Ernia Ombelicale - Cattedra Chirurgia Tor Vergata

Ernia Ombelicale
M. G. Muzi
UniversitàTor Vergata
Roma
EHS

ITALIA : HERNIA REPAIR PROCEDURE
Ernia
Inguinale
(170.000)
Ernia
Ombelicale
(10.500)
Laparocele
(22.500)
Tension
(8.000)
Tension-
Free
(165.000k)
Tension
(6.090)
Tension-
Free 4400)
Open
(155.000 )
Lap
(8,.200)
Open
(14.000)
Lap (8.500)
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EPIDEMIOLOGIA
• Terzo posto di tutta la patologia erniaria
• Interessa soprattutto il sesso femminile
• FATTORI DI RISCHIO:
Obesità
Gravidanze multiple
Cirrosi
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European Hernia Society classification for primary abdominal wall hernias
Localization of the hernia Two midline (epigastric and umbilical) and two lateral hernias
(Spighelian and lumbar) are identifiable entities with distinct localisations.
Size of the hernia use the ‘‘diameter’’ of the primary abdominal wall hernia as the
second variable. Cutoff values of 2 and 4 cm were chosen to describe three
subgroups according to size: small, medium and large.
Taxomony For the primary abdominal wall hernias, the choice was
made for nominative description: epigastric, umbilical, small, medium and large.
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CLASSIFICAZIONE ERNIE OMBELICALI
• Piccole dimensioni: colletto < 2cm
• Medie dimensioni : colletto 2-4 cm
• Grandi dimensioni: colletto >4 cm
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Diagnosi
• Clinica:
- Pz Magro: Salienza a livello dell’ombelico, in genere facilmente riducibile attraverso
l’anello ombelicale che risulterà slargato associato a sensanzione di tensione
- Pz Obeso: bisognerà cercare con attenzione una tumefazione di consistenza
diversa del grasso sottocutaneo, mobile con il ponzamento.
• Esami strumentali: Nei rari casi in cui l’esame clinico lascia dei dubbi
ci si puo avvalere di:
- Ecografia della parete addominale
- Tc parete addominale
• Diagnosi in Urgenza: spesso pazienti obesi con ernie di voluminose
dimensioni, cute distesa , infetta, ulcerata , con contenuto erniario non riducibile.
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Anche se è una procedura
Comune e relativamente semplice,
Non esiste un protocollo esatto su come
questo tipo di ernie vadano gestite
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Metodi e Concetti di riparazione
• Riparazione con ”Tensione”:
– Tecnica di sutura
• Tension-free :
– Approccio Open
– Approccio Laparoscopico
• Piccoli difetti: approssimazione della fascia
• Difetti più larghi: riparazione open o
laparoscopica con il posizionamento di rete
Ma
quanto
Piccoli
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Alti tassi di recidiva con la tecnica
di sutura
• La misura del difetto erniario ha un influenza sul
risultato.
• Tassi di recidiva a seconda del difetto:
• 1-2 cm: 4.1 - 6.3%
• 2-3 cm: 14.3%
• 3-4 cm: 25.0%
• Magggiore di 4 cm: 54.5%
Tassi di recidiva fino
al 14% anche per
difetti molto piccoli!
Schumacher, Peiper and Schumpelick: Long-term results after
umbilical hernia repair, Chirug 2003.
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Tassi di recidive anche con la
Tecnica Mayo
Studio retrospettivo su 68 pazienti:
• 1, 3, 5 and 10-year cumulative recurrence rates were
35%, 46%, 48% and 54%
• 5-year cumulative recurrence rates for hernias:
- less than 3 cm was 31%
- 3 to 6 cm was 44%
Alti tassi di recidiva
anche per piccole ernie
La maggiorparte delle
recidive nel Primo
anno
Luijendijk et al. Incisional Hernia Recurrence following “Vest-Over-Pants” or Vertical
Mayo Repair of Primary Hernias of the Midline. World J. Surg. 21, 62–66, 1997
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Protesi vs. Tecnica con sutura
Arroyo et al. BJoS. 2001, 88, 1321-1323:
RCT comparing Suture vs. Mesh repair of umbilical hernias
in adults:
Sutures
Mesh
n 100 100
Hernia defect > 3 cm 30 32*
Hernia defect < 3 cm 70 68**
Recurrence rates 11% 1%
Hernia defect > 3 cm 13%
Hernia defect < 3 cm 10%
* Flat mesh
**Mesh plug
Non ci sono significative differenze per difetti > o < di 3cm
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Randomized prospective trial of umbilical hernia repair,
showed a 1% recurrence rate when a prosthetic mesh was
used and an 11% recurrence when suture alone was used
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213 adult patientswho underwent surgery for umbilical hernia
The mean follow-up was 64 months.
In conclusion, we can say that prosthetic repair
might be the ‘‘gold standard’’ in the treatment of
primary umbilical hernia in adults with no
associated morbidity factors.
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Umbilical hernias have historically been repaired without mesh resulting in
recurrence rates in some series of up to 40%.
A total of 100 patients who underwent umbilical and paraumbilical hernia repair over an
8-year period were studied retrospectively.
Our data suggest that prosthetic mesh repair is ideal for
managing primary and recurrent umbilical hernias in both obese
and non-obese patients.
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Alti tassi di recidiva per ernie < 3cm
Eryilmaz et al. Int. Surg. 2006 Sep-Oct;91(5):258-61:
“Retrospective study of umbilical hernia repair in 111
adult patients”
n (tot) =111 Sutures Mesh
Hernia defect > 3 cm 0 48
Hernia defect < 3 cm 63 0
Recurrence rate 14% 2%
Tecnica di sutura in ernie ombelicali < 3 cm mostrano un
tasso di recidiva del 14 %
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Long-term follow-up after umbilical hernia repair: are there
risk factors for recurrence after simple and mesh repair.
Halm JA, Heisterkamp J, Veen HF, Weidema WF
Hernia. 2005
131 consecutive patients underwent operative repair of an umbilical hernia.
Hernia recurrences 13% with Suture rapair
V.S
Hernia recurrence 0% with Mesh repair
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Protesi vs. Tecnica con Sutura
dell’ernia ombelicale
I tassi di recidiva con la tecnica protesica sono
sensibilmente inferiori!!.
Mesh Repair
Suture Repair
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Riparazione Ernia Ombelicale
DA questi dati verrebbe da affermare
che ogni ernia ombelicale andrebbe
trattata con una rete..
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A retrospective analysis of 152 open elective umbilical hernia repairs between 2003 and
2007 was performed. there were 65 repairs using mesh ([94% with polypropylene and
5% with polytetrafluoroethylene) and 87 repairs using suture material
recurrence rate of 6%. 1 recurrence in the mesh-repair group (1.5%) and 8 in
the suture-repair group (9.2%), this was not statistically significant (P = .16)
CONCLUSIONS
Umbilical hernia repair is associated with a high rate of infection, and most
superficial mesh infections can be treated with antibiotics alone. In addition,
mesh repair of umbilical hernias decreased the rate of recurrence but increased
the risk of infection compared with suture repairs.
Marco G. Muzi
Department of Surgery ( A.M.
Farinon, FACS)
University Hospital Tor Vergata,
Rome
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Ernia ombelicale
Obiettivi: a. Riparazione definitiva e robusta della parete addominale
b. Buon risultato estetico, conservando l’anatomia della
regione ombelicale.
Opzioni terapeutiche: 1. Rafia semplice con o senza incisioni di
scarico (Clotteau-Premont,Gibson)
2. Rafia con plastica (Mayo, Wuelti-Eudel)
3. Riparazione con protesi (open o Lps)
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Localizzazione della protesi
in chirurgia open
La protesi può essere posizionata :
1: Localizzazione pre-muscolo aponeurotica (Chevrel)
2:Nello spazio retromuscolare tra il muscolo e la fascia posteriore dell’aponeurosi
dei muscoli retti.
3:Nello spazio Pro-peritoneale tra il peritoneo e la fascia posteriore
dell’aponeurosi dei muscoli retti
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Approccio laparoscopico
• In anestesia generale, si libera il contenuto del sacco dalle sue
aderenze. Può essere utile ridurre manualmente l’ernia
esercitando pressione esternamente sull’ombelico
• Riparazione Parietale: Posizionamento di protesi Intra
Peritoneale che deve oltrepassare abbondantemente i limiti
del colletto ( overlap almeno 3-4 cm per lato).
• La protesi viene introdotta attraverso un trocar da 10mm
arrotolata e quindi spiegata in cavità addominale e fissata alla
parete addominale.
• Può essere lasciato un drenaggio al disopra della protesi per
ridurre il rischio di sieroma.
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Controindicazioni alla LPS
• Assolute:elevata pressione
endocranica,derivazioni
ventricoloperitoneali,glaucoma
acuto,cardiopatia scompensata,ipoperfusione
renale-
• Relative:broncopneumopatie croniche,gravi
disturbi coagulativi
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Approccio Laparoscopico: materiali
Protesi:
1. PTFE (Politetrauroetilene)
2. Protesi composite
Mezzi di fissaggio:
Suture ( riassorbibili / non riassorbibili)
Mezzi meccanici (riassorbibili / non riassorbibili)
Mezzi biologici
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Protesi composte
• Sono protesi a doppio strato caratterizzate
sostanzialmente da una componente di
polipropilene per la migliore incorporazione
tessutale e una a contatto con le anse che può
essere di PTFE,poliuretano,films riassorbibili di
cellulosa,ialunorati e sostanze simili
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Mezzi di fissaggio
•suture
•mezzi meccanici
•mezzi biologici
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Ernia ombelicale nel paziente cirrotico
Ernia ombelicale è più frequente nel paziente cirrotico la prevalenza
è di circa il 20% rispetto al 3% della popolazione generale
Il trattamento chirurgico deve essere intrapreso dopo il trattamento
preventivo dell’ascite.
FISIOPATOLOGIA
L’ascite comporta aumento della pressione endoaddominale che
spinge il peritoneo attraverso l’anello ombelicale appiattendo
l’ombelico. Con il persistere e l’aumentare dell’ascite il sacco
peritoneale viene direttamente a contatto con la cute.
La cute tende assottigliarsi e poi andrà incontro a fenomeni di
ulcerazione a causa dei fenomeni ischemici indotti dalla distensione
cutanea.
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Patogenesi ernia ombelicale paziente
cirrotico
A: anatomia ombelico normale
B: Ernia ombelicale in presenza di ascite
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Indicazioni operatorie
ERNIA ASINTOMATICA
In caso di ernie asintomatiche di ridotte dimensioni in genere non è
consigliabile intervenire chirurgicamente in considerazione dell’elevata
incidenza di recidive, di complicanze e di mortalità, legate soprattutto a
scompenso della funzione epatica e a complicanze infettive.
ERNIA SINTOMATICA
La sintomatologia con cui si può presentare l’ernia ombelicale:
Dolore
Episodi di intasamento
Alterazioni trofiche della cute
Rottura
Strangolamento
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Ernia ombelicale con lesioni trofiche
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Voluminosa ernia ombelicale strozzata
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Incisione cutanea e dissezione del
sacco peritoneale
Dissezione del sacco
peritoneale fino al colletto
Chiusura dal sacco peritoneale con
sopraggitto
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Chiusure dell’aponeurosi
Sutura cutanea
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Ernia strangolata , liberazione
del sacco fino al colletto
Ernia strangolata contenente ansa
intestinale
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Campi contaminati o potenzialmente infetti
* Differire l’intervento
* Innesti di fascia autologa
* Lembi miocutanei
* “Open technique” → VAC
* Materiale protesico biologico
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Protesi Biologica VS Protesi Sintetica
• risposta ospite fisiologica
• ↓ rischio di Infezioni
• ↓ aderenze
• costo elevato
• risultati a lungo termine sconosciuti
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Protesi biologiche
Pericardio
•Veritas®
•Peri-Guard®
Intestino
•SIS®
Derma
•Permacol®
•CollaMend®
Derma
•AlloDerm®
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Small Intestine Submucosa
Maggio 2000 – Ottobre 2006→ 133 ernie lap consecutive (116 Pz – ombelicali, femorali, inguinali ,incisionali)
130 IPOM – 3 Two layer (sandwich)
39 (29,3%) campo infetto
47 (35,3%) procedure biliari
9 (6.76%) appendicectomia
18 (13,5%) Kcolon/diverticoli
17 (12,7%) resezione ileale
3 ( 2,4%) campo pulito
Follow up (85%) → 1-78 mesi
12 infezioni protesi → rimosse
7 Recidive
6 Pazienti → Nuova laparoscopia (4 – 48 mesi) – mesh incorporata (biopsie)
minime aderenze
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Materiali protesici a disposizione per il
trattamento dell’ernia ombelicale
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Ventralex Hernia Patch
The Ventralex hernia patch is a self-expanding, nonabsorbable,
circular bilayer prosthesis made of an outer polypropylene monofilament mesh and
an inner ePTFE surface (expanded polytetraXuroethylene)
The solid, white ePTFE layer has sub-micronal porosity (

Ventralex Hernia Patch
SURGICAL TECNIQUE
Dissect out and divide
the hernia sac.
Reduce the contents of the sac
into the abdomen andligatethe
hernia sac
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Ventralex Hernia Patch
SURGICAL TECNIQUE
Insert a finger or peanut sponge into the
defect to clear off the underside of the
peritoneum
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Ventralex Hernia Patch
SURGICAL TECNIQUE
Insert a small retractor into the defect and pull anterior and cephal ad to
make room for the patch. Choose either the small or medium patch to insert
into the defect. Select the patch that is approximately twice the size ofthe
hernia defect. Fold the patch up “like a taco”and put it into a clamp. Insert
the patch all the way through the defect and into the intra-abdominal space.
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Ventralex Hernia Patch
SURGICAL TECNIQUE
RepairRemove the clamp and the small retractor. The memory
recoil ring will allow the patch to “pop” open. Pull up on the
positioning strap to hoist the patch against the abdominal
wall.
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Ventralex Hernia Patch
SURGICAL TECNIQUE
Repair While pulling up on the positioning strap, insert a finger or peanut
sponge into the defect and in between the anterior portion of the patch and
the peritoneum. Sweep circumferentially around the patch to make sure
that the patch is laying flat and that there is nothing (bowel/omentum)
caught between the patch and abdominal wall.
EHS

Ventralex Hernia Patch
SURGICAL TECNIQUE
RepairPull the straps apart to gain
access to the inner positioning pocket.
Make sure that the patch is lying flat
in the intra-abdominal space.
RepairPull the straps apart and use nonabsorbable
suture to secure each strap
to the margins of the defect. Cut off the
excess positioning strap and discard.
The memory recoil ring and abdominal
pressure will ensure that the patch lies
flat.
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Ventralex Hernia Patch
SURGICAL TECNIQUE
Repair In order to maintain a tension free repair, the fascia does not need
to be reapproximated. The subcutaneous tissues are closed and the
wound is reapproximated in the usual fashion.
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Proceed Ventral Patch
Rete macroporosa e
parzialmente
assorbibile
Costruita con
tecnologia proceed
Forte ma flessibile senza ePTF
Disponibile in due misure
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PVP: caratteristiche strutturali
0,2 mil PDS
TOP
VICRYLMesh
15 mil PDS Load Ring
Support Ring
0,2 mil PDS
BOTTOM
cut from
PROCEED
Mesh
PROLENE Soft Mesh
0,8 mil PDS
ORC
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UCMC Umbilical ClearMesh Composite
L’ UCMC è una protesi presagomata composita con forma circolare,
realizzata con una doppia tipologia di strati; di rete in polipropilene
e film sempre in polipropilene.
Misure della protesi
Ø 4,5 cm
Ø 5 cm
Ø 6,4 cm
Ø 7 cm
Ø 8 cm
La protesi si contraddistingue, dalle altre
presenti sul mercato, in quanto in
in questo caso la rigidità della stessa è
distribuita sull’intera superficie e
l’adozione della rete in polipropilene
fa si che, per quanto la protesi in
fase operatoria subisca degli stress
tenso-meccanici, una volta in loco
riacquisti la propria forma originaria
grazie alle caratteristiche di
memoria di forma della rete
stessa.
La rete ottenuta come intreccio
di un monofilamento di
polipropilene, favorisce la
ricrescita e l’integrazione
tissutale ed è progettata per il
posizionamento a diretto
contatto con le anse,
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GORE Bioabsorbable Hernia Plug
• Plug per la riparazione delle ernie ombelicali di
piccole dimensioni
• Il dispositivo è completamente riassorbibile in circa
sei mesi.
• Costituisce inoltre un ottimo supporto per la crescita
tissutale.
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Umbilical Hernia Repair Using a
Bioabsorbable Prosthesis
Poster Presented at the American Hernia Society 2007 Annual Meeting
Mary Brookes Ezell, John M. Whitaker et all
34 patient who underwent elective umbilical hernia repair using the
GORE Bioabsorbable Hernia Plug. The disc portion of the plug was
placed through the fascial defect into the pre-peritoneal space and
sutured in place.
The low number of complications and lack of recurrence
suggests that the bioabsorbable plug is a potential viable
method of reparing umbilical hernias.
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A proposal for Italian Chapter of European Hernia
Society
Umbillical hernia data collection
MARCO G. MUZI
University of Rome Tor Vergata
Department of Surgery
marcog.muzi@ptvonline.it
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PER PARTECIPARE AL RIEO:
1. ISCRIZIONE All’ITALIAN SOCIETY OF
HERNIA and ABDOMINAL WALL SURGERY
Al seguente indirizzo:
www.europeanherniasociety.it
2. INVIARE UNA E-MAIL CON RICHIESTA DI
PARTECIPAZIONE AL RIEO
al seguente indirizzo:
registroernieombelicali @gmail.com
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Ernia Ventrale/Ombelicale:
Parietex PCO Umbilical:
Caratteristiche del
Prodotto
Materiale:
Poliestere 3D per la Base
Poliestere Monofilamento per le “Straps”
Anello Auto-Espandibile assorbibile in acido
polilattico (PLA)
Misure:
Ø 4mm, Ø 6mm, Ø 8mm
Film antiaderenziale :
Componenti: Atecollagene tipo I ossidato +Polietileneglicole + Glicerolo
Proprietà fisico - chimiche:
- Idrofilico (80% di H2O dopo idratazione)
- Elastico e resistente
- Trasparente
Proprietà Biologiche:
- Biocompatibile
- Effetto Barriera > 8 giorni
- Assorbibile in 20 giorni
- Prevenzione aderenze
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