Accesso agli atti - modulo generico - Comune di Bagnolo in Piano

COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO
Piazza Garibaldi, 5/1 – 42011 Bagnolo in Piano
Provincia di Reggio Emilia
AOO: Comune di Bagnolo in Piano
Settore Amministrativo/Servizio URP
Tel: 0522/957438– Fax 0522/951037
Al Responsabile del Settore
_______________________________
RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI, ai sensi della L.
241/1990, del D.Lgs. 267/2000 e del Regolamento Comunale approvato con delibera
di C.C. n. 12 del 13.02.2002 – estrazione copia semplice/copia conforme
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________
nato/a a______________________________________________il _____________________
residente a ___________________________________________________Prov. __________
in Via/Piazza ____________________________________________________N.___________
in qualità di__________________________________________________________________
TELEFONO:__________________________________________________________________
CHIEDE
l’estrazione di copia semplice/l’estrazione di copia conforme, dei seguenti atti/documenti:
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I motivi della richiesta e relativo interesse sono:
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L’utilizzo che si intende fare è:
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IL RICHIEDENTE DELEGA E AUTORIZZA AL RITIRO
Il Sig. _____________________________________________________________________
nato a _________________________________Prov. _____________il____/____/________
residente a __________________________________________ ____Prov.______________
Via/Piazza________________________________________________________N.________
Tel._______________________________________________________________________
NB: ALLEGARE FOTOCOPIA CARTA D’IDENTITA’ DEL SOGGETTO CHE HA RICHIESTO
IL DOCUMENTO
Ai sensi dell’Art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Informativa sul trattamento dei dati personali), si
comunica quanto segue:
1. i dati raccolti sono trattati esclusivamente per finalità connesse e conseguenti al presente
procedimento, con strumenti manuali, informatici e telematici;
2. il conferimento dei dati è obbligatorio;
3. l’eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti impedirà di dar corso al procedimento, fatte salve
ulteriori sanzioni previste dalla normativa vigente;
4. i dati raccolti potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici, organi competenti e
uffici comunali, in base e nel rispetto della normativa vigente;
5. il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Bagnolo in Piano;
6. il responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore competente;
7. gli incaricati del trattamento sono tutti i dipendenti URP e gli addetti del Servizio
competente;
8. i diritti dell’interessato sono quelli previsti dall’Art. 7 del D.Lgs. 196/2003 (sinteticamente:
ottenere informazioni, chiedere aggiornamenti/ rettifiche/ integrazioni/ cancellazioni/
trasformazioni dei dati, nonché attestazioni, opporsi al trattamento).
Per presa conoscenza della sovra estesa informativa
Bagnolo in Piano, lì __________________________
Il Richiedente*
________________________________
firma
*allegare fotocopia documento d’identità in corso di validità se la firma non è apposta alla presenza di
funzionario comunale (Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000)
\\

o Richiesta di Accesso di competenza dell’URP
o Inoltro al settore________________________in data
A cura del servizio destinatario dell’accesso
o richiesta di accesso autorizzata
o richiesta di accesso rigettata/ differita/ limitata per i seguenti motivi
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Data _________________________
il Responsabile di Settore
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A cura dell’ufficio per le relazioni con il pubblico
Documenti rilasciati:
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Pagate spese riproduzione di € _______________________ per n. facciate ________
Il Sottoscritto ________________________________________________________
in qualità di __________________________________________________________
DICHIARA
di ritirare in data _______________________ quanto richiesto.
Bagnolo in Piano,__________________
Firma
_________________________
\\