valutativi delle attività dei servizi specialistici ed i progetti di programmazione -
ristrutturazione di tali servizi devono necessariamente tenere conto delle attività e del funzionamento
dei servizi sanitari di base. Un semplice aumento di permeabilità del medico di base, di
cui al punto 3, è infatti in grado di annullare e rendere insufficiente qualunque potenziamento
dei servizi psichiatrici esistenti, di cui ai punto 4 e 5;
c) la conoscenza dei fattori e delle variabili che influenzano il funzionamento dei diversi livelli
con cui si presenta il disagio psichico permette una lettura in chiave sistemica e dinamica di come
emerge la domanda di salute mentale.
Da ciò deriva una indicazione metodologica: i servizi di salute mentale devono essere abbastanza
elastici per adattarsi alle nuove condizioni sociali in rapida evoluzione nella nostra comunità
e, soprattutto, per interrelarsi con tutto il sistema di governo della salute mentale.
Ci siamo posti le seguenti domande:
• partendo dallo schema di Golberg e Huxley (1), come e quali problemi emergono nella
domanda di salute mentale che viene intercettata dall’ospedale
• quante persone utilizzano l’ospedale generale per problemi psichici diagnosticati
• che caratteristiche hanno tali utilizzatori
• sono tutti seguiti dai Centri di Salute Mentale
Queste domande presuppongono un sforzo per passare dal particolare al generale, da una logica
tutta interna al servizio per la salute mentale ad un dialogo e un confronto con gli altri servizi,
avendo però sempre davanti l’orizzonte e la domanda posta dalla sofferenza psichica.
Questo studio é un primo approccio sperimentale per avviare ed implementare processi di valutazione
più articolati e costanti sulla pratica svolta a tutela della salute mentale e gli elementi di
valutazione emersi, dal nostro punto di vista, rappresentano solo un primo tassello all’interno di
un sistema di valutazione ancora da definire.
Setting
Il Dipartimento di Salute Mentale di Pordenone é articolato in 5 Centri di Salute Mentale. Il presente
studio si riferisce al bacino di utenza di 2 Centri di salute Mentale (Distretto Urbano e Sud),
che operano sul territorio di 14 Comuni, comprendenti il capoluogo di provincia e la sua area
limitrofa, con una superficie di 597.71 kmq. La popolazione residente nel 1994 è di 156.948 unità
con una densità di 262 abitanti per kmq., con un indice di natalità del 8,24 %°, di mortalità 9,34
%°, di immigrazione 22,67%°, di emigrazione 19,52%°, con un saldo sociale positivo del
3,15%° e con un saldo naturale negativo 1,09%°.
Scopo dello studio
Descrivere l’insieme delle patologie psichiatriche rilevate nelle schede di dimissione dagli ospedali
regionali, nell’anno 1994 da parte di cittadini residenti nei 14 comuni considerati, e incrociare
tali informazioni con quelle dell’utenza dei due Centri di Salute Mentale.
Disegno dello studio
Attraverso l’utilizzo delle schede di dimissione ospedaliera dell’anno 1994 sono stati selezionate
le dimissioni con DRG psichiatrico (vedi Nota esplicativa) di cittadini residenti nei
Comuni considerati.
6 0 B O O K S E I

La domanda
di salute
mentale
in ospedale
Una volta selezionate le dimissioni e individuati i dimessi, tali informazioni sono state incrociate
con quelle del registro dei casi dei Centri di Salute Mentale per evidenziare due tipologie pazienti:
i casi “seguiti”, cioè i soggetti che nel corso dell’anno considerato hanno avuto più di 1 intervento
da parte del servizio psichiatrico, e i casi “non seguiti“ .
Nell’ambito delle dimissioni con diagnosi psichiatrica sono stati quindi considerate quelle ripetute,
in quanto si è ipotizzato che tale evento possa essere da un lato espressione di una domanda
complessa, dall’altro evidenzi un bisogno che non trova adeguata risposta.
Per i ricoveri ripetuti si è proceduto ad un approfondimento ed ad una definizione univoca della
diagnosi dei pazienti - infatti nel corso dei ricoveri ripetuti la diagnosi psichiatrica di dimissione
non é stata sempre la stessa - :
- per i casi “seguiti” è stata verificata la diagnosi del paziente con lo psichiatra del Centri di
Salute Mentale;
- per i casi “non seguiti” è stata verificata la diagnosi del paziente con il medico di medicina
generale scelto dall’assistito.
Risultati
Complessivamente nel 1994 si sono verificate 26053 dimissioni di cittadini residenti nei 14
Comuni considerati, di cui 629 con diagnosi psichiatrica.
Il tasso di ospedalizzazione nell’area é di 166 ricoveri per 1.000 abitanti a fronte di un tasso di
ricovero psichiatrico di 4 abitanti su 1.000 (cfr. Tab.1).
DIMISSIONI DISTINTE PER COMUNE E PER DIAGNOSI (Tab.1)
(valori assoluti e tasso per 1000 abitanti)
Dimissioni
Diagnosi psichiatrica
Tutte le diagnosi
Comuni n. Tasso osped. per 1000 ab. n. Tasso osped. per 1000 ab.
Aviano 36 4,44 1366 168,29
Azzano Decimo 45 3,68 2141 174,90
Brugnera 28 3,52 1219 153,37
Cordenons 55 3,46 2394 150,67
Fiume Veneto 27 2,74 1727 175,42
Fontanafredda 28 3,05 1493 162,58
Pasiano di Pn 30 4,33 1162 167,89
Porcia 42 3,17 2035 153,58
Pordenone 243 5,00 8664 178,38
Prata di Pn 16 2,41 1073 161,47
Pravisdomini 16 6,80 394 167,45
Roveredo in Piano 9 1,99 583 128,75
S. Quirino 13 3,43 574 151,45
Zoppola 41 5,35 1228 160,17
Totale 629 4,01 26053 166,00
B O O K S E I 61

La domanda
di salute
mentale
in ospedale
Il tasso di ospedalizzazione per l’ età pediatrica é di 1,26 ricoveri per 1000.
Il tasso di ospedalizzazione nell’età lavorativa (15-64 anni) é di 3,74 ricoveri per 1000 abitanti.
Il tasso di ospedalizzazione per gli anziani con diagnosi psichiatrica é di 7,0 ricoveri per 1000 abitanti.
Le dimissioni con diagnosi psichiatrica, rispetto alla differenza di genere, evidenziano una prevalenza
femminile (62% femmine, 38% maschi; cfr. Tab.2).
DIMISSIONI PER MALATTIE E DISTURBI MENTALI DISTINTE
PER SESSO E CLASSE DI ETÀ (Tab. 2)
(valori assoluti e tasso per 1000 abitanti)
Dimissioni
Sesso
Tasso di ospedalizzazione
Classi di età F M MF per 1000 abitanti
0 - 14 anni 12 12 24 1,26
15 - 64 anni 234 180 414 3,74
65 e oltre 139 52 191 7,02
Totale 385 244 629 4,01
Le malattie e disturbi mentali più frequentemente diagnosticate alla dimissione (cfr. Tab.3) sono
le psicosi, 30% delle dimissioni e le nevrosi depressive, con il 21%.
Le reazioni acuta di adattamento e disfunzione psico-sociale con il 19%; i disturbi organici e
ritardo mentale con il 18% la terza e la quarta diagnosi in ordine di numerosità.
DIMISSIONI PER MALATTIE E DISTURBI MENTALI (Tab. 3)
(valori assoluti e percentuali)
Dimissioni
Malattie e Disturbi Mentali n. %
Psicosi 187 29,7
Nevrosi depressive 131 20,8
Reazione acuta di adattamento e disfunzione sociale 117 18,6
Disturbi organici e ritardo mentale 111 17,6
Nevrosi (eccetto depressive) 35 5,6
Disturbi della personalità 24 3,8
Disturbi mentali dell’infanzia 13 2,1
Altri disturbi mentali 6 1,0
Interventi chirurgici associati a malattia mentale 5 0,8
Totale 629 100,0
6 2 B O O K S E I

La domanda
di salute
mentale
in ospedale
Passiamo alle sedi ospedaliere dove si effettuano i ricoveri:
DIMISSIONI PER MALATTIE E DISTURBI MENTALI DISTINTE PER OSPEDALE
E GIORNATE DI DEGENZA (Tab.4)
(valori assoluti e percentuali, somma e media)
Dimissioni Giornate di degenza
Ospedali n % Somma Media
Pordenone (azienda ospedaliera) 287 45,6 2946 10,3
Casa di cura S. Giorgio (ospedale convenzionato) 150 23,8 2173 14,4
Sacile (servizio ospedaliero di diagnosi e cura) 148 23,5 2436 16,5
Burlo (istituto scientifico pediatrico) 19 3,0 25 1,3
S. Vito al Tagliamento 7 1,1 90 12,8
Aviano (centro di riferimento oncologico) 3 0,5 6 2,0
Trieste (ospedali riuniti) 3 0,5 37 12,3
S. Daniele (servizio ospedaliero di diagnosi e cura) 2 0,3 36 18,0
Spilimbergo 2 0,3 6 3,0
Udine 2 0,3 13 6,5
Policlinico Universitario 2 0,3 2 1,0
Gemona 1 0,2 8 -
Latisana 1 0,2 1 -
Maniago 1 0,2 6 -
Palmanova 1 0,2 4 -
Totale 629 100,0 7789 12,4
Le sedi di ricovero prevalenti sono l’ospedale civile di Pordenone e la casa di Cura policlinico
San Giorgio; queste due sedi assommano il 69,4% delle dimissioni (cfr. Tab.4).
Nei due Servizi Ospedalieri di Diagnosi e Cura Psichiatrica utilizzati si effettua quasi un quarto
dei ricoveri.
L’Istituto scientifico pediatrico di Trieste é il punto di riferimento, prevalentemente diurno, per
le diagnosi psichiatriche nei bambini.
Fatta eccezione per l’ospedale di S. Vito, i ricoveri negli altri ospedali sembrano determinati dal
caso. La durata media della degenza é di 12,4 giorni, escludendo i due Servizi Ospedalieri di
Diagnosi e Cura Psichiatrica dove la degenza “prolungata” é da considerare parte integrante del
trattamento, la durata della degenza superiore ai 10 giorni sembra evidenziare un “utilizzo consapevole“
del presidio ospedaliero (cfr. Tab. 4).
Per poter inferire un indice di domanda psichiatrica effettivamente non accolta dai Servizi di
salute mentale, é necessario passare dagli eventi ricovero all’analisi dei casi, - si precisa che da tale
analisi vengono esclusi i soggetti ricoverati la cui età è compresa fra 0 e 14 anni, in quanto di competenza
del servizio di neuropsichiatria infantile -.
B O O K S E I 63

La domanda
di salute
mentale
in ospedale
I dimessi vengono distinti in “seguiti” e “non seguiti” dai Centri di Salute Mentale.
Si evidenziano, di seguito, i dimessi - Tab 5 - e i dimessi con ricoveri ripetuti - Tab 6 - distinti per
tipo di paziente, classe di età e diagnosi:
DIMESSI PER CLASSE DI ETÀ, DIAGNOSI E PER TIPO DI PAZIENTE (Tab 5)
(valori assoluti e percentuali)
Dimessi
Seguiti Non seguiti Totale
n. % n. % n. %
Classi di età
15 - 64 anni 174 59,2 120 40,8 294 100,0
65 e oltre 31 17,6 145 82,4 176 100,0
Totale 205 43,6 265 56,4 470 100,0
Dimessi
Seguiti Non seguiti Totale
n. % n. % n. %
Disturbi Mentali
Psicosi 87 75,0 29 25,0 116 100,0
Dist. org. e rit. ment. 11 12,5 76 87,5 88 100,0
Nevrosi depressive 52 49,6 54 50,4 106 100,0
Reaz. adat. e disf. soc. 42 42,0 58 58,8 100 100,0
Nevrosi (escl. depres.) 2 6,5 29 93,5 31 100,0
Dist. della personalità 9 56,3 7 43,7 16 100,0
Altri disturbi mentali 0 0,0 8 100,0 8 100,0
Int.chir.e mal. ment. 1 20,0 4 80,0 5 100,0
Totale 205 43,6 265 56,4 470 100,0
Emerge che:
• le dimissioni hanno riguardato 470 persone con età superiore ai 14 anni con un numero complessivo
di 605 ricoveri.
• Su 470 pazienti, 205 sono “seguiti” dai Centri di Salute Mentale (43,5% dei dimessi), mentre
i rimanenti 265 sono “non seguiti” ( 56,4% dei dimessi).
• I 205 pazienti “seguiti” hanno effettuato 323 ricoveri, 53,4 % dei ricoveri totali.
• I 265 pazienti “non seguiti” hanno effettuato 282 ricoveri, 46,4 % del totale.
6 4 B O O K S E I

La domanda
di salute
mentale
in ospedale
DIMESSI CON RICOVERI RIPETUTI DISTINTI PER CLASSE DI ETÀ,
DIAGNOSI E PER TIPO DI PAZIENTE (Tab 6)
(valori assoluti e percentuali)
Dimessi
Seguiti Non seguiti Totale
n. % n. % n. %
Classi di età
15 - 64 anni 55 85,6 9 14,4 64 100,0
65 e oltre 5 35,7 9 64,3 14 100,0
Totale 60 76,9 18 24,1 78 100,0
Dimessi
Seguiti Non seguiti Totale
n. % n. % n. %
Disturbi Mentali
Psicosi 42 91,3 4 8,7 46 100,0
Dist. org. e rit. ment. 2 33,3 4 66,7 6 100,0
Nevrosi depressive 11 73,3 4 26,7 15 100,0
Reaz. adat. e disf. soc. 4 80,0 1 20,0 5 100,0
Nevrosi (escl. depres.) 0 0,0 2 100,0 2 100,0
Dist. della personalità 1 25,0 3 75,0 4 100,0
Totale 60 76,9 18 24,1 78 100,0
Poniamo in evidenza che:
• 78 pazienti hanno avuto ricoveri ripetuti, quindi 392 hanno avuto un solo ricovero.
• I 78 pazienti con dimissioni ripetute (60 “seguiti”, 18 “non seguiti”) hanno numero complessivo
di 213 ricoveri ( 177 i “seguiti”, 83,1 % dei ricoveri ripetuti; 36 i “non seguiti”, 16,9%
delle dimissioni ripetute).
• I 60 pazienti “seguiti” hanno avuto un caso con 8 ricoveri, ma i pazienti con 3 o più dimissioni
sono stati ricoverati esclusivamente al Servizio Ospedaliero di Diagnosi e Cura Psichiatrica
di Sacile.
• Gli ospedali dove si sono verificati più frequentemente i ricoveri ripetuti sono:
- per i “seguiti”: il Servizio Ospedaliero di Diagnosi e Cura Psichiatrica di Sacile 23 dimessi
(38,3 % )e la Casa di Cura policlinico S. Giorgio 11 dimessi (18,3 %);
-per i “non seguiti”: l’ Azienda Ospedaliera di Pordenone 7 dimessi (38,9 %) e la Casa di
Cura policlinico S. Giorgio con 4 dimessi (22,2%).
• Per i dimessi con ricoveri ripetuti la somma e la media delle giornate di degenza sono:
- per i “seguiti”: 2418 giornate di degenza, con una media di 40,3 giorni per paziente;
- per i “non seguiti”: 477 giornate di degenza, con una media di 26,5 giorni per paziente.
• 46 pazienti con ricoveri ripetuti hanno diagnosi di psicosi e appartengono tutti alla classe di età
compresa fra 15 e 64 anni (42 “seguiti” e 4 “non seguiti).
• I 4 pazienti “non seguiti” con ricoveri ripetuti e diagnosi di psicosi sono stati ricoverati solamente
presso l’ Azienda Ospedaliera di Pordenone.
B O O K S E I 65

La domanda
di salute
mentale
in ospedale
Discussione
1. Il tasso di ospedalizzazione con diagnosi psichiatrica nell’area considerata è di 4,39 su 1000
abitanti in età superiore ai 14 anni (3,74 su 1000 abitanti in età lavorativa e 7,02 su 1000 abitanti
nella popolazione anziana), appare sostanzialmente adeguato ai parametri medi della
popolazione residente e conforme ai dati riportati in letteratura. Rimane aperta la questione se
questi pazienti debbano usufruire dell’ospedale generale o se debbano essere ospitati in luoghi
più chiaramente connotati da una etichetta psichiatrica. Fermo restando che deponiamo
per la prima ipotesi, è innegabile che la tendenza attuale, dettata anche dalla gestione aziendalistica,
sia la seconda, in quanto viene confermata dalla difficoltà sempre crescente all’interno
delle unità operative ospedaliere di reperire posti letto con tempi rapportati al progetto
terapeutico. Si apre la questione se riteniamo di dover proseguire sulla strada intrapresa
vent’anni fa con la riforma psichiatrica, o se riaprire il discorso della separazione e differenziazione
dei luoghi di cura tra i pazienti psichiatrici e non psichiatrici.
2. La quota di domanda che riguarda utenti “non seguiti” dai Centri di Salute Mentale è composta
prevalentemente da anziani. Questo dato conferma quanto è emerso in altri studi effettuati
sul Servizio di salute mentale di Pordenone, oltre a palesare, più in generale, una differenza
nella impostazione organizzativa rispetto ad altri paesi europei, come ad esempio la
Gran Bretagna dove il 50% dell’utenza è psicogeriatrica. Sulla questione, nota e documentata,
delle patologie degenerative cerebrali degli anziani è necessario riflettere per individuare
strategie operative e organizzative che permettano di fornire una migliore cura e supporto agli
anziani affetti da demenza e ai loro familiari.
3. I dati ottenuti sull’utilizzo dell’ospedale generale, in particolare della Azienda ospedaliera di
Pordenone e della Casa di Cura policlinico S. Giorgio, mostrano, a nostro avviso, un utilizzo
“consapevole” del ricovero. Come emerge dal dato sulla degenza media, superiore ai 10 giorni,
l’utilizzo dell’ospedale generale non è praticato a solo scopo diagnostico, ma soprattutto
per il trattamento del disturbo, con un approccio efficace specifico nella clinica e nella cura
psichiatrica e diverso rispetto ad altre branche della medicina, dove spesso l’efficacia passa
anche attraverso la riduzione dei tempi di degenza.
4. Le dimissioni relative ai casi “non seguiti” possono essere considerate una base di riferimento
per valutazioni sulla capacità e flessibilità nello accoglimento della domanda da parte dei
Servizi di salute mentale e di organizzazione strutturale della risposta; mentre le dimissioni
relative ai casi “non seguiti” nei ricoveri ripetuti, in particolare con diagnosi di psicosi, possono
segnalare un limite nella risposta da parte dei servizi territoriali.
5. Emergono, in conclusione, elementi che confermano e specificano evidenze già fornite dai
sistemi informativi psichiatrici, soprattutto in riferimento al necessario collegamento (12, 13,
14) fra Centro di Salute Mentale, Ospedale Generale e Medicina di Base.
Pordenone, aprile 1998
6 6 B O O K S E I

La domanda
di salute
mentale
in ospedale
Nota esplicativa
DRG: Diagnosis Related Groups - Raggruppamenti Omogenei di diagnosi
Una serie di studi condotti a metà degli anni 70 negli Stati Uniti ha esaminato l’effetto sull’utilizzo delle
risorse ospedaliere, mettendo in evidenza l’insufficienza degli indicatori ospedalieri basati sul numero delle
giornate di degenza e i limiti della classificazione internazionale della malattie (ICD), in quanto importanti
caratteristiche del paziente quali l’età, la comorbilità, le complicanze non venivano considerate. In aggiunta,
tale classificazione dei pazienti basata sulla diagnosi principale conduceva ad un elevato numero di gruppi
difficilmente gestibili e analizzabili. L’obiettivo era quello di sviluppare un sistema che, pur individuando
un insieme relativamente contenuto di gruppi isorisorse, fosse significativo dal punto di vista clinico e
utilizzabile per attività di valutazione, gestione e programmazione. Lo sviluppo dei DRG avviene rapidamente
nel corso degli anni 70; dal 1979 utilizza la nuova revisione dell’ICD (ICD-9-CM), e successivamente
viene condotta, sempre negli USA, una indagine su larga scala (1,4 milioni di records di dimissione) per
la validazione del sistema. Dal 1983 gli Stati Uniti utilizzano i DRG per il finanziamento prospettivo degli
ospedali per i ricoveri dei pazienti iscritti a Medicare. Recentemente in diversi paesi europei, Italia compresa
dopo la riforma della riforma sanitaria, si sono sviluppate applicazioni dei DRG soprattutto per modificare
il sistema di finanziamento degli ospedali, passando dal pagamento a giornata di degenza al pagamento a
prestazione, infatti ad ogni DRG corrisponde una tariffa “remunerativa” delle prestazioni effettuate. I dati
vengono inizialmente sottoposti ad un controllo di qualità per la verifica anche di eventuali incongruenze
tra le principali variabili, ad esempio età/diagnosi, sesso/diagnosi, diagnosi/procedure. Successivamente i
pazienti vengono attribuiti ad una delle 23 categorie diagnostiche principali (MDC) sulla base della diagnosi
principale di dimissione. Le MDC costituiscono la riaggregazione di aree di patologie riconducibili alle
diverse specialità cliniche. Dopo l’attribuzione dei singoli casi alla MDC appropriata, vengono distinti all’interno
della stessa MDC i casi chirurgici da quelli medici sulla base della presenza o meno di una procedura
o intervento richiedente per la sua esecuzione la permanenza del soggetto in sala operatoria. Dopo l’attribuzione
dei casi alla MDC, viene individuato il DRG specifico in base alle altre variabili disponibili. Per
l’assegnazione dei pazienti ai singoli DRG la variabile demografica più utilizzata è rappresentata dall’età;
questa si utilizza sia per individuare i cosiddetti DRG pediatrici (età inferiore o uguale a 17 anni) che per
quelli complessi anche in assenza di complicazioni. In genere i pazienti di età uguale o maggiore a 69 anni
vengono attribuiti a DRG insieme a casi di qualsiasi età in presenza di complicazioni concomitanti. Questo
perchÈ le cause concomitanti e l’età risultano associate ed entrambe sembrano influenzare in modo simile
la durata di degenza. Fin dai primi studi statunitensi viene segnalata la difficoltà nella applicazione di questo
sistema ai ricoveri psichiatrici, per i quali la Regione Friuli Venezia Giulia ha definito una tariffa ad hoc.
I DRG relativi alle Malattie e Disturbi Mentali, considerati in questo studio sono la Categoria medico diagnostica
(MDC 19) - denominata Malattie e Disturbi Mentali - e precisamente i DRG: 424 C Interventi chirurgici
associati ad una diagnosi principale di malattia mentale; 425 M Reazione acuta di disadattamento e
disfunzione sociale; 426 M Nevrosi depressiva; 427 M Altre nevrosi; 428 M Disturbi della personalità: 429
M Disturbi organici e ritardo mentale; 430 M Psicosi; 431 M Disturbi mentali dell’infanzia; 432 M Altre
diagnosi di disturbi mentali.
B O O K S E I 67

La domanda
di salute
mentale
in ospedale
Bibliografia
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“Mental illness in the Community: the pathway to the psychiatric care”, Tavistok, Londra, 1980
(2) Goldberg D. P., Blackwell B.
“Psychiatric illness in general practice”, Br. Med. J., vol.2, 439-43, 1970
(3) De Salvia D. et altri
“Disturbi mentali e disagio psichico nei servizi psichiatrici e sanitari e nel contesto sociale” Epidem.
& Prev, n°48-49, 108-116, 1991
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259-299, Boringhieri, Torino; 1985
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“Le ricerche epidemiologiche sui disturbi psichiatrici nella medicina di base: una rassegna della letteratura”
in M Tansella (a cura di) “L’approccio epidemiologico in psichiatria”, pg 321-378, Boringhieri,
Torino, 1985
(10) Rizzardo R. et altri.
“The General Practitioner and the Psychiatric Health service in Italy after the reform: opinions and
experiences in an urban district”,
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(11) Shepherd M.
“General practice, mental illness and the British National Health Service”,
A. J. Publ. Hlth., vol. 64, 230-232, 1974
(12) Invernizzi G., Pezzullo M.
“La psichiatria di Liaison: stato dell’arte”, Psichiatria e Medicina, 45, 1988
(13) Majou R. A.
“Consultation-Liaison Psychiatry ”(psichiatria di consult. e collegamento), Upjohn international INC,
1988
(14) Rigatelli M., et altri.
“La consulenza psichiatrica-psicosomatica nei 4 ospedali del USL 16 di Modena: due anni a confronto”,
Riv. Sper. Freniatr., vol. CXVII, n.2, 203-220, 1993
6 8 B O O K S E I

B O O K S E I 69

Il lavoro
con le
famiglie
Il lavoro
con le
famiglie
L’importanza del clima emotivo familiare
di
Daniela Bortolussi
Fausto Della Bianca
Giovanni M. Fontana
Introduzione
“Noi non possiamo plasmare i figli secondo il nostro sentimento; così
come Iddio ce li diede bisogna tenerli ed amarli” (J.W. Goethe).
Questa laconica e quantomeno rassegnata affermazione sembra
centrare in tutta la sua gravità l’enormità del carico familiare,
soprattutto nei casi in cui si affrontino problematiche inerenti alla
salute mentale. A venti anni dalla Legge 180 una delle più recenti
acquisizioni nel percorso che conduce gli operatori psichiatrici a
conferire dignità ai pazienti è stata probabilmente il cambiamento
di rotta nella presa in carico che, vedeva in maniera paradossale e forse strumentale la tendenza
a sostituirsi ai leggittimi parenti nella “funzione famiglia”.
La necessità di conferire maggiori spazi ed importanza alla famiglia è stata in questi ultimi
anni una delle caratteristiche maturative, spesso stimolata proprio dagli operatori del settore,
nel tentativo di cercare un ulteriore elemento di confronto, pur sapendo che esisteva la potenzialità
di una trasformazione di ruolo della famiglia in spiacevole “controparte”.
Gradualmente nel tempo i familiari sembra abbiano valorizzato l’importanza di condividere
problematiche affini e comuni ed abbiano deposto sempre più fiducia nell’importanza di
momenti d’ascolto da parte degli operatori, mirati ad affrontare il carico nelle sue caratteristiche
di più o meno grave oggettività e senz’altro di diversificata soggettività.
Daniela Bortolussi Infermiera psichiatrica dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
Fausto Della Bianca Psicologo DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
Giovanni M. Fontana Dirigente Medico DSM dell’A.S.S. n. 6 Friuli Occidentale - Pordenone
7 0 B O O K S E I

Il lavoro
con le
famiglie
Accantonata l’aggressività e la ricerca di “capri espiatori”, la famiglia sembra infatti ricercare,
quasi desiderare, un luogo di condivisione e di ascolto che le permetta di metabolizzare le
incomprensioni e talvolta le aspre critiche degli stessi parenti bisognosi di cure.
Ciò in sintonia con una tagliente citazione di O. Wilde che sostiene “all’inizio i figli amano i
genitori, dopo un po’ li giudicano, raramente o quasi li perdonano”.
Inquadramento storico
Per poter comprendere e collocare l’argomento dei familiari è utile considerare i vari scenari
esistenti in psichiatria, per mezzo dei quali, prendendo a prestito conoscenze e teorie o criticando
postulati e operatività, ha potuto svilupparsi e trovare una sua collocazione.
Un primo scenario è rappresentato dalla psichiatria biologico-organicistica (aspetti medicobiologici)
che non prevede il coinvolgimento dei familiari se non in termini di committenza
od economici; il rapporto con la malattia è permeato e distorto dai concetti di danno biologico
(colpa) ed ereditarietà.
Un secondo è scenario dato dalla psichiatria psicodinamica, dove la famiglia è sempre stata
tenuta fuori dal rapporto terapeutico in nome dell’osservanza di un setting e dalla lettura del
disturbo mentale in termini di conflitto intrapsichico.
Un terzo scenario (anni 50-60) vede l’utilizzo delle teorie dei sistemi per la cosiddetta Terapia
Familiare, in cui la “spiegazione” del disturbo psichico non va cercata nel passato ma nei
parametri e nelle regole interne al sistema stesso, alla famiglia, alla società, che però pone la
famiglia non in un rapporto paritario con la scienza, bensì un oggetto della terapia stessa, con
il risultato di creare un vissuto di colpa spesso paralizzante.
Con lo scenario della psicoanalisi, si è cominciato a pensare all’espressione della sofferenza e
del disagio in termini di quantità e non di qualità, il concetto di “vulnerabilità” ha soppiantato
completamente quello di ereditarietà.
Attorno agli anni 60-70 è sorto il filone inglese che utilizza programmi informativi ed educazionali
(Wing, Leff), tesi al controllo dell’emotività espressa (EE) e alle aspettative che hanno
una notevole influenza rispetto alle ricadute. Si può presumere quindi che, sostenendo le
famiglie nel supportare le iniziative, questo possa influire in modo positivo sulle ricadute.
Questa forma di supporto rischia però di trasformarsi in una facile delega alla cura.
Per ultimo abbiamo lo scenario delle associazioni che con la loro connotazione difensiva
hanno determinato una grande separazione tra chi sa (curanti) e i familiari, creando a volte
con il Servizio Istituzione un rapporto gerarchico-funzionale; tipico del rapporto della famiglia
con il bambino piccolo. Lo scenario attuale in cui si colloca il rapporto con i familiari,
tende a far sì che il rapporto con il servizio, paziente e famiglie sia un rapporto tra soggetti
che interagiscono reciprocamente.
Se recenti studi internazionali ci indicano che un terzo dei portatori di diagnosi psichiatrica
nell’arco di 5-20 anni guarisce completamente (guarigione clinica), un terzo guarisce socialmente
(supporto farmacologico riabilitativo), un terzo, invece, è più resistente alla cura e al
cambiamento, a questa quota principalmente si riferisce ed è oggetto l’interazione familiari-
Servizi. Una famiglia, di solito, ha già delle risorse anche se minime per fronteggiare il disturbo,
la malattia, che percepisce attraverso le proprie credenze, i propri valori, a volte sostenuti
da luoghi comuni, stereotipie, ecc. Quando uno di questi tre fattori non trova più argine, si
ha la crisi della famiglia. Se invece, quando c’è il disturbo mentale, la malattia, l’agente stressogeno,
siamo capaci di attivare risorse nuove accanto a quelle già esistenti, riusciamo a dare
costantemente un’informazione per fare il punto della situazione, per ridimensionare le aspettative
e attivare le risorse, non avremo più una situazione di crisi e quindi di rottura o paralisi
della famiglia, ma avremo dato avvio ad un processo di affrontamento (coping) delle situazioni
che permette così alla famiglia, al paziente e paradossalmente al Servizio di trovare un
giusto grado di adattamento e cambiamento.
B O O K S E I 71

Il lavoro
con le
famiglie
Aspetti teorici
La famiglia è parte determinante di quello che i teorici dello stress chiamano equipaggiamento
protettivo di base. E in quanto sfera di risorse, di identità, di appartenenza,
incide attivamente sia nella definizione e nella oscillazione della soglia di vulnerabilità,
sia nella negoziazione sulle forme della presa in carico e della cura.
La consapevolezza dell’importanza rivestita dal clima familiare, dalle attese e dalle resistenze
esercitate nei confronti del paziente grave, ha stimolato l’attenzione per interventi
a livello delle famiglie (da non confondersi con la terapia familiare o sistemica).
Molti studi effettuati sull’esito del processo riabilitativo hanno sottolineato l’importanza
esercitata dalle aspettative e dalle resistenze nel determinare i successi dell’intervento
stesso. In quest’ottica dovremo valutare attentamente la qualità di queste aspettative,
considerare le attese del paziente come quelle degli operatori e del gruppo di
familiari. Ma l’importanza svolta dalle caratteristiche emozionali in termini di resistenze
e facilitazioni, vede al primo posto come fattore programmatico positivo le aspettative
dei familiari, seguite poi da quelle dei pazienti, infine dagli operatori. Queste
caratteristiche vanno considerate elementi ben più significativi di una prognosi legata
alla valutazione della “forza della struttura dell’Io”. Alcuni studi sottolineano l’importanza
delle aspettative positive e convergenti dei soggetti della riabilitazione, come
anche degli esiti negativi consolidati nell’effetto Rosenthal o “profezia autoavverantesi”
in cui si assiste ad un paziente che attua tiepidi miglioramenti rispetto alla condizione
della propria disabilità, quando percepisce che nei suoi confronti si nutrono
scarse aspettative di successo. Il fornire alle famiglie una sufficiente informazione sulla
malattia, oltre a correggere aspettative e significati attribuiti al comportamento del
paziente, ridurrà anche i conflitti tra i vari membri circa le capacità reali del paziente
ed il modo migliore per porsi nei suoi confronti, l’effetto ultimo, sarà quello di ridurre
l’intensità emotiva della vita familiare e quindi lo stress, a cui il paziente è sottoposto.
Il ruolo che svolgiamo come operatori può essere definito come di catalizzatori di processi
allargati a più ambiti istituzionali e a più figure professionali senza la cui cooperazione
la psichiatria nel territorio non può far nulla.
La nostra esperienza territoriale sviluppata nel corso di quasi 15 anni, non poteva più
prescindere dal coinvolgimento attivo ed orientato delle famiglie ed è quindi stato
necessario mettere a punto strumenti educativi e di partecipazione adeguati.
A questa considerazione si è giunti attraverso fasi che inevitabilmente attraversano la
pratica di un Servizio nato sulla linea di demarcazione della legge 180 che vede, in precedenza,
accanto alle resistenze dei familiari, coagulate spesso intorno alla passività,
all’aggressività espulsiva e alla impenetrabilità al lavoro riabilitativo, altri elementi di
difficoltà, intesi come strategie miranti al mantenimento della stabilità e dell’omeostasi,
incentrato sul paziente designato e sul rifiuto del folle e della follia come pratica di
esclusione.
Era quindi inevitabile che inizialmente la pratica fosse connotata da eccessi di oblatività
da un lato e da atteggiamenti di stigmatizzazione e ipercriticità nei confronti dei
familiari dall’altro.
Quindi il favorire e il mantenere la permanenza del paziente all’interno della famiglia
aumentava la necessità di rivedere il rapporto tra servizio e le famiglie, individuando
questi come due poli di responsabilità rispetto al paziente e alla sua condizione.
Aspetti operativi
La famiglia non è che la prima agenzia contro la quale ci si va ad urtare, così che essa
7 2 B O O K S E I

Il lavoro
con le
famiglie
diventa al tempo stesso banco di prova di nuove tattiche, di nuovi stili professionali e modelli
di intervento allargato.
Proprio l’urgenza di elaborare il passaggio della famiglia da una cultura della delega a una
cultura del coinvolgimento o della responsabilità (a una nuova etica di solidarietà col proprio
malato) ha permesso ad alcuni di noi di portare avanti da circa due anni un programma
di lavoro con le famiglie di pazienti ad alto carico emotivo. Tale programma si articola
in incontri di cadenza bimensile (I° e III° lunedi di ogni mese) che hanno lo scopo di promuovere
e migliorare la conoscenza della malattia, ma anche di favorire il confronto sulle
credenze, sull’immaginario, su quanto di razionale c’è a volte nella malattia mentale.
Si lavora sempre su un doppio versante: da un lato “l’oggettività” della malattia (livello psicoeducativo)
dall’altro la partecipazione “soggettiva” del familiare ( con la consapevolezza
di lavorare per sè) cerchiamo di far emergere il contributo positivo portato dal paziente
all’interno della famiglia, valorizzando anche i più piccoli progressi all’interno della loro
rete sociale.
In sostanza, si intacca così la rassegnazione rispetto alla visione statica della malattia e si esercitano
i genitori ad una percezione di movimento, valorizzando le capacità e le abilità e non
le menomazioni, le disabilita, i sintomi.
L’obiettivo più generale è quello di valorizzare il ruolo della famiglia, creare un ambiente emotivo
migliore all’interno della stessa e favorire soluzioni pratiche tra famiglia e Servizio.
A questo punto emerge anche l’impatto che questa nuova realtà produce sul Servizio in quanto
il contatto familiari/Servizio, riduce fortemente la libertà di agire operazioni manipolatorie
da parte del Servizio stesso, ne aumenta la trasparenza nel suo insieme, proponendo anche
alla lunga di spostare sulle famiglie alcune ben definite competenze e attivare abilità di supporto;
costringendo così il Servizio ad accogliere le istanze delle famiglie con più attenzione,
a rivedere i programmi riabilitativi, ad introdurre nuove risorse, diversi soggetti nel percorso
terapeutico, costringendo anche il Servizio ad una maggiore e più rapida disponibilità a modificarsi,
a raccogliere le richieste dei singoli e del gruppo.
In questo contesto, il riconoscimento della necessità delle risorse della famiglia nella presa a
carico, pone un problema di maggior equità nelle responsabilità. Diventa quindi indispensabile
elaborare forme di reciprocità e di autentica alleanza fra famiglie e servizi dal momento
che questi ultimi non hanno più uno statuto forte, di Istituzione autosufficiente e separata.
Così sembra legittimo che la famiglia non sia coinvolta solo in negativo in termini di sola riparazione
di un danno o in termini di adattamento che resta quasi coatto, forzato, ma sia messa
in grado di sviluppare liberamente nel percorso con i Servizi una soggettività e un senso proprio,
un cambiamento dotato di una propria intenzionalità.
Non dobbiamo dimenticare che la psichiatra istituzionale attribuisce alla famiglia (nello stretto
rapporto con i Servizi) un ruolo di interlocuzione forte per poter riannodare i fili spezzati
tra il malato e la comunità locale, questo, per poter ricreare i legami e le alleanze, il ruolo e la
soggettività stessa della persona ammalata.
In altre parole crediamo che nella vicinanza e prossimità coi Servizi, con cui condivide le
responsabilità della cura, la famiglia è autorizzata sempre più a chiedere vantaggi per sè in
cambio degli oneri e che questi oneri possano quindi essere convertiti di volta in volta in
nuove capacità acquisitive, in legami sociali, in diritto alla salute e di cittadinanza.
Si assiste quindi in questi ultimi anni, al trasformarsi della famiglia in agenzia di servizi, processo
che ha obbligato le famiglie a coinvolgersi direttamente nelle politiche sociali, con funzione
di integrazione, sostitutive e di promozione della qualità dei servizi.
Lo scenario attuale in cui si colloca il rapporto con i familiari tende a far si che il rapporto tra
Servizio, paziente e famiglie sia un rapporto tra soggetti che interagiscono reciprocamente.
Il favorire e mantenere la permanenza del paziente all’interno della famiglia aumenta la neces-
B O O K S E I 73

sità di rivedere il rapporto tra famiglie e servizi, individuando questi due come due poli di
responsabilità rispetto al paziente e alla sua condizione .
Di conseguenza dopo queste brevi considerazioni possiamo dire che i bisogni dei famigliari
che emergono anche dagli incontri sono:
- quello di conoscere di più la malattia per saperla fronteggiare;
- ricercare un aiuto nei problemi quotidiani (necessità di fare il punto per sapere sempre
dove si sta);
- venire informati sul sistema ed organizzazione dei Servizi;
- avere contatti con altre famiglie e incrementare così il “social- network”.
Si è così organizzata per l’anno 1996 una serie di incontri strutturati e monotematici rivolti
alle famiglie che, possano venire incontro a questi loro bisogni, utilizzando risorse sia
interne al servizio che esterne.
Inoltre, una particolare attenzione verrà rivolta ai familiari di utenti che utilizzano strumenti
finalizzati all’inserimento lavorativo, come borse di lavoro, incentivi, ecc. questo
anche al fine di supportare un’esperienza che, senza il giusto coinvolgimento ed elaborazione
anche da parte della famiglia, rischia spesso di diventare un’operazione meramente
assistenziale o peggio ancora un’area di parcheggio.
Da ultimo, ma non ultimo in quanto ad importanza, riteniamo che i familiari possano
costituire quel fronte di opinione e perchè no, di pressione, cui le Coop sociali e gli eventuali
referenti politici devono tenere in giusta considerazione.
Bibliografia
Anderson C.M., Hogarty, G, Reiss D.J. 1980), Family treatment of adult schizophrenic patients: a psichoeducational
approach. Schizophrenia Bullettin, 6, 490.
Casacchia M., Roncone R., Core L. (1990), La famiglia come risorsa terapeutica nei disturbi schizofrenici.
L’Ipetro - quaderni mensili di studi antropologici.
Castelfranchi C. (1992), Le frontiere della riabilitazione (II parte), in Salute Mentale, Medicina sociale, epidemiologia
Centro studi e Ricerche per la salute mentale, F.V.G.
Dell’Acqua G., Mezzina R. (1988), Risposta alla crisi. strategie e intenzionalità dell’intervento nel servizio
psichiatrico territoriale, in Per la salute mentale, 1/88
Dell’Acqua G., Cogliati M.G. (1985), The end of the mental Hospital, Acta Psichiatrica Scandinavica,
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Gallio G. (1988) Famiglie e servizi nella deistituzionalizzazione, in Per la salute mentale 2-3/88
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community mental health service: mutual support groups, citizenship coping strategies. The International
Journal of Social Psychology, 30,1
7 4 B O O K S E I

Sintesi delle modalità di informazione alle famiglie e di organizzazione dell’aiuto reciproco
uso/attivazione delle risorse disponibili. Aiuto concreto del servizio
1
- Lavoro terapeutico sul
gruppo
- Individuazione della rete
sociale
- Stimolazione e sostegno di
auto-organiz. self-help
-Valorizzazione dei famigliari
come soggetti
- Confronto sull’esperienza
Riduzione
del carico familiare
- Valorizzazione dei famigliari
come soggetti
- Capacità di confrontarsi sulle
proprie singolari
esperienze
- Capacità di riorganizzare le
proprie risorse (della famiglia)
- Supporto rete sociale selfhelp,
attività autorganizzate,
rete artificiale
2
- Conoscenza e informazioni
sulla malattia
- Vissuti di colpa
- Pregiudizi
- Singolarizzazione
- Senso
Storia del paziente
Nosografia del positivo
Modificazione
del vissuto e
della cultura
della malattia
- Diminuzione del vissuto
di colpa
- Critica del pregiudizio
e dell’immaginario
- Capacità di singolarizzare
e di attribuire significati a
quella storia
- Capacità di vedere gli eventi
positivi, le abilità, le competenze
3
- Apprendimento
- Abilità di affrontamento dei
problemi, della crisi
Modificazione
del rapporto
famiglie/Servizio
- Modificazione della domanda
- Riduzione del carico sul
Servizio
- Diminuzione dell’allarme
- Diminuzione delle ricadute
4
- Partecipazione / presenza
delle famiglie
Modificazione
dell’operatività
del servizio
- Ricerca costante di nuove
modalità di intervento
- Riduzione di spazi manipolatori
- Aumento della trasparenza
- Impossibilità di neutralizzare
i problemi e le istanze dei
familiari
B O O K S E I 75

7 6 B O O K S E I

Prossimamente
dal DSM
La redazione
Anche nei nostri prossimi interventi vorremmo riprodurre questo schema:
alcune riflessioni sul versante teorico o della rielaborazione concettuale,
come approfondimento culturale di alcune nostre pratiche e la proposta
di ricerche che evidenzino modalità di lavoro, analizzino la qualità dei servizi,
verifichino le scelte operative compiute. L’idea guida resta quella di
attingere primariamente alle iniziative spontanee degli operatori del DSM,
al loro sforzo, che spesso si concretizza in tempo e lavoro fuori orario, di
rispondere a quesiti operativi, di aggregarsi attorno a curiosità comuni e
non solo istituzionalmente commissionate.
Il tema attorno a cui vogliamo dedicarci in futuro riguarda uno dei progetti più significativi sia per l’Azienda
Sanitaria sia per il DSM: ci occuperemo di Accreditamento e di Valutazione di qualità dei servizi.
Il DSM, in particolare, è coinvolto a livello nazionale nel progetto accreditamento d’eccellenza
tra pari e, in tale logica ha istituito un Circolo di Qualità per ogni unità operativa, coinvolgendo in tal
modo tutti gli operatori e le strutture in un oggettivo ed effettivo programma di miglioramento dei
servizi.
Alcune iniziative specifiche riguardano il miglioramento dell’accessibilità ai servizi, della qualità ed
appropriatezza delle prestazioni e del clima all’interno dell’equipe, valutazione e controllo della
domanda e della risposta attraverso l’identificazione di protocolli o percorsi guidati (uso dei farmaci,
registrazione e rilevazione dei dati, cartelle cliniche, protocolli di intervento in collaborazione con altre
strutture), Numerose iniziative nascono quindi da questi obiettivi per cui sarà interessante proporne
alcune come esperienza di lavoro, sintesi di risultati, progetti futuri.
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È consentita la riproduzione e la traduzione,
sia integrale che in riassunto, di articoli
e di notizie soltanto a condizione
che ne sia citata la fonte e per fini
di sanità pubblica e non a scopo di lucro.
Finito di stampare in novembre 1998
500 copie

➋
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.6 FRIULI OCCIDENTALI
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