Evidenza scientifica, raccomandazioni e linee guida - Associazione ...

Evidenze scientifiche, linee
guida e raccomandazioni
Alessandro Liberati
Centro Cochrane Italiano
Università di Modena e Reggio Emilia
Agenzia Sanitaria e Sociale RER
33° CONGRESSO
ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA
MODENA, 22-24 OTTOBRE 2009

Contenuto della presentazione
• Di cosa stiamo parlando
• Cosa abbiamo da trasferire
• Come leggiamo i risultati della ricerca
• Come lo trasferiamo
• Ways forward

Alcune definizioni
(Wikipedia 2009)
• …….Information that gives reason for
believing something; proof (eg in a law
case)……..
• …….A thing or things helpful in forming a
conclusion or judgment…..:

Cosa abbiamo da trasferire

Utili
Classificazione della efficacia degli interventi in
Clinical Evidence - Giugno 2008
Interventions for which effectiveness has been demostrated by clear evidence
and for which expectation harms is small compared with the benefits.
Potenzialmente utili
Da valutare caso per
caso
Probabilmente utili
Di utilitità
sconosciuta
Non utili o dannosi
Interventions for which effectiveness is less well established
Interventions for which clinicians and patients should weigh up the beneficial
and harmful effects according to individual circumstances and priorities.
Interventions for which lack of effectiveness is less well estabilished
Interventions for which evidence of effectiveness is lacking
Interventions whose ineffectiveness or harm is demonstrated by clear evidence.
4%
15%
USEFUL
POTENTIALLY USEFUL
45%
23%
TRADE OFF IN SPECIFIC CIRCUMSTANCES
UNLIKELY TO BE USEFUL
EFFECTIVENESS IS UNKNOWN
5%
8%
VEROSILMENTE INEFFICACI O DANNOSI

Cosa ci dice l’epidemiologia
della qualità e rilevanza
• Pochi studi
• Non tutti rilevanti rispetto al quesito
• Spesso condotti con disegni non adeguati
• Con outcome non rilevanti (per i pazienti)
• Con tempi di osservazione non adeguati
• Con limiti nella interpretazione contestuale
(approcci non cumulativi)
• Con distorsioni legate ai conflitti di interesse

Original Article
Why Review Articles on the
Health Effect of Passive Smoking
Reach Different Conclusions
Deborah E.Barnes, MPH; Lisa A. Bero, PhD
[…]
Conclusioni. - Le conclusioni delle revisioni sono fortemente
associate con l’affiliazione dei loro autori. Gli autori delle revisioni
dovrebbero rendere espliciti i loro potenziali conflitti di interesse ed i
lettori di queste revisioni dovrebbero tenere conto dell’affiliazione degli
autori nella valutazione delle conclusioni di questo tipo di articoli
JAMA 1998; 279:1566-1570

Come leggiamo i risultati

Come leggiamo i risultati
• Ricerca degli studi
• Analisi della metodologia (varietà di
approcci)
• Sintesi qualitativa e quantitativa

In the pyramid diagram the least clinically relevant literature
is at the bottom and the most clinically relevant is at the top.
From: Evidence-Based Clinical Practice
Library and Information Services
Women’s and Children’s Health Service
Perth Western Australia
http://wchs.health.wa.gov.au/services/library/1466.pdf

Drilling for the Best Information
Cochrane Library
Clinical Evidence
Specialty-specific
POEMs
Usefulness
Best Evidence
Textbooks, Up-to-
Date, 5-Minute
Clinical Consult
Journals/ Medline
Slawson DC, Shaughnessy A. Information Mastery: Evidence-Based Medicine in Everyday Practice. BMJ Publishing
Group Website - Talk

La piramide delle evidenze: un
costrutto utile

La articolazione della gerarchia
delle evidenze
• Revisioni sistematiche e metanalisi
• Studi randomizzati di grandi dimensioni
• Studi randomizzati di piccole dimensioni
• Studi non randomizzati con controlli concorrenti
• Studi non randomizzati con controlli storici
• Studi di coorte
• Studi caso controllo
• Studi trasversali
• Studi su database, registri
• Serie di casi consecutive
• Singolo case report

Le conseguenze della
oversimplification
• Conclusioni errate quando gli RCT non
sono possibili, o non sono necessari
• RCT su efficacia della omeopatia
• Mancanza di RCT su efficacia della defribrillazione
cardiaca, immobilizzazione delle fratture, efficacia
del paracadute
• Eccesso di confidenza nella “chiarezza”
del messaggio quando ci si concentra
esclusivamente sulla “validità interna”

Una discussione aperta
J Royal Society of Medicine,2009

Come lo trasferiamo

Il modello semplicistico di divulgazione dell’informazione e
cambiamento del comportamento
“Come vorremmo che fosse”
Informazioni
derivanti dalla ricerca
Paziente
Leggere
Valutare
Scegliere
Alcune assunzioni:
i clinici cercano attivamente
l’informazione dalla ricerca
i clinici selezionano e valutano
appropriatamente l’informazione derivante
dalla ricerca
i clinici decidono la cura dei pazienti in
base a probabilità derivate dalla ricerca
scientifica
Clinico
Comportamento
pratico

Revisione del modello semplicistico che riflette “mondo reale”
dell’acquisizione d’informazione
“La nascita delle linee guida”
Informazioni
derivanti dalla ricerca
Al paziente
Riassumere
Sintetizzare
Valutare
Alcune assunzioni:
L’acquisizione dell’informazione
conduce al cambiamento del
comportamento
Le decisioni atte a cambiare il
comportamento non sono
condizionate da fattori ambientali
Clinici
Consapevolezza
atteggiamento
conoscenza
Organo di
divulgazione credibile

La II revisione del modello semplicistico
Guardando dentro “The black box”
Informazioni
derivanti dalla
ricerca
Riassumere
Sintetizzare
Valutare
Organo di
divulgazione
credibile
Consapevolezza
atteggiamento
conoscenza
Ambiente
amministrativo
Ambiente
sociale
Legislazione
Catalizzatore
Clinici
Informazione
Incentivi
Ambiente
accademico
Ambiente
economico
Paziente
Lomas J Ann N Y Acad Sci 1993

A Brief History of Research
Translation
Period Era Strategy
until 1960s PASSIVE diffusion via journals
1970s + PUSH dissemination, e.g.
Practice guidelines
1990s + PUSH HARDER implementation, e.g.
behaviour change,
performance feedback
2000 + PARTNER & PULL linkage and exchange,
e.g. joint production,
creation of demand

Ways forward

Ways forward
• Bisogna chiarire il significato del termine
“evidence” (meno dogmatismo e maggior
riconoscimento della complessità mettendone a
fuoco le diverse componenti (es. attività avviata
all’interno del gruppo GRADE internazionale)
• Bisogna mettere in pratica il motto “globalise the
evidence and localise the decisions”

Ways forward
Il percorso che va dalla “evidence” alla “raccomandazione” deve
riconoscere esplicitamente le seguenti tappe:
– Cosa sappiamo (e cosa no)
– Come lo sappiamo
– Cosa dobbiamo sapere
– Come lo trasferiamo
e devono essere coinvolti tutti i punti di vista rilevanti
• La implementazione delle raccomandazioni è impresa molto
complessa, che deve essere costruita localmente
• Si deve creare un legame esplicito tra i processi di “appraisal della
evidence” e la impostazione della ricerca futura

Le aree di “spreco evitabile” nel processo di
ideazione, produzione, presentazione e
disseminazione dei risultati della ricerca
Questions relevant
to clinicians &
patients
Appropriate design
and methods
Accessible
full publication
Unbiased and
usable report
Low priority
interventions studied
Important outcomes
not assessed
Clinicians and
patients not involved
in setting research
agendas
> 50% studies
designed without
reference to
systematic reviews of
existing evidence
> 50% studies fail to
take adequate steps
to reduce biases, e.g.
unconcealed
treatment allocation
> 50% of studies
never published in full
Biased underreporting
of studies
with no statistically
significant differences
> 30% of
interventions
insufficiently
described
> 50% of outcomes
not reported
Most new evidence
not interpreted in the
context of systematic
assessment of other
relevant evidence
Research Waste

The New Era of Partner and Pull
• ‘Push’ approaches are driven by the research
world; they focus on marketing a useable
product to users in the system – a necessary
but not sufficient condition for research use
• ‘Partner and pull’ approaches are driven by the
health system; they focus on:
– ongoing “linkage and exchange” and
collaboration in the research process, and
– creating a demand for useable research