sincope ed attività lavorativa:diagnosi e gestione del ... - TigullioCardio

SINCOPE ED ATIVITA’ LAVORATIVA: DIAGNOSI E
GESTIONE DEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO
Franca Barbic
Medicina Generale, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI); Neuroscience Research Association, Milano
Tigullio Cardiologia 2012
Santa Margherita Ligure 16-18 Febbraio
“Dichiaro di non aver legami di tipo economico o professionale con industrie o organizzazioni per i quali può
configurarsi un conflitto di interesse riguardante l’argomento discusso in questa presentazione.”

Key points
• 1 La sincope durante il lavoro può provocare
danni gravi al lavoratore e a terzi: la dimensione
del problema
• 2 La stratificazione globale del rischio nel lavoratore
con sincope: il rischio di recidiva e la stima del
danno atteso
• 3 Proposta di un modello organizzativo per la
gestione del paziente con sincope e alto rischio
lavorativo

3,2%: uno o più
incidenti negli
ultimi 12 mesi
(6,9 milioni di
persone)
Gli incidenti alla
guida durante il
lavoro 9,6% del
totale
5580 lavoratori
deceduti nel
2007, trend in
diminuzione

40%
> 70%

Dall’analisi di alcune inchieste giudiziarie in casi di
infortunio mortale o grave da caduta dall’alto:
…”improvvisamente ho/ha perso l’equilibrio
e…”
la carenza di adeguati sistemi di sicurezza si pone
come tema centrale in edilizia ma da sola non
spiega tutto
Perché i soggetti cadono dall’alto

Qual è la prognosi del paziente con sincope vasovagale
che svolge un’attività a rischio per la sicurezza
Soteriades et al.; NEJM 2002

Settore costruzioni

Lavoro in quota
su funi

Attività in cucina

La sincope rappresenta il 3% degli accessi in
Pronto Soccorso (PS).
Il 50% circa dei soggetti che afferiscono al PS
per sincope sono in età lavorativa (18-65 anni).
Si può stimare che, su un PS medio da 50-
60000 accessi/anno, gli accessi per sincope di
soggetti in età lavorativa (18-65 anni) siano circa
800-900 ogni anno.
Circa l’80% di tali pazienti viene dimesso.

Key points
• 1 La sincope come possibile causa di infortuni:
la dimensione del problema
• 2 La stratificazione globale del rischio nel
lavoratore con sincope: il rischio di
recidiva e la stima del danno atteso
• 3 Proposta di un modello organizzativo per la
gestione del paziente con sincope e alto rischio
lavorativo

Indicatore sintetico di rischio
(RI) nel lavoratore con sincope
RISCHIO
RECIDIVA
ETA’ LAVORATIVA
PR
Studio prospettico STePS
Dati metanalisi
X
DANNO ATTESO
AMBITO LAVORATIVO
P x D
Stima soggettiva
metodo semiquantitativo

‣ 4 centri coinvolti
‣ prospettico
‣ arruolamento di 6 mesi
‣ follow-up a 10 giorni, 6 mesi ed 1 anno
‣ 670 pazienti arruolati
Costantino et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:276-283.

Soggetti in età lavorativa
(18-65 anni)
N= 348 (52%)
Follow-up a 5 anni
N= 237
Studio STePS
N =670
♀
134 (56.5%)
Ricoverati
39 (16.5%)
♂
103 (43.5%)
Dimessi
198 (83.5%)
STePS

Caratteristiche della popolazione
237 soggetti
Età ± DS
18 - 44 anni n (%)
45 - 65 anni n (%)
Sesso n (%)
Donne
Uomini
Caratteristiche della
sincope n (%)
Supino/Seduto
In ortostatismo
Durante sforzo
43 ± 14
121 (51.1)
116 (48.9)
134 (56.5)
103 (43.5)
54 (22.8)
179 (75.5)
4 (1.7)
Trauma n (%) 52 (21.9)
ECG alterato n (%) 40 (16.9)
Assenza di prodromi n (%) 51 (21.5)
Nessuna patologia
associata n (%)
Almeno 1 patologia
associata n (%)
Ipertensione
Cardiopatia di base
Diabete mellito
Anemia cronica
Patologie neurolog.
BPCO
Neoplasia
Vasculopatia cerebr.
Aritmie ventricolari
Scompenso cardiaco
148 (62.4)
89 (37.6)
50 (21.1)
25 (10.5)
17 (7.2)
14 (5.9)
12 (5.1)
6 (2.5)
6 (2.5)
3 (1.3)
3 (1.3)
2 (0.8)
Primo episodio n (%) 103 (43.5)

Recidiva di sincope in età lavorativa (18-65 anni)
100
% pazienti libera da recidive
90
80
70
11,4%
60
6 mesi
1 anno
n=203
2 anni
n=197
3 anni
n=192
4 anni
n=183
5 anni
n=176
tempo

Indicatore sintetico di rischio
(RI) nel lavoratore con sincope
RISCHIO
RECIDIVA
ETA’ LAVORATIVA
PR
Studio prospettico STePS
Dati metanalisi
X
DANNO ATTESO
AMBITO LAVORATIVO
P x D
Stima soggettiva
metodo semiquantitativo

ISCO 08
International
Standard
Classification of
Occupations
Time
Expos.
%
Job features
facilitating
syncope
Worker
Other
people
32 Tasks
at risk for
safety
ISPESL
Normativa
Letteratura
Single
task
duration
within 8
hours
Long- time orthostatism
Warm environment
Changes of posture
Changes of temperature
Protective equipment
Extimation of
expected
damage
potentially
induced by
syncope
for every task
0-1 1-1,5 0-100 0-100

1 guida autoveicoli solo conducente
2 guida autoveicoli/bus + passeggeri
3 guida mezzi di trasporto persone (aerei,treni, imbarcazioni) con sistemi di sicurezza
presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici , ecc..)
4 guida mezzi di trasporto persone (aerei,treni, imbarcazioni) senza sistemi di sicurezza
presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici , ecc..)
5 guida mezzi trasporto merci e materiali ferrovia/navigazione/aerea/aree portuali con
sistemi di sicurezza presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici )
6 guida mezzi trasporto merci e materiali su strada/ferrovia/navigazione/aerea/aree
portuali senza sistemi di sicurezza presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici)
7 guida mezzi trasporto merci e materiali cantiere edile
8 guida mezzi trasporto merci e materiali in area lavoro
9 guida mezzi pronto soccorso/ambulanze/emergenza
10 guida mezzi trasporto merci e materiali su strada
11 attività controllo circolazione aeroportuale
12 attività controllo circolazione ferroviaria
13 controllori volo/ attività controllo navigazione/responsabili fari
14 controllo impianti/attrezzature per movimentazione materiali
15 lavoro rischio caduta dall'alto /in scavi/in acque profonde/in vasche
16 controllo impianti rischio chimico/ esplosione/incendio/gas tossici/generatori vapore

17 manipolazione materiali rischio esplosione/incendio
18 movimentazione materiali tossici/rischio sversamento/ustioni chimiche
19
20
movimentazione materiali alte temperature rischio sversamento/contatto/ustione
lavori in prossimità superfici incandescenti/fiamme libere/ustione
21 manipolazione sostanze tossiche ciclo aperto/rischio intossicazione
22 utilizzo attrezzi taglienti/lame/rischio cesoiamento
23 lavori in prossimità organi in movimento rischio trascinamento
24 lavori su quadri o attrezzature in tensione/rischio elettrocuzione
25 lavori manutenzione/pulizia spazi confinati
26 operatore sanitario con compiti di chirurgia con rischio operatore/paziente
27 operatore sanitario con compiti di diagnostica invasiva con rischio per
operatore/paziente
28 lavori che prevedono utilizzo armi da fuoco /vigilanza
29 attività impiegatizia/amministrativa
30 operaio addetto produzione in assenza rischio trascinamento, cesoiamento, ustione,
elettrocuzione, esplosione intossicazione e lontano da macchine in movimento
31 operatori sanitari in area preventiva, medica non invasiva
32 altri compiti non a rischio per il lavoratore o per i terzi

Metodi
185 medici hanno stimato, sulla base della loro esperienza, il danno atteso per il
lavoratore e per terzi per 32 compiti lavorativi predefiniti utilizzando una scala
semiquantitativa
Visual Analogue Scale (VAS)
How severe might be the maximal damage D induced by sincope in
the worker
According to your opinion, please place a vertical mark on the line
below to indicate the severity of the consequences should the worker
faint during his/her job task
What is the probability P for maximal damage to occur should the
worker faint
According to your opinion, please place a vertical mark on the line
below to indicate the likelihood of the maximal damage to occur should
the worker faint during his/her job task
No damage
No probability
10 cm
100 mm
Very severe damage
or death
Maximal probability/
certainty
Il Danno atteso (DxP) per lavoratore e per terzi è espresso come mediana, 1° e
3°quartile per 8 compiti lavorativi considerati.

Danno atteso per lavoratore
D x P
2 Guida
autoveicoli
bus con
passeggeri
7 Guida
trasporto
materiali
cantiere
edile
9 Guida
trasporto
merci su
strada
15 Rischio
caduta
dall’alto/
scavi
18 Movim.
materiali
tossici
rischio
chimico
20 Lavoro
prossimità
superfici
calde,
fiamme
libere
26 Attività
sanitaria
invasiva
29 Attività
d’ufficio

Danno atteso per terze persone
D x P
2 Guida
autoveicoli
bus con
passeggeri
7 Guida
trasporto
materiali
cantiere
edile
9 Guida
trasporto
merci su
strada
15 Rischio
caduta
dall’alto/
scavi
18 Movim.
materiali
tossici
rischio
chimico
20 Lavoro
prossimità
superfici
calde,
fiamme
libere
26 Attività
sanitaria
invasiva
29 Attività
d’ufficio

Indice sintetico di rischio IR
Combinando rischio di recidiva, fattori facilitanti e danno
atteso possiamo costruire un indicatore di rischio con il
seguente modello per ciascun compito lavorativo di cui si
compone la mansione di 8 ore
Recurrence x time x facilitating x expected
risk features damage
Indicatore direttamente proporzionale a rischio di recidiva e danno atteso

Administrative
white collar
8 hour task at low risk for safety
ecurrence
Risk
x
time (%)
x
Features
facilitating
syncope
Expected damage (DxP)
x Worker Other people
+
0,114 x 1 x 1 x 1 + 0,2
*
RI = 0,13
* mediana dei valori di DxP per compito lavorativo

Truck driver
8 hour tasks at high risk for safety
Recurrence
Risk
x
time (%)
x Features
facilitating
syncope
Expected damage (DXP)
x Worker +
Other people
0,114 x 1 x 1 x 48,8 + 48,0
*
RI = 11,03
* mediana dei valori di DxP per compito lavorativo

Bricklayer
4 hour tasks at risk to fall, 2 facilitating features
(long –time orthostatism/changes of posture)
2 hour driving a truck at work place
2 hour office (low risk)
Expected damage (DxP)
Recurrence
Risk
x
time (%)
x Features
facilitating
syncope
x
Worker
+
Other people
0,114 x 0,50 x 1,2 x 60,8 + 2,4
0,114 x 0,25 x 1 x 36,8 + 25,8
0,114 x 0,25 x 1 x 1,0 + 0,2
*
RI = 6,03
* mediana dei valori di DxP per compito lavorativo

Key points
• 1 La sincope come possibile causa di infortuni:
la dimensione del problema
• 2 La stratificazione globale del rischio nel lavoratore
con sincope: il rischio di recidiva e la stima del danno
atteso
• 3 Proposta di un modello organizzativo per
la gestione del paziente con sincope e alto
rischio lavorativo

Ganzeboom KS et al. J Cardiovasc Elechtrophysiol, 2006; 17:1172-1176

Medico di medicina generale
Medico di Pronto soccorso
Sospetto di attività lavorativa
pericolosa per lavoratore o per
terzi
Servizi Ospedalieri di Medicina del Lavoro
Servizi Territoriali Medicina del Lavoro (ASL)
Medici del Lavoro aziendali
Unità Sincopi
Completamento iter
diagnostico e terapeutico,
counseling e follow-up
Valutazione per la ripresa dell’attività lavorativa, eventuale astensione
temporanea da attività ad alto rischio, eventuale cambio mansione
temporaneo, interventi formativi occupazionali
Prevenire incidenti ed infortuni, ridurre allontanamenti indebiti dal lavoro
Riduzione costi sociali

Mansioni IR elevato (uguale o superiore a quello per attività di guida su strada; >=10)
Eziologia certa
causa rimossa
Neuromediata
Indeterminata
Posiz. ICD
Linee Guida
per guida
professionale
Allontanamento
per 6 mesi da
attività a rischio
(counseling e
terapia, diagnosi
eziologica)
Nessuna
recidiva
Recidive
Ripresa
precedente attività
lavorativa
Rivalutazione
Cambio mansione
definitivo

Oltre i 6 mesi senza recidiva la riduzione del rischio
di recidiva per i successivi 6 mesi (circa 3%)
potrebbe consentire la ripresa di attività lavorative
inizialmente escluse.
100
% pazienti libera da recidive
90
80
70
3,3%
60
6 mesi
1 anno
n=203
2 anni
n=197
3 anni
n=192
4 anni
n=183
5 anni
n=176
tempo

UNITA’ SINCOPI
OSPEDALE BOLOGNINI
SERIATE
Medicina
-Tilt Test + val. Sist. Nervoso Autonomo
- MAP 24 ore
- Loop Recorder esterno
Cardiologia
Ambulatorio Aritmie
Medico di Continuità Assistenziale
FORMAZIONE
Medico del Lavoro
Strutture Ospedaliere
Strutture Territoriali
Medici Competenti Aziendali
FORMAZIONE
- Ecocardio (Card. Riab.)
Medicina
Ambulatorio Sincopi
Ambulatorio Dimissioni
Protette da Pronto Soccorso
Cardiologia
- Holter
- Test da sforzo
- PM, ICD
- Loop Recorder imipiantabile
- ElP Lab
- MAP 24 ore
- Loop Recorder esterno
- Ecocardio TT, TE
Neurologia
Ambulatorio Divisionale
Sincope
Dimissioni Protette
Reparto Medicina
Neurologia
- EEG
- EMG
Pronto
Soccorso
Reparto Cardiologia
Reparto Neurologia