modulo domanda bollo euro 16 - Comune di Bagnolo in Piano

RISERVATO ALL’UFFICIO
prot. ………...……..……
data ……….…………...
nucleo familiare
n………………...
UNIONE TERRA di MEZZO
Comuni di Bagnolo in Piano, Cadelbosco di Sopra, Castelnovo di Sotto
Provincia di Reggio Emilia
bollo
€ 16,00
DOMANDA DI ASSEGNAZIONE ALLOGGIO E.R.P.
(Legge Regione Emilia Romagna 8 Agosto 2001, n. 24)
Io
D I C H I A R A Z I O N E S O S T I T U T I V A D I C E R T I F I C A Z I O N E
(Art. 46 D.P.R. 28.12.2000 n. 445)
………………………………..……….….…….…….……..….…………...…………
sottoscritt
Chiedo a codesta UNIONE TERRA DI MEZZO l’assegnazione di un alloggio per me e per
il mio nucleo famigliare e a tale fine:
- consapevole della responsabilità penale cui andrò incontro in caso di dichiarazione
mendace (art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445),
- consapevole che, qualora da un controllo emergesse la non veridicità del contenuto della
dichiarazione sostitutiva, decadrò dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
D I C H I A R O
di essere nato a ……………………..…….………...…… il ……….…..…...………………;
di essere cittadin …… italian …… secondo le risultanze del Comune di ………...….…;
di essere cittadino straniero del seguente Stato aderente all’Unione Europea
……………………………………………………….….…;
di essere cittadino straniero di uno Stato non aderente all’Unione Europea in
possesso di permesso di soggiorno n° …………… valido fino al …………..………,
rilasciato dal Questore di ………….…………...……………;
oppure di carta di soggiorno n° …………… rilasciata il ………………………, dal Questore
di …….……….………, ai sensi del D.Lgs. 286/1998
1

e di esercitare la sottoelencata regolare attività lavorativa in Italia:
.
lavoro subordinato presso ………...………………………………………………………;
oppure
lavoro autonomo;
di essere iscritto nelle liste di Collocamento ……………
di essere titolare di pensione da lavoro, pensione di invalidità da lavoro, o pensione
di invalidità civile pari al 100%
che il Sottoscritto
o il componente del “nucleo avente diritto” Sig./Sig.ra ….…………………………. …………..
è residente nel Comune di: Bagnolo in Piano
Cadelbosco di Sopra
Castelnovo di Sotto in Via …………………...…… n° ……
ha l’attività lavorativa esclusiva o principale nel Comune di:
Bagnolo in Piano Cadelbosco di Sopra Castelnovo di Sotto
presso (specificare azienda e indirizzo) ……………………...…………….……
in Via …..…………………… n° ………;
che svolgerà attività lavorativa presso il seguente nuovo insediamento produttivo o di
servizio nel comune di Bagnolo in Piano Cadelbosco di Sopra Castelnovo di
Sotto (specificare azienda e indirizzo) ……………………...…………………………….….. in
Via ………………………… n° ………;
di essere cittadino italiano emigrato nel seguente Stato estero
…………………..……….….…..……………….… e di essere iscritto all’A.I.R.E. del
Comune di Bagnolo in Piano Cadelbosco di Sopra Castelnovo di Sotto;
Che il sottoscritto Richiedente dichiara inoltre
di abitare attualmente nel Comune di ………………..……………………….……………
in Via ………………………… n° ……… in un alloggio: in locazione di mia proprietà
composto di n° …… vani, esclusa cucina e servizi, per un totale di mq. ……………………
di superficie utile riferita al solo alloggio; .
di essere :
celibe nubile coniugato con ………..……...…… vedovo di …..…….…….……
altro …………………….. ;
2

che il “nucleo avente diritto” interessato all’assegnazione di alloggio è composto come
segue:
n.
progr.
1
cognome e nome
Richiedente
luogo di nascita
rapporto di
parentela*
data di nascita
gg / mm / aa
stato di
separazione
coniugale *
residenza
attuale se
diversa da
quella del
richiedente
2
3
4
5
6
7
8
* in caso di coniugi separati giudiziariamente o consensualmente, scrivere la parola separato.
di essere in possesso del seguente numero di:
codice fiscale ……………..……………...;
partita IVA ………………….…...…….;
di essere in possesso del certificato di pensione;
.
che il valore ISE del mio nucleo familiare, calcolato ai sensi del D.Lgs. n. 109/98,
e s. m. e i., è di Euro ………………..…..…;
che il valore ISEE del mio nucleo familiare, calcolato ai sensi del D.Lgs. n. 109/98,
e s. m. e i., è di Euro ……………...…..…;
In considerazione del fatto che i dati personali forniti sono riservati (L. 675/96), autorizzo, con la
mia firma, l’Unione Terra di Mezzo ed i Comuni che la costituiscono, Bagnolo in Piano,
Cadelbosco di Sopra e Castelnovo di Sotto, a farne uso esclusivamente ai fini dell’espletamento
delle procedure concorsuali ed a trasmetterli ad altre amministrazioni per poter dare esecuzione
ad obblighi previsti dalla legge.
………………………………., lì …………………………
Firma ……….…………………………………………
3

______________________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE
redatta ai sensi dell’ART. 40 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 come modificato dalla Legge 12.11.2011, n. 183
Io sottoscritt .....................……………………….……..... nat ….. a .......…….………………………….…….......
il ...…..…….................................................... residente nel comune di ........................………….……...….......
via ......…....……….……….............. civico n. …….....
telefono ………………………………..……………
cellulare …………………………………………… ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole
della responsabilità penale cui andrò incontro in caso di dichiarazione mendace, al fine di poter essere
ammesso in graduatoria per l’assegnazione di alloggi di edilizia residenziale pubblica,
DICHIARO
che i seguenti nominativi indicati nel modulo di domanda come componenti il mio nucleo non legati da
vincoli di parentela o affinità, convivono stabilmente con il sottoscritto per fini di reciproca assistenza
morale e materiale, da almeno due anni alla data di presentazione della presente domanda di
assegnazione e cioè dal …………………………….…..……:
1) .……………………………………………………..………….……………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………………………..
3) ………………………………………………………………………………………………………………..
4) ………………………………………………………………………………………………………………..
5) ………………………………………………………………………………………………………………..
6) ………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
di trovarmi, ai fini dell’applicazione della detrazione (prevista dalla deliberazione del Consiglio regionale
n. 327 del 12.02.02) del 20% sul valore ISEE determinato dall’INPS in una delle seguente condizioni:
il mio nucleo, come indicato ai fini di questa domanda, fruisce di un solo reddito derivante da
lavoro dipendente o da pensione;
il mio nucleo, che comprende un componente con più di 65 anni, fruisce di reddito da sola
pensione;
che io stesso e nessun componente il mio nucleo è titolare di diritti di proprietà, usufrutto, uso o
abitazione su immobili;
oppure
che il/la Sig. …………………………………………………………………………….…………... componente
il “nucleo familiare avente diritto”, è titolare di diritti (proprietà, usufrutto, uso, altro, specificare)
………….………………………………….……….. sull’immobile ubicato nel comune di
………………………..…………………… catastalmente identificato al foglio n° ……, particella
n° …………..… sub ……………. e avente una rendita catastale complessiva pari a
……………………………….;
4

che io stesso ed i componenti il nucleo familiare richiedente, come definito nella domanda di
assegnazione di alloggio, non siamo attualmente assegnatari di alloggio di edilizia residenziale
pubblica;
che io stesso ed i componenti il nucleo familiare richiedente, come definito nella domanda di
assegnazione di alloggio, non abbiamo mai ottenuto l’assegnazione di alloggi di edilizia residenziale
pubblica cui è seguito il riscatto o l’acquisto ai sensi della L. 513/77 o della L. 560/93 o di altre
disposizioni in materia di cessioni di alloggi di edilizia residenziale pubblica;
che io stesso e i componenti il nucleo familiare richiedente, non abbiamo mai ottenuto precedenti
oppure
finanziamenti agevolati in qualunque forma concessi dallo stato o da Enti pubblici per l’acquisto di
alloggio;
che io stesso e/o i componenti il nucleo familiare richiedente, abbiamo ottenuto precedenti
finanziamenti agevolati dallo stato o da Enti pubblici ma l’alloggio cui si riferivano
non è utilizzabile
è perito senza dar luogo al risarcimento del danno;
DICHIARO INOLTRE
di essere a conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nell’avviso pubblico per l’assegnazione
degli alloggi di cui trattasi, e, a tale scopo, mi impegno a produrre, nei termini e nelle modalità che mi
verranno indicate, tutta la documentazione che l’UNIONE TERRA DI MEZZO riterrà necessario
acquisire ed a fornire ogni notizia utile che mi verrà richiesta;
di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli, ai sensi dell’art. 71 del
D.P.R. 445/2000 e che, qualora emergesse la falsità del contenuto delle mie dichiarazioni, decadrò dal
diritto dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere da
me rese, ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R. 445/2000;
di essere a conoscenza che la Guardia di Finanza potrà eseguire controlli diretti ad accertare la
veridicità delle informazioni, da me fornite, presso gli Istituti di credito e gli altri intermediari finanziari
che gestiscono il mio patrimonio mobiliare, ai sensi dell’art. 4, comma 2 del D.Lgs. 31/03/98 n. 109 e
art. 6, comma 3 del D.P.C.M. 07/05/99 n. 221 e successive modificazioni e che potranno essere
effettuati controlli sulla veridicità delle informazioni fornite in merito alla situazione familiare dichiarata e
potranno essere eseguiti confronti tra i dati reddituali e patrimoniali dichiarati con i dati in possesso del
sistema informativo del Ministero delle Finanze;
che io sottoscritto ed i componenti il “nucleo familiare avente diritto”, siamo in possesso dei requisiti
sopra rispettivamente dichiarati.
Ai sensi della L. 31/12/96 n. 675 e successive modificazioni, autorizzo l’Unione Terra di Mezzo a richiedere
agli uffici competenti, inclusi gli uffici finanziari, ogni eventuale atto o informazione utile ai fini della
valutazione di questa istanza e a trattare i miei dati personali.
5

CHIEDO che tutte le comunicazioni, relative a questa domanda, che mi riguardano,
vengano inviate a questo indirizzo:
Via ………………………………..…………. n. …………… tel ……………….………
Comune ………………………………………… (Provincia ……….) CAP…………
Mi impegno a comunicare con la massima tempestività ogni cambiamento dell’indirizzo soprascritto
………………………………., lì …………………………
Firma
…………………………………………………
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA
l’attestazione ISEE relativa al “nucleo familiare avente diritto” calcolata sull’ultima situazione reddituale
(obbligatoria per tutti);
l’attestato dell’autorità consolare contenente la residenza e lo stato di famiglia del nucleo emigrato
all’estero, nonché l’attività lavorativa svolta o la condizione di disoccupato o pensionato;
la dichiarazione del datore di lavoro attestante l’attività lavorativa esclusiva o principale del richiedente o
del componente del “nucleo avente diritto” nell’ambito territoriale dell’Unione Terra di Mezzo per le
seguenti categorie:
cittadino italiano residente fuori dai comuni dell’Unione Terra di Mezzo
lavoratore extracomunitario
fotocopia del permesso di soggiorno del richiedente (obbligatorio per i richiedenti extracomunitari).
ALTRA DOCUMENTAZIONE UTILE
originale o copia dell’ordinanza di sgombero o dell’ordine di rilascio dell’alloggio o di sentenza esecutiva di sfratto;
copia del certificato di invalidità rilasciato dall’autorità competente;
copia del certificato che attesta la condizione di invalido militare o di profugo;
copia del provvedimento di separazione, omologato dal tribunale, con indicato l’assegnatario dell’alloggio;
copia del certificato A.U.S.L. che attesti la percentuale di invalidità;
copia del contratto d’affitto regolarmente registrato in corso di validità e copia delle ricevute di affitto riferite all’anno
di presentazione della domanda
“Dichiarazione Sostitutiva Unica” di fini del calcolo I.S.E.E.
Ulteriore documentazione ritenuta utile dal richiedente
………………………………………………………………….………………………
6

A . CONDIZIONI OGGETTIVE – DISAGIO ABITATIVO
P U N T E G G I O
RISERVATO
Unio
ne
punteggio
provvisorio
Com
miss.
punteggio
definitivo
A.1 situazione di grave disagio abitativo accertata dall’autorità competente ed esistente da
almeno un anno dalla data di presentazione della domanda, o dell’ultimo aggiornamento,
dovuta alla presenza di una delle seguenti condizioni:
A.1.1 - sistemazione con residenza in spazi impropriamente adibiti ad abitazione,
intendendosi tali quelli che inequivocabilmente hanno una destinazione diversa da
quella abitativa, privi delle dimensioni e degli elementi strutturali e funzionali minimi per
ascriverli alla categoria delle abitazioni (il punteggio non viene riconosciuto se tale
condizione è stata accertata, per i medesimi spazi, ad altro richiedente in graduatoria)
Punti 1
A.1.2 - Sistemazione abitativa in spazi procurati a titolo precario dai Comuni dell’Unione Terra
di Mezzo o dall’Unione stessa Punti 6
A.2 Abitazione che debba essere rilasciata a seguito di provvedimento esecutivo di sfratto per
finita locazione, di ordinanza di sgombero, di provvedimento di separazione omologato
dal Tribunale o sentenza passata in giudicato, con obbligo di rilascio dell’alloggio. Il
provvedimento esecutivo di sfratto non deve essere stato intimato per morosità o per altri
casi di inadempienza contrattuale, salvo che gli inadempienti siano soggetti per i quali sia
attestata, anche solo per uno dei componenti del nucleo familiare, la presa in carico con
un progetto assistenziale da parte dei Servizi Sociali dell’Unione Terra di Mezzo
Punti 6
TOTALE A
PUNTI
Le condizioni A.1.1 e A.2 NON SONO CUMULABILI TRA LORO.
In presenza di più condizioni non cumulabili, viene attribuito il punteggio più favorevole al richiedente.
B . CONDIZIONI OGGETTIVE – DISAGIO ECONOMICO
B.1 Nucleo familiare richiedente con reddito derivante esclusivamente da lavoro dipendente o
assimilato, oppure da pensione:
P U N T E G G I O
RISERVATO
Unio
ne
Punteggio
provvisorio
Com
miss.
Punteggio
definitivo
B.1.1 con I.S.E.E. non superiore al 20% del limite previsto per l’accesso (€. 3.430,86) punti 4
B.1.2 con I.S.E.E. non superiore al 30% del limite previsto per l’accesso (€. 5.146,29) punti 3
B.1.3 con I.S.E.E. non superiore al 40% del limite previsto per l’accesso (€. 6.861,72) punti 2
B.1.4 con I.S.E.E. non superiore al 50% del limite previsto per l’accesso (€. 8.577,15) punti 1
B.1.5 con I.S.E.E. non superiore al 70% del limite previsto per l’accesso (€. 12.008,01) punti 0,5
Le condizioni B.1.1), B.1.2), B.1.3), B.1.4) e B.1.5) NON SONO TRA LORO CUMUNALIBILI.
I valori inseriti nella colonna ISEE sono suscettibili di modifiche qualora la Regione Emilia Romagna, con proprio atto,
modifichi il limite ISEE per l’accesso. Quando questo avviene, la domanda sarà aggiornata d’ufficio.
7

B.2 Nucleo familiare richiedente residente in un alloggio, con contratto di locazione,
regolarmente registrato in corso di validità, il cui canone complessivo riferito all’anno di
presentazione della domanda incida:
B.2.1
B.2.2
in misura pari o superiore al 30% e fino al 50% sul reddito complessivo, così
come indicato nell’apposita “Dichiarazione Sostitutiva Unica”
punti 3
in misura superiore al 50% sul reddito complessivo, così come indicato
nell’apposita “Dichiarazione Sostitutiva Unica” punti 4
Le suindicate condizioni devono essere documentate a cura del richiedente e NON SONO TRA LORO CUMULABILI.
In presenza di più condizioni non cumulabili, viene attribuito il punteggio più favorevole al richiedente.
TOTALE B
PUNTI
C . CONDIZIONI SOGGETTIVE
DI CARATTERE SOCIO – DEMOGRAFICO
P U N T E G G I O
RISERVATO
Unio
ne
punteggio
provvisorio
Com
miss.
Punteggio
definitivo
C.1 Nucleo familiare richiedente composto da 4 componenti ed oltre di cui almeno due minori
a carico, anche in affidamento, alla data di presentazione o aggiornamento della
domanda
C.2 Nucleo familiare richiedente composto da persone che abbiano compiuto i 65 anni alla
data di presentazione o aggiornamento della domanda con minori a carico oppure con
persone maggiorenni con invalidità superiore al 74%
(in caso di coniugi o conviventi more-uxorio è sufficiente che uno dei due abbia compiuto
i 65 anni purchè l’altro non svolga attività lavorativa)
punti 2
punti 2
C.3 Nucleo familiare richiedente, composto da almeno due persone, ove sia presente una
persona che abbia compiuto i 75 anni alla data di presentazione o aggiornamento della punti 2
domanda
C.4 Nucleo familiare richiedente costituito da sole persone che abbiano compiuto i 75 anni
alla data di presentazione o aggiornamento della domanda punti 3
C.5 Nucleo familiare richiedente ove sia presente almeno una persona portatrice di handicap.
Ai fini del Regolamento per l’assegnazione degli alloggi ERP si considera portatore di
handicap il cittadino affetto da menomazioni di qualsiasi genere che comportino:
C.5.1
- una diminuzione permanente accertata della capacità lavorativa superiore al 74%
ed inferiore al 100%
C.5.2 - una diminuzione permanente accertata della capacità lavorativa pari al 100% o la
“non autosufficienza” riconosciuta ai sensi della normativa vigente, o condizione di
handicap in capo a minore di anni 18, che abbia difficoltà persistenti a svolgere i
compiti e le funzioni proprie della sua età riconosciute ai sensi delle vigenti
normative
punti 2
punti 3
C.6 Nucleo familiare costituitosi da non più di quattro anni alla data di presentazione o
aggiornamento della domanda e che si trovi in una o più situazioni di cui alle precedenti
Tabelle A e B, a condizione che nessuno dei componenti abbia compiuto i 35 anni,
sempre a quella data punti 1
C.7 Nucleo familiare composto da un solo adulto con uno o più minori a carico, anche in
affidamento, che si trovi in una o più situazioni di cui alle precedenti Tabelle A e B
(la condizione non viene riconosciuta in caso di conviventi more-uxorio)
C.7.1 - con 1 minore punti 2
C.7.2 - con 2 minori punti 3
C.7.3 - con 3 o più minori punti 4
8

C.8 Nucleo familiare composto da una persona sola da più di due anni dalla data di
presentazione o aggiornamento della domanda punti 1
C.9 Nucleo familiare di cittadini italiani emigrati all’estero e rientrati in Italia a seguito del
verificarsi delle condizioni indicate all’art. 2, comma 1, lettera a) della L.R. n. 3/06 punti 1
C.10 Residenza del richiedente nel territorio dell’Unione (comuni di Bagnolo in Piano,
Cadelbosco di Sopra, Castelnovo di Sotto) alla data di presentazione o aggiornamento
della domanda
C.10.1 - residenza da oltre 2 anni e fino a 4 anni punti 1
C.10.2 - residenza da oltre 4 anni e fino a 6 anni punti 2
C.10.3 - residenza da oltre 6 anni e fino a 10 anni punti 3
C.10.4 - residenza da oltre 10 anni punti 4
TOTALE C
PUNTI
Le condizioni C.2, C.3 e C.4 non sono cumulabili fra loro. Non sono inoltre cumulabili fra loro i punteggi previsti per le
diverse ipotesi della condizione C.5, tranne nel caso in cui siano riferite a persone diverse appartenenti al nucleo del
richiedente ed inserite nella domanda.
In presenza di più condizioni non cumulabili, viene attribuito il punteggio più favorevole al richiedente.
TOTALE A + B + C
PUNTI
In aggiunta ai punteggi delle precedenti Tabelle è inoltre prevista la
possibilità di attribuzione di un ulteriore punteggio nei casi elencati
all’Art. 5 comma 2. del Regolamento.
……………………………………………………………………………..
PUNTI max 5
TOTALE complessivo
PUNTI
9