26 Domanda immatricolazione autobus uso privato.pdf - Modulistica ...

Codice modulo 004415
marca da bollo
se dovuta
Alla
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
Servizio Motorizzazione Civile
Lung’Adige S.Nicolò, 14
38122 TRENTO
Fax 0461/492047
Pec: motorizzazione.civile@pec.provinicia.tn.it
DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE IN USO PRIVATO DI AUTOBUS
AUTOVEICOLO PER TRASPORTO SPECIFICO DI PERSONE
(Art. 83 D.L.vo 285 del 30.04.1992 e D.M. 04.07.1994)
Il sottoscritto / La sottoscritta
cognome __________________________________ nome _________________________________
nato a ____________________________________________________________ il ___/___/_____
residente a __________________cap_____ indirizzo ________________________ n. civico _____
codice fiscale tel. n. ______________________indirizzo
di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) ______________________fax ___________
(se la domanda è presentata da una persona giuridica)
nella sua qualità di:
titolare dell’impresa individuale
legale rappresentante della società/ente non riconosciuto/ persona giuridica pubblica non
territoriale
_______________________________________________________________________________
(indicare la corretta denominazione e ragione sociale)
con sede__________________________cap__________C.F./ P IVA _______________________
riconosciuta con decreto del_______________________________________________________(1)
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) ____________________________
iscritta (se ricorre l’obbligo) nel registro delle ditte della Camera di Commercio di
___________________________________
avente le seguenti sedi secondarie:___________________________________________________
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9 comma 4, della L.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 189 di data 23/04/2013 del Servizio
Motorizzazione Civile

CHIEDE
l’immatricolazione in uso proprio dell’autobus/autoveicolo per trasporto specifico, fabbrica e
tipo______________________________________________ già targato___________________
telaio ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel
caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal
controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA
- di svolgere in via principale la seguente attività:________________________________________
_______________________________________________________________________________;
- in connessione a detta attività principale precisa di avere le seguenti necessità di
trasporto:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
- che dette attività di trasporto soddisfano necessità strettamente connesse con l’attività principale in
quanto (2) ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
- che l’autobus/autoveicolo per trasporto specifico è:
○ di proprietà, in quanto acquistato il ________________
○ in disponibilità
- di aver presentato dichiarazione relativamente al reddito di impresa per l’anno ____________.
In relazione a quanto sopra richiesto
COMUNICA CHE
- che il trasporto verrà effettuato esclusivamente in favore di _______________________________
_________________________________________________e che ciascuno di detti soggetti verrà
individuato da apposito tesserino;
- che il trasporto di cui alla presente domanda sarà effettuato dal personale della
(3)________________________nell’interesse di questa, ovvero da un membro della
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9 comma 4, della L.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 189 di data 23/04/2013 del Servizio
Motorizzazione Civile

(4)____________________________________per i suoi membri e nel contesto della propria
attività principale secondo l’itinerario così individuato: (5)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
.
Il /la sottoscritto/a è consapevole, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 che i dati forniti verranno trattati, con
supporto cartaceo/informatico, esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale la documentazione è stata
presentata, che il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura d’interesse. Il/la sottoscritto/a è
altresì a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs 196/2003 in relazione al trattamento dei dati personali, e
che il titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento e che il responsabile del trattamento è il Dirigente del
Servizio Motorizzazione Civile.
Luogo e data
……………………….
FIRMA DELL’INTERESSATO
…………………………………
Ai sensi dell'articolo 38 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata:
sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
________________________________________________________________________
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
Note per la compilazione
(1) Indicare l’organo che ha effettuato il riconoscimento (per le persone giuridiche pubbliche o
private diverse dalle società).
(2) Specificare le ragioni che consentono, attraverso l’attività di trasporto, di soddisfare le esigenze
dell'attività principale.
(3) Specificare se impresa od ente pubblico.
(4) Specificare il tipo di collettività.
(5) Indicare il percorso, laddove necessario, per la specifica indicazione nella carta di circolazione.
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9 comma 4, della L.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 189 di data 23/04/2013 del Servizio
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