DICHIARAZIONE DI RESIDENZA - Comune di Bagnolo in Piano

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA
BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE ALLA RICHIESTA:
□ Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune.
Indicare il comune di provenienza:_____________________________________________
□ Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero.
Indicare lo Stato estero di provenienza:_________________________________________
□
□
□
Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani
residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di
provenienza ed il comune di iscrizione AIRE :____________________________
Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune
Iscrizione per altro motivo
(specificare il motivo ………………………………………………………………………)
IL SOTTOSCRITTO
1) Cognome*
Nome* Data di nascita *
Luogo di nascita* Sesso* Stato civile **
Cittadinanza*
Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio
Libero professionista □ 1 Impiegato □ 2 in proprio □ 3 e assimilati □ 4
Coadiuvante □ 5
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4 Altra condizione non professionale □ 5
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare □ 1 Lic. Media □ 2 Diploma □ 3 Laurea triennale □ 4
Laurea □ 5 Dottorato □ 6
Patente tipo*** OPPURE: □ NON POSSIEDE PATENTI
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio***
Provincia di***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario,
1

usufruttuario/Locatario***:
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli
art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di
denuncia all’autorità competente.
DICHIARA
□ Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo :
Comune di BAGNOLO IN PIANO
Via/Piazza *
Provincia di Reggio Emilia
Numero civico*
Scala Piano Interno
□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di
seguito specificati:
2) Cognome*
Nome* Data di nascita *
Luogo di nascita* Sesso* Stato civile **
Cittadinanza*
Codice Fiscale*
Rapporto di parentela con il richiedente *
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio
Libero professionista □ 1 Impiegato □ 2 in proprio □ 3 e assimilati □ 4
Coadiuvante □ 5
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4 Altra condizione non professionale □ 5
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Lic. Media □ 2 Diploma □ 3 Laurea triennale □ 4
Laurea □ 5 Dottorato □ 6
Patente tipo*** OPPURE: □ NON POSSIEDE PATENTI
Numero***
Data di rilascio***
2

Organo di rilascio*** Provincia di ***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario,
usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
3) Cognome*
Nome* Data di nascita *
Luogo di nascita* Sesso* Stato civile **
Cittadinanza*
Codice Fiscale*
Rapporto di parentela con il richiedente *
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio
Libero professionista □ 1 Impiegato □ 2 in proprio □ 3 e assimilati □ 4
Coadiuvante □ 5
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4 Altra condizione non professionale □ 5
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Lic. Media □ 2 Diploma □ 3 Laurea triennale □ 4
Laurea □ 5 Dottorato □ 6
Patente tipo*** OPPURE: □ NON POSSIEDE PATENTI
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio*** Provincia di ***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario,
usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
4) Cognome*
Nome* Data di nascita *
3

Luogo di nascita* Sesso* Stato civile **
Cittadinanza*
Codice Fiscale*
Rapporto di parentela con il richiedente *
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore Dirigente Lavoratore Operaio
Libero professionista □ 1 Impiegato □ 2 in proprio □ 3 e assimilati □ 4
Coadiuvante □ 5
Condizione non professionale: **
Casilinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4 Altra condizione non professionale □ 5
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1 Lic. Media □ 2 Diploma □ 3 Laurea triennale □ 4
Laurea □ 5 Dottorato □ 6
Patente tipo*** OPPURE: □ NON POSSIEDE PATENTI
Numero***
Data di rilascio***
Organo di rilascio*** Provincia di ***
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario,
usufruttuario/Locatario***
Autoveicoli***
Rimorchi***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è
sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia):
Cognome * Nome *
Luogo di nascita* Data di nascita *
Non sussistono rapporti di coniugio,
parentela, affinità, adozione, tutela o
vincoli affettivi con i componenti della
famiglia già residente.
Sussiste il seguente vincolo rispetto al
suindicato componente della famiglia già
residente:
_________________________________
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Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno
essere inviate ai seguenti recapiti:
Comune
Via/Piazza
Provincia
Numero civico
Telefono
Fax
Cellulare
e-mail/Pec
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (informativa sul trattamento dei dati personali), si comunica quanto segue: 1) i dati
raccolti sono trattati esclusivamente per finalità connesse e conseguenti al presente procedimento, con strumenti manuali,
informatici e telematici; 2) il conferimento dei dati è obbligatorio; 3) l’eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti impedirà di dar
corso al procedimento, fatte salve ulteriori sanzioni previste dalla normativa vigente; 4) i dati raccolti potranno essere
comunicati ad altri soggetti pubblici, organi competenti e uffici comunali, in base e nel rispetto della normativa vigente; 5) il
titolare del trattamento dei dati è il Comune di Bagnolo in Piano 6) il responsabile del trattamento è il Resp. del Settore
Istituzionale; 7) gli incaricati del trattamento sono gli addetti al settore istituzionale; 8) i diritti dell’interessato sono quelli previsti
dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (sinteticamente: ottenere informazioni, chiedere aggiornamenti/ rettifiche/ integrazioni/
cancellazioni/ trasformazioni dei dati nonché attestazioni, opporsi al trattamento).
Data __________________
Firma del richiedente
________________________________________
Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia
Cognome e nome ____________________________________________
Cognome e nome ____________________________________________
Cognome e nome ____________________________________________
Cognome e nome ____________________________________________
Si allegano i seguenti documenti (INDICARE):
□
□
□
□
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Modalità di presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico
del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi
pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
a) che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale;
b) che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità
elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano
l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione;
c) che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del
richiedente.
d) che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita
mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle
persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono
sottoscrivere il modulo.
l cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto
di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in
regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti.
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la
documentazione indicata nell’ allegato A) - SENZA LA QUALE LA RICHEISTA NON
SARA’ AMMISSIBILE
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la
documentazione indicata nell’ allegato B) .
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà
o la tutela.
_______________________________
* Dati obbligatori . La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non
ricevibilità della domanda .
** Dati d’interesse statistico.
*** Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri
(art.116, comma 11, del C.d.S.) .
NOTA A CURA DELL’UFFICIO DEMOGRAFICI:
• e’ obbligatorio allegare la copia della carta d’identità (se posseduta) di tutte le
persone che con la presente dichiarazione trasferiscono la residenza (e non solo
dei firmatari);
• TUTTI I FAMILIARI MAGGIORENNI DEVONO FIRMARE LA DICHIARAZIONE (E NON
SOLO IL DICHIARANTE)
• Oltre agli allegati obbligatori, è facoltà del dichiarante presentare ulteriore documentazione
che possa agevolare l’ufficio anagrafe nell’espletare la pratica e nel verificare la veridicità
delle dichiarazioni rese, in particolare:
- contratto di locazione
- cessione di fabbricato/dichiarazione di ospitalità
- contratto di lavoro (badanti)
- contratti relativi alle utenze domestiche
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SEZIONE AGGIUNTIVA – COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO - di cosa si tratta
in un’ottica di reciproca collaborazione, i Servizi Demografici del Comune di Bagnolo in Piano
invitano alla compilazione e alla lettura di questa sezione aggiuntiva, specificando
che trattasi di dati FACOLTATIVI E NON OBBLIGATORI AI FINI DELLA
PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE.
Si tratta di dati che meglio ci permetteranno di inquadrare la fattispecie della richiesta, della
sua legittimità nonché veridicità e verranno utilizzati, nel pieno rispetto della normativa sulla
privacy, solo ai fini della suddetta richiesta di iscrizione/variazione anagrafica, per:
1. la verifica dell’effettiva “residenza” presso l’abitazione dichiarata (nonché possesso di
legittimo titolo per potervi risiedere)
2. il corretto coinvolgimento di eventuali soggetti “contro interessati”, ai sensi della L.
241/1990 (soggetti nei confronti dei quali il provvedimento è destinato a produrre
effetti diretti o ai quali possa derivare un pregiudizio dal provvedimento stesso).
Sul punto 2 in particolare, si ricorda che è obbligo, per l’Ufficiale d’Anagrafe, informare questi
soggetti, quali, ad esempio: proprietari dell’abitazione oggetto della residenza, i genitori di
soggetti minori (in caso di trasferimento del minore richiesto da uno solo di essi), gli intestatari
di famiglia anagrafica presso la quale è stata richiesta l’aggregazione, a meno che non siano
già stati correttamente informati dallo stesso dichiarante; per questo motivo viene
fornita, in alternativa, la possibilità di:
- allegare l’informativa firmata da questi soggetti
oppure
- dichiarare (sotto la propria responsabilità) che sono già stati correttamente informati
oppure
- limitarsi a fornire i dati affinché l’Ufficio Demografici li possa rintracciare e debitamente
informare.
Pur essendo la prima possibilità un “appesantimento”, si consentirà al Comune di Bagnolo
in Piano un notevole risparmio di risorse (meno raccomandate AR, meno notifiche per
mezzo dei Messi Comunali, meno tempo per rintracciare persone e indirizzi ecc…), nell’ottica di
un abbattimento della spesa pubblica dal quale tutta la collettività non può che trovare
giovamento.
Inoltre si rammenta che pur trattandosi di dati e allegati non obbligatori, ai fini della
dichiarazione anagrafica, nel caso in cui l’Ufficio ritenesse indispensabile il coinvolgimento di
detti soggetti (anche a seguito dei sopralluoghi della Polizia Municipale o delle indagini svolte
dall’Ufficiale d’Anagrafe,) potrebbero comunque, in determinati casi, rendersi indispensabili ai
fini del perfezionamento della pratica stessa.
Si chiede inoltre di comunicare tempestivamente eventuali motivazioni (opportunamente
documentate) ostative alla trasmissione delle comunicazioni su esposte da parte di questo
ufficio ai soggetti contro interessati.
Tutte queste dichiarazioni potranno essere soggette a controlli circa la veridicità, con la
consapevolezza delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci (ai sensi degli artt. 75 e
76 del DPR 445/2000.
Le informative sono state, per comodità, incluse nel presente modulo; ovviamente nulla vieta
di allegarle a parte, in forma separata, in carta semplice e con allegata la fotocopia della carta
d’identità.
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SEZIONE AGGIUNTIVA – COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO
da compilare a cura del dichiarante
IO SOTTOSCRITTO/A _________________________________________________
IN MERITO ALLA MIA DICHIARAZIONE DI RESIDENZA E RELATIVAMENTE AL TITOLO
DI OCCUPAZIONE DELL’ALLOGGIO DICHIARO:
di occupare l’alloggio a titolo di proprietà
di occupare l’alloggio a titolo di comodato gratuito
di occupare l’alloggio a titolo di locazione (in questo caso si prega di allegare copia dello
stesso)
________________________________________________________________________
Cognome e nome del proprietario ________________________________________________
residente a __________________________________________________________________
via __________________________________________________________ n ____________
1. INFORMATIVA AL PROPRIETARIO DELL’ABITAZIONE:
Allego informativa firmata* dal proprietario
Dichiaro di avere informato il proprietario dell’abitazione circa la mia dichiarazione di
residenza
Dichiaro di non averlo informato
*Informativa:
io sottoscritto ________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il ___________________
in qualità di proprietario dell’alloggio posta in via ____________________________ n_____
dichiaro di essere a conoscenza che il Sig.__________________________________________
unitamente a ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ha chiesto la residenza nell’alloggio di mia proprietà.
Data ____________________
firma del proprietario
____________________________
nb: è indispensabile allegare anche la copia della carta d’identità del proprietario
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2. DA COMPILARSI SOLO IN CASO DI TRASFERIMENTO DI MINORE DA SOLO O
CON UN SOLO GENITORE
Cognome e nome del genitore non menzionato nella presente dichiarazione
___________________________________________________________________________
residente a __________________________________________________________________
via __________________________________________________________ n ____________
Allego informativa firmata*
Dichiaro di avere correttamente informato l’altro genitore circa la dichiarazione di residenza
di nostro figlio/ dei nostri figli
Dichiaro di non averlo informato
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
*Informativa:
io sottoscritto ________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il ___________________
in qualità di genitore di ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
dichiaro di essere stato informato circa il suo/loro cambio di residenza presso l’indirizzo di
__________________________________________________________________________
Data ____________________
firma del genitore
____________________________
nb: è indispensabile allegare anche la copia della carta d’identità del genitore
firmatario
3. DA COMPILARSI SOLO IN CASO DI AGGREGAZIONE A FAMIGLIA ANAGRAFICA
GIA’ RESIDENTE
Cognome e nome dell’intestatario della scheda di famiglia:
___________________________________________________________________________
Nato a _________________________________________________ il __________________
Allego informativa firmata*
Dichiaro di avere informato l’intestatario circa l’aggregazione alla sua famiglia anagrafica
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Dichiaro di non averlo informato
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
*Informativa:
io sottoscritto ________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il ___________________
residente in via ________________________________________________________ n_____
dichiaro di essere a conoscenza che il Sig.__________________________________________
unitamente a ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ha chiesto la residenza nella mia abitazione e l’aggregazione alla mia famiglia anagrafica.
Data ____________________
firma dell’intestatario della scheda di famiglia
____________________________
nb: è indispensabile allegare anche la copia della carta d’identità dell’intestatario
AI FINI DELL’ACCERTAMENTO DELLA DIMORA ABITUALE DA PARTE DEGLI AGENTI DI
POLIZIA MUNICIPALE DICHIARO:
NB: nel rispondere a queste domande si prega di tener conto di tutti i familiari
oggetto della presente richiesta di iscrizione o variazione anagrafica (e non solo del
dichiarante)
a) Di uscire abitualmente al mattino alle ore __________________________
b) Di rientrare abitualmente alla sera alle ore _________________________
c) Di essere / non essere a casa in pausa pranzo (dalle ore ____________ alle
ore___________)
d) Di lavorare /non lavorare su turni - note:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
e) Di trovarmi / non trovarmi a casa il sabato mattina (dalle ore ___________alle ore
__________)
f) Di avere la seguente indicazione sul campanello:
__________________________________________________________________________
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