Dichiarazione eredi per retrocessioni, riutilizzi, aperture - Comune di ...

Dichiarazione per retrocessione/riutilizzo/apertura
da allegare SEMPRE in caso di decesso dell’originale concessionario
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
ai sensi dell’art. 47 e comma 1 dell’art. 21 del D.P.R. 445/2000
da presentarsi alla PUBBLICA AMMINISTRAZIONE o a GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
In qualità di (indicare rapporto di parentela con il defunto)___________________________________________________________
nato a ____________________________________il _____________________________________
residente a ____________________________________________________(prov.____________)
in Via ____________________________________________________________________ n._____
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto
prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non
veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento
eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)
in qualità di erede legittimo del defunto ____________________________
concessionario del loculo/celletta n __________ordine ___________ Costruzione
________________________________del Cimitero di __________________________________
DICHIARA
Che, oltre al dichiarante, gli eredi legittimi che possono vantare diritti in merito alla
concessione del loculo sono(compilare):
Cognome e nome
Luogo e data di
nascita
Indirizzo di residenza
Rapporto di
parentela con il
defunto

DICHIARA INOLTRE
• Oltre i predetti non esistono altri soggetti che possano vantare diritti a quote di
legittima o riserva o altre ragioni sull’eredità.
• tutti gli eredi godono di piena capacità giuridica e di agire e non sussistono
cause di indegnità a succedere
• Di essere consapevole che senza l’autorizzazione di TUTTI GLI EREDI
SUMMENZIONATI non si potrà procedere con la retrocessione/ il riutilizzo/
l’apertura del loculo in oggetto
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (informativa sul trattamento dei dati personali), si comunica
quanto segue: 1) i dati raccolti sono trattati esclusivamente per finalità connesse e conseguenti al
presente procedimento, con strumenti manuali, informatici e telematici; 2) il conferimento dei dati è
obbligatorio; 3) l’eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti impedirà di dar corso al procedimento, fatte
salve ulteriori sanzioni previste dalla normativa vigente; 4) i dati raccolti potranno essere comunicati
ad altri soggetti pubblici, organi competenti e uffici comunali, in base e nel rispetto della normativa
vigente; 5) il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Bagnolo in Piano 6) il responsabile del
trattamento è il Resp. del Settore Istituzionale; 7) gli incaricati del trattamento sono gli addetti al
settore istituzionale; 8) i diritti dell’interessato sono quelli previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003
(sinteticamente: ottenere informazioni, chiedere aggiornamenti/ rettifiche/ integrazioni/
cancellazioni/ trasformazioni dei dati nonché attestazioni, opporsi al trattamento).
Letto, confermato e sottoscritto.
_____________________ lì _____________________
Il dichiarante
________________________________________
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la presente dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in
presenza del dipendente addetto a riceverla, ovvero è sottoscritta e inviata unitamente alla
fotocopia (non autenticata) di un documento di identità del dichiarante in corso di validità (carta
d’identità o passaporto o patente o altro).
Nei casi sopra riferiti, la presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione ed è esente da
imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 del D.P.R. 445/2000.
La presente dichiarazione può essere trasmessa anche via fax o con strumenti telematici.