sincope ed attività lavorativa:diagnosi e gestione del ... - TigullioCardio
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SINCOPE ED ATIVITA’ LAVORATIVA: DIAGNOSI E<br />
GESTIONE DEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO<br />
Franca Barbic<br />
M<strong>ed</strong>icina Generale, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI); Neuroscience Research Association, Milano<br />
Tigullio Cardiologia 2012<br />
Santa Margherita Ligure 16-18 Febbraio<br />
“Dichiaro di non aver legami di tipo economico o professionale con industrie o organizzazioni per i quali può<br />
configurarsi un conflitto di interesse riguardante l’argomento discusso in questa presentazione.”
Key points<br />
• 1 La <strong>sincope</strong> durante il lavoro può provocare<br />
danni gravi al lavoratore e a terzi: la dimensione<br />
<strong>del</strong> problema<br />
• 2 La stratificazione globale <strong>del</strong> rischio nel lavoratore<br />
con <strong>sincope</strong>: il rischio di recidiva e la stima <strong>del</strong><br />
danno atteso<br />
• 3 Proposta di un mo<strong>del</strong>lo organizzativo per la<br />
<strong>gestione</strong> <strong>del</strong> paziente con <strong>sincope</strong> e alto rischio<br />
lavorativo
3,2%: uno o più<br />
incidenti negli<br />
ultimi 12 mesi<br />
(6,9 milioni di<br />
persone)<br />
Gli incidenti alla<br />
guida durante il<br />
lavoro 9,6% <strong>del</strong><br />
totale<br />
5580 lavoratori<br />
dec<strong>ed</strong>uti nel<br />
2007, trend in<br />
diminuzione
40%<br />
> 70%
Dall’analisi di alcune inchieste giudiziarie in casi di<br />
infortunio mortale o grave da caduta dall’alto:<br />
…”improvvisamente ho/ha perso l’equilibrio<br />
e…”<br />
la carenza di adeguati sistemi di sicurezza si pone<br />
come tema centrale in <strong>ed</strong>ilizia ma da sola non<br />
spiega tutto<br />
Perché i soggetti cadono dall’alto
Qual è la prognosi <strong>del</strong> paziente con <strong>sincope</strong> vasovagale<br />
che svolge un’<strong>attività</strong> a rischio per la sicurezza<br />
Soteriades et al.; NEJM 2002
Settore costruzioni
Lavoro in quota<br />
su funi
Attività in cucina
La <strong>sincope</strong> rappresenta il 3% degli accessi in<br />
Pronto Soccorso (PS).<br />
Il 50% circa dei soggetti che afferiscono al PS<br />
per <strong>sincope</strong> sono in età <strong>lavorativa</strong> (18-65 anni).<br />
Si può stimare che, su un PS m<strong>ed</strong>io da 50-<br />
60000 accessi/anno, gli accessi per <strong>sincope</strong> di<br />
soggetti in età <strong>lavorativa</strong> (18-65 anni) siano circa<br />
800-900 ogni anno.<br />
Circa l’80% di tali pazienti viene dimesso.
Key points<br />
• 1 La <strong>sincope</strong> come possibile causa di infortuni:<br />
la dimensione <strong>del</strong> problema<br />
• 2 La stratificazione globale <strong>del</strong> rischio nel<br />
lavoratore con <strong>sincope</strong>: il rischio di<br />
recidiva e la stima <strong>del</strong> danno atteso<br />
• 3 Proposta di un mo<strong>del</strong>lo organizzativo per la<br />
<strong>gestione</strong> <strong>del</strong> paziente con <strong>sincope</strong> e alto rischio<br />
lavorativo
Indicatore sintetico di rischio<br />
(RI) nel lavoratore con <strong>sincope</strong><br />
RISCHIO<br />
RECIDIVA<br />
ETA’ LAVORATIVA<br />
PR<br />
Studio prospettico STePS<br />
Dati metanalisi<br />
X<br />
DANNO ATTESO<br />
AMBITO LAVORATIVO<br />
P x D<br />
Stima soggettiva<br />
metodo semiquantitativo
‣ 4 centri coinvolti<br />
‣ prospettico<br />
‣ arruolamento di 6 mesi<br />
‣ follow-up a 10 giorni, 6 mesi <strong>ed</strong> 1 anno<br />
‣ 670 pazienti arruolati<br />
Costantino et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:276-283.
Soggetti in età <strong>lavorativa</strong><br />
(18-65 anni)<br />
N= 348 (52%)<br />
Follow-up a 5 anni<br />
N= 237<br />
Studio STePS<br />
N =670<br />
♀<br />
134 (56.5%)<br />
Ricoverati<br />
39 (16.5%)<br />
♂<br />
103 (43.5%)<br />
Dimessi<br />
198 (83.5%)<br />
STePS
Caratteristiche <strong>del</strong>la popolazione<br />
237 soggetti<br />
Età ± DS<br />
18 - 44 anni n (%)<br />
45 - 65 anni n (%)<br />
Sesso n (%)<br />
Donne<br />
Uomini<br />
Caratteristiche <strong>del</strong>la<br />
<strong>sincope</strong> n (%)<br />
Supino/S<strong>ed</strong>uto<br />
In ortostatismo<br />
Durante sforzo<br />
43 ± 14<br />
121 (51.1)<br />
116 (48.9)<br />
134 (56.5)<br />
103 (43.5)<br />
54 (22.8)<br />
179 (75.5)<br />
4 (1.7)<br />
Trauma n (%) 52 (21.9)<br />
ECG alterato n (%) 40 (16.9)<br />
Assenza di prodromi n (%) 51 (21.5)<br />
Nessuna patologia<br />
associata n (%)<br />
Almeno 1 patologia<br />
associata n (%)<br />
Ipertensione<br />
Cardiopatia di base<br />
Diabete mellito<br />
Anemia cronica<br />
Patologie neurolog.<br />
BPCO<br />
Neoplasia<br />
Vasculopatia cerebr.<br />
Aritmie ventricolari<br />
Scompenso cardiaco<br />
148 (62.4)<br />
89 (37.6)<br />
50 (21.1)<br />
25 (10.5)<br />
17 (7.2)<br />
14 (5.9)<br />
12 (5.1)<br />
6 (2.5)<br />
6 (2.5)<br />
3 (1.3)<br />
3 (1.3)<br />
2 (0.8)<br />
Primo episodio n (%) 103 (43.5)
Recidiva di <strong>sincope</strong> in età <strong>lavorativa</strong> (18-65 anni)<br />
100<br />
% pazienti libera da recidive<br />
90<br />
80<br />
70<br />
11,4%<br />
60<br />
6 mesi<br />
1 anno<br />
n=203<br />
2 anni<br />
n=197<br />
3 anni<br />
n=192<br />
4 anni<br />
n=183<br />
5 anni<br />
n=176<br />
tempo
Indicatore sintetico di rischio<br />
(RI) nel lavoratore con <strong>sincope</strong><br />
RISCHIO<br />
RECIDIVA<br />
ETA’ LAVORATIVA<br />
PR<br />
Studio prospettico STePS<br />
Dati metanalisi<br />
X<br />
DANNO ATTESO<br />
AMBITO LAVORATIVO<br />
P x D<br />
Stima soggettiva<br />
metodo semiquantitativo
ISCO 08<br />
International<br />
Standard<br />
Classification of<br />
Occupations<br />
Time<br />
Expos.<br />
%<br />
Job features<br />
facilitating<br />
syncope<br />
Worker<br />
Other<br />
people<br />
32 Tasks<br />
at risk for<br />
safety<br />
ISPESL<br />
Normativa<br />
Letteratura<br />
Single<br />
task<br />
duration<br />
within 8<br />
hours<br />
Long- time orthostatism<br />
Warm environment<br />
Changes of posture<br />
Changes of temperature<br />
Protective equipment<br />
Extimation of<br />
expect<strong>ed</strong><br />
damage<br />
potentially<br />
induc<strong>ed</strong> by<br />
syncope<br />
for every task<br />
0-1 1-1,5 0-100 0-100
1 guida autoveicoli solo conducente<br />
2 guida autoveicoli/bus + passeggeri<br />
3 guida mezzi di trasporto persone (aerei,treni, imbarcazioni) con sistemi di sicurezza<br />
presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici , ecc..)<br />
4 guida mezzi di trasporto persone (aerei,treni, imbarcazioni) senza sistemi di sicurezza<br />
presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici , ecc..)<br />
5 guida mezzi trasporto merci e materiali ferrovia/navigazione/aerea/aree portuali con<br />
sistemi di sicurezza presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici )<br />
6 guida mezzi trasporto merci e materiali su strada/ferrovia/navigazione/aerea/aree<br />
portuali senza sistemi di sicurezza presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici)<br />
7 guida mezzi trasporto merci e materiali cantiere <strong>ed</strong>ile<br />
8 guida mezzi trasporto merci e materiali in area lavoro<br />
9 guida mezzi pronto soccorso/ambulanze/emergenza<br />
10 guida mezzi trasporto merci e materiali su strada<br />
11 <strong>attività</strong> controllo circolazione aeroportuale<br />
12 <strong>attività</strong> controllo circolazione ferroviaria<br />
13 controllori volo/ <strong>attività</strong> controllo navigazione/responsabili fari<br />
14 controllo impianti/attrezzature per movimentazione materiali<br />
15 lavoro rischio caduta dall'alto /in scavi/in acque profonde/in vasche<br />
16 controllo impianti rischio chimico/ esplosione/incendio/gas tossici/generatori vapore
17 manipolazione materiali rischio esplosione/incendio<br />
18 movimentazione materiali tossici/rischio sversamento/ustioni chimiche<br />
19<br />
20<br />
movimentazione materiali alte temperature rischio sversamento/contatto/ustione<br />
lavori in prossimità superfici incandescenti/fiamme libere/ustione<br />
21 manipolazione sostanze tossiche ciclo aperto/rischio intossicazione<br />
22 utilizzo attrezzi taglienti/lame/rischio cesoiamento<br />
23 lavori in prossimità organi in movimento rischio trascinamento<br />
24 lavori su quadri o attrezzature in tensione/rischio elettrocuzione<br />
25 lavori manutenzione/pulizia spazi confinati<br />
26 operatore sanitario con compiti di chirurgia con rischio operatore/paziente<br />
27 operatore sanitario con compiti di diagnostica invasiva con rischio per<br />
operatore/paziente<br />
28 lavori che prev<strong>ed</strong>ono utilizzo armi da fuoco /vigilanza<br />
29 <strong>attività</strong> impiegatizia/amministrativa<br />
30 operaio addetto produzione in assenza rischio trascinamento, cesoiamento, ustione,<br />
elettrocuzione, esplosione intossicazione e lontano da macchine in movimento<br />
31 operatori sanitari in area preventiva, m<strong>ed</strong>ica non invasiva<br />
32 altri compiti non a rischio per il lavoratore o per i terzi
Metodi<br />
185 m<strong>ed</strong>ici hanno stimato, sulla base <strong>del</strong>la loro esperienza, il danno atteso per il<br />
lavoratore e per terzi per 32 compiti lavorativi pr<strong>ed</strong>efiniti utilizzando una scala<br />
semiquantitativa<br />
Visual Analogue Scale (VAS)<br />
How severe might be the maximal damage D induc<strong>ed</strong> by <strong>sincope</strong> in<br />
the worker <br />
According to your opinion, please place a vertical mark on the line<br />
below to indicate the severity of the consequences should the worker<br />
faint during his/her job task<br />
What is the probability P for maximal damage to occur should the<br />
worker faint<br />
According to your opinion, please place a vertical mark on the line<br />
below to indicate the likelihood of the maximal damage to occur should<br />
the worker faint during his/her job task<br />
No damage<br />
No probability<br />
10 cm<br />
100 mm<br />
Very severe damage<br />
or death<br />
Maximal probability/<br />
certainty<br />
Il Danno atteso (DxP) per lavoratore e per terzi è espresso come m<strong>ed</strong>iana, 1° e<br />
3°quartile per 8 compiti lavorativi considerati.
Danno atteso per lavoratore<br />
D x P<br />
2 Guida<br />
autoveicoli<br />
bus con<br />
passeggeri<br />
7 Guida<br />
trasporto<br />
materiali<br />
cantiere<br />
<strong>ed</strong>ile<br />
9 Guida<br />
trasporto<br />
merci su<br />
strada<br />
15 Rischio<br />
caduta<br />
dall’alto/<br />
scavi<br />
18 Movim.<br />
materiali<br />
tossici<br />
rischio<br />
chimico<br />
20 Lavoro<br />
prossimità<br />
superfici<br />
calde,<br />
fiamme<br />
libere<br />
26 Attività<br />
sanitaria<br />
invasiva<br />
29 Attività<br />
d’ufficio
Danno atteso per terze persone<br />
D x P<br />
2 Guida<br />
autoveicoli<br />
bus con<br />
passeggeri<br />
7 Guida<br />
trasporto<br />
materiali<br />
cantiere<br />
<strong>ed</strong>ile<br />
9 Guida<br />
trasporto<br />
merci su<br />
strada<br />
15 Rischio<br />
caduta<br />
dall’alto/<br />
scavi<br />
18 Movim.<br />
materiali<br />
tossici<br />
rischio<br />
chimico<br />
20 Lavoro<br />
prossimità<br />
superfici<br />
calde,<br />
fiamme<br />
libere<br />
26 Attività<br />
sanitaria<br />
invasiva<br />
29 Attività<br />
d’ufficio
Indice sintetico di rischio IR<br />
Combinando rischio di recidiva, fattori facilitanti e danno<br />
atteso possiamo costruire un indicatore di rischio con il<br />
seguente mo<strong>del</strong>lo per ciascun compito lavorativo di cui si<br />
compone la mansione di 8 ore<br />
Recurrence x time x facilitating x expect<strong>ed</strong><br />
risk features damage<br />
Indicatore direttamente proporzionale a rischio di recidiva e danno atteso
Administrative<br />
white collar<br />
8 hour task at low risk for safety<br />
ecurrence<br />
Risk<br />
x<br />
time (%)<br />
x<br />
Features<br />
facilitating<br />
syncope<br />
Expect<strong>ed</strong> damage (DxP)<br />
x Worker Other people<br />
+<br />
0,114 x 1 x 1 x 1 + 0,2<br />
*<br />
RI = 0,13<br />
* m<strong>ed</strong>iana dei valori di DxP per compito lavorativo
Truck driver<br />
8 hour tasks at high risk for safety<br />
Recurrence<br />
Risk<br />
x<br />
time (%)<br />
x Features<br />
facilitating<br />
syncope<br />
Expect<strong>ed</strong> damage (DXP)<br />
x Worker +<br />
Other people<br />
0,114 x 1 x 1 x 48,8 + 48,0<br />
*<br />
RI = 11,03<br />
* m<strong>ed</strong>iana dei valori di DxP per compito lavorativo
Bricklayer<br />
4 hour tasks at risk to fall, 2 facilitating features<br />
(long –time orthostatism/changes of posture)<br />
2 hour driving a truck at work place<br />
2 hour office (low risk)<br />
Expect<strong>ed</strong> damage (DxP)<br />
Recurrence<br />
Risk<br />
x<br />
time (%)<br />
x Features<br />
facilitating<br />
syncope<br />
x<br />
Worker<br />
+<br />
Other people<br />
0,114 x 0,50 x 1,2 x 60,8 + 2,4<br />
0,114 x 0,25 x 1 x 36,8 + 25,8<br />
0,114 x 0,25 x 1 x 1,0 + 0,2<br />
*<br />
RI = 6,03<br />
* m<strong>ed</strong>iana dei valori di DxP per compito lavorativo
Key points<br />
• 1 La <strong>sincope</strong> come possibile causa di infortuni:<br />
la dimensione <strong>del</strong> problema<br />
• 2 La stratificazione globale <strong>del</strong> rischio nel lavoratore<br />
con <strong>sincope</strong>: il rischio di recidiva e la stima <strong>del</strong> danno<br />
atteso<br />
• 3 Proposta di un mo<strong>del</strong>lo organizzativo per<br />
la <strong>gestione</strong> <strong>del</strong> paziente con <strong>sincope</strong> e alto<br />
rischio lavorativo
Ganzeboom KS et al. J Cardiovasc Elechtrophysiol, 2006; 17:1172-1176
M<strong>ed</strong>ico di m<strong>ed</strong>icina generale<br />
M<strong>ed</strong>ico di Pronto soccorso<br />
Sospetto di <strong>attività</strong> <strong>lavorativa</strong><br />
pericolosa per lavoratore o per<br />
terzi<br />
Servizi Osp<strong>ed</strong>alieri di M<strong>ed</strong>icina <strong>del</strong> Lavoro<br />
Servizi Territoriali M<strong>ed</strong>icina <strong>del</strong> Lavoro (ASL)<br />
M<strong>ed</strong>ici <strong>del</strong> Lavoro aziendali<br />
Unità Sincopi<br />
Completamento iter<br />
diagnostico e terapeutico,<br />
counseling e follow-up<br />
Valutazione per la ripresa <strong>del</strong>l’<strong>attività</strong> <strong>lavorativa</strong>, eventuale astensione<br />
temporanea da <strong>attività</strong> ad alto rischio, eventuale cambio mansione<br />
temporaneo, interventi formativi occupazionali<br />
Prevenire incidenti <strong>ed</strong> infortuni, ridurre allontanamenti indebiti dal lavoro<br />
Riduzione costi sociali
Mansioni IR elevato (uguale o superiore a quello per <strong>attività</strong> di guida su strada; >=10)<br />
Eziologia certa<br />
causa rimossa<br />
Neurom<strong>ed</strong>iata<br />
Indeterminata<br />
Posiz. ICD<br />
Linee Guida<br />
per guida<br />
professionale<br />
Allontanamento<br />
per 6 mesi da<br />
<strong>attività</strong> a rischio<br />
(counseling e<br />
terapia, <strong>diagnosi</strong><br />
eziologica)<br />
Nessuna<br />
recidiva<br />
Recidive<br />
Ripresa<br />
prec<strong>ed</strong>ente <strong>attività</strong><br />
<strong>lavorativa</strong><br />
Rivalutazione<br />
Cambio mansione<br />
definitivo
Oltre i 6 mesi senza recidiva la riduzione <strong>del</strong> rischio<br />
di recidiva per i successivi 6 mesi (circa 3%)<br />
potrebbe consentire la ripresa di <strong>attività</strong> lavorative<br />
inizialmente escluse.<br />
100<br />
% pazienti libera da recidive<br />
90<br />
80<br />
70<br />
3,3%<br />
60<br />
6 mesi<br />
1 anno<br />
n=203<br />
2 anni<br />
n=197<br />
3 anni<br />
n=192<br />
4 anni<br />
n=183<br />
5 anni<br />
n=176<br />
tempo
UNITA’ SINCOPI<br />
OSPEDALE BOLOGNINI<br />
SERIATE<br />
M<strong>ed</strong>icina<br />
-Tilt Test + val. Sist. Nervoso Autonomo<br />
- MAP 24 ore<br />
- Loop Recorder esterno<br />
Cardiologia<br />
Ambulatorio Aritmie<br />
M<strong>ed</strong>ico di Continuità Assistenziale<br />
FORMAZIONE<br />
M<strong>ed</strong>ico <strong>del</strong> Lavoro<br />
Strutture Osp<strong>ed</strong>aliere<br />
Strutture Territoriali<br />
M<strong>ed</strong>ici Competenti Aziendali<br />
FORMAZIONE<br />
- Ecocardio (Card. Riab.)<br />
M<strong>ed</strong>icina<br />
Ambulatorio Sincopi<br />
Ambulatorio Dimissioni<br />
Protette da Pronto Soccorso<br />
Cardiologia<br />
- Holter<br />
- Test da sforzo<br />
- PM, ICD<br />
- Loop Recorder imipiantabile<br />
- ElP Lab<br />
- MAP 24 ore<br />
- Loop Recorder esterno<br />
- Ecocardio TT, TE<br />
Neurologia<br />
Ambulatorio Divisionale<br />
Sincope<br />
Dimissioni Protette<br />
Reparto M<strong>ed</strong>icina<br />
Neurologia<br />
- EEG<br />
- EMG<br />
Pronto<br />
Soccorso<br />
Reparto Cardiologia<br />
Reparto Neurologia