L aiuto elettrico allo scompenso refrattario - Cuorediverona.it
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L’ <strong>aiuto</strong> ”<strong>elettrico</strong>” <strong>allo</strong><br />
<strong>scompenso</strong> cardiaco <strong>refrattario</strong><br />
Dott. LucaTomasi<br />
Divisione Clinicizzata di Cardiologia<br />
Univers<strong>it</strong>à degli studi di Verona<br />
Direttore: Prof. C. Vassanelli
Deleterious Effects of Ventricular<br />
Dyssynchrony on Cardiac<br />
Function<br />
Reduced diastolic filling<br />
time 1<br />
+ Weakened contractil<strong>it</strong>y 2<br />
+ Protracted m<strong>it</strong>ral<br />
regurg<strong>it</strong>ation 2<br />
+ Post systolic regional<br />
contraction 3<br />
= Diminished stroke volume<br />
1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: 845-853<br />
2. Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: 443-447<br />
3. Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730<br />
Courtesy of Ole-A. Bre<strong>it</strong>hardt, MD
Prevalenza di dissincronia ventricolare<br />
nello <strong>scompenso</strong> cardiaco congestizio<br />
Left Bundle Branch Block More Prevalent<br />
w<strong>it</strong>h Impaired LV Systolic Function<br />
Preserved LVSF<br />
(1)<br />
8%<br />
Impaired LVSF<br />
(1)<br />
24%<br />
Moderate/Severe<br />
HF (2)<br />
38%<br />
1. Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23<br />
2. Aaronson, et al. Circ 1997;95:2660-7
• Elettrica<br />
Dissincronia<br />
• Elettro-meccanica<br />
• Meccanica<br />
• Inter-atriale<br />
• Atrio-ventricolare<br />
• Interventricolare<br />
• Intraventricolare<br />
• Intramurale
Attivazione endocardica nel<br />
soggetto normale<br />
Attivazione precoce:<br />
SETTO, PARETE ANTERIORE<br />
Attivazione intermedia:<br />
APICE VENTRICOLARE<br />
Attivazione tardiva:<br />
PARETE INFERO-POSTERIORE<br />
BASALE
LBBB<br />
Attivazione iniziale: SETTO BASALE<br />
Attivazione finale:<br />
PARETE INFERIORE BASALE,<br />
Oppure PARETE LATERALE<br />
Oppure PARETE ANTERIORE BASALE,<br />
Oppure PARETE POSTERIORE BASALE,<br />
Oppure APICE VENTRICOLARE<br />
L’asse del QRS non correla<br />
con il s<strong>it</strong>o di attivazione inizale e finale
Dissincronia: valore prognostico<br />
dell’ ECG<br />
VEST Trial
ECG e dissincronia ECO
Valore prognostico<br />
dell’ asincronia intraventricolare<br />
In pazienti con QRS stretto.
Stimolazione biventricolare<br />
Right Atrial<br />
Lead<br />
Left Ventricular<br />
Lead<br />
Right Ventricular<br />
Lead
La selezione del paziente: le<br />
linee guida
LV Reverse Remodeling after CRT<br />
LV End Systolic and<br />
Diastolic Volumes<br />
MR area<br />
Left ventricular volume (mL)<br />
225<br />
200<br />
175<br />
150<br />
125<br />
100<br />
*<br />
*<br />
* *<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk<br />
†<br />
†<br />
M<strong>it</strong>ral regurg<strong>it</strong>ation (%)<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
Pacing No pacing<br />
*<br />
*<br />
* *<br />
†<br />
* †<br />
Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk<br />
†<br />
N = 25<br />
Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445
Tolleranza <strong>allo</strong> sforzo dopo CRT<br />
6 Min Walk<br />
Avg. Change<br />
(m)<br />
60<br />
40<br />
20<br />
P
Linee guida nella CRT<br />
MADIT II<br />
Marzo 2002<br />
COMPANION<br />
Maggio 2004<br />
SCD-HeFT<br />
Gennaio 2005<br />
CARE-HF<br />
Aprile 2005<br />
Liee guida AIAC aggiornate<br />
Marzo 2006<br />
Il percorso delle nuove linee guida<br />
Precedenti linee guida ACC/AHA<br />
Guidelines per gli ICD<br />
Settembre 2002<br />
Liee guidaESC aggiornate<br />
Maggio 2005<br />
Linee guida ACC/AHA aggiornate<br />
Agosto 2005
CARE-HF<br />
(All-cause Mortal<strong>it</strong>y or Unplanned Hosp. for Major CVS Event)<br />
1.00<br />
HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77)<br />
Event-free Survival<br />
0.75<br />
0.50<br />
0.25<br />
CRT<br />
P < .0001<br />
Medical<br />
Therapy<br />
0.00<br />
0 500 1000 1500<br />
Days<br />
John G.F.Cleland N Engl J Med. 2005;352
COMPANION<br />
(All-cause mortal<strong>it</strong>y)<br />
Michael R. Bristow N Engl J Med. 2004;350:2140-50
CRT negli studi clinici randomizzati<br />
Studio<br />
Pazienti<br />
Cr<strong>it</strong>eri di inclusione<br />
NYHA QRS R<strong>it</strong>mo ICD FE Primario Secondario<br />
MIRACLE 453 III, IV ≥130 sinusale No ≤35%<br />
6MWT, NYHA,<br />
QOL<br />
MUSTIC SR 58 III ≥150 sinusale No ≤35% 6MWT<br />
PATH CHF 41 III, IV ≥120 sinusale No<br />
CONTAK CD 490 II-IV ≥120 sinusale Si<br />
MIRACLE ICD 555 II-IV ≥130 sinusale Si ≤35%<br />
PATH CHF II III, IV ≥120 sinusale No ≤30%<br />
CARE HF 814 III, IV ≥120 sinusale No ≤35%<br />
COMPANION 1520 III, IV ≥120 sinusale Si £35%<br />
6MWT, Peak<br />
VO 2<br />
6MWT, NYHA,<br />
QOL<br />
6MWT, NYHA,<br />
QOL<br />
6MWT, Peak<br />
VO 2<br />
Mortal<strong>it</strong>à per<br />
tutte le cause<br />
Mortal<strong>it</strong>à e<br />
ospedalizzazio<br />
ni per tutte le<br />
cause<br />
Endpoints<br />
Peak VO 2 , FE, VTD, MR,<br />
Clinical compos<strong>it</strong>e response<br />
NYHA, QOL, Peak VO 2 ,<br />
volumi LV, MR,<br />
ospedalizzazioni, mortal<strong>it</strong>à<br />
totale<br />
NYHA, QOL,<br />
ospedalizzazioni<br />
FE, volumi LV, MR,<br />
combinato di mortal<strong>it</strong>à,<br />
ospedalizzazioni, VT/VF<br />
Peak VO 2 , FE, volumi LV,<br />
MR, Clinical compos<strong>it</strong>e<br />
response<br />
NYHA, QOL<br />
NYHA, QOL<br />
Mortal<strong>it</strong>à per tutte le cause<br />
e morbil<strong>it</strong>à cardiaca
Linee guida AIAC 2006 - CRT<br />
• Classe I<br />
• R<strong>it</strong>mo sinusale, FE < 35%, QRS > 120 msec, NYHA III-IV, terapia<br />
medica ottimale.<br />
• Classe II<br />
• FA, FE < 35%, QRS > 120 msec, NYHA III-IV, terapia medica ottimale.<br />
• FE < 35%, QRS < 120 msec, dissincronia ventricolare all’ECO, NYHA<br />
III-IV, terapia medica ottimale.<br />
• R<strong>it</strong>mo sinusale, FE < 35%, QRS > 120 msec, NYHA II, indicazione alla<br />
stimolazione ventricolare o all’ ICD profilattico<br />
• Stimolazione ventricolare destra, FE < 35%, dissincronia ventricolare,<br />
NYHA III-IV, terapia medica ottimale (upgrade).
La selezione del paziente:<br />
la dissincronia
Selezione dei pazienti responder<br />
alla CRT: il ruolo del QRS
Dissincronia meccanica: valore<br />
prognostico
Selezione dei pazienti responder alla CRT:<br />
il ruolo della dissincronia intraventricolare
R<strong>it</strong>ardo di attivazione meccanica<br />
interventricolare<br />
Cut off CARE HF: 40 msec
Valore pred<strong>it</strong>tivo della dissincronia interventricolare<br />
88 pazienti: 55% con CMPD ischemica, 45% non ischemica<br />
Responders (6 mesi) :miglioramento di una classe NYHA ed aumento > 25 % al 6MWT
Septal to posterior wall motion delay
La dissincronia intraventricolare:<br />
il TDI
La resincronizzazione cardiaca
Vena cardiaca magna<br />
Vena cardiaca antero-laterale<br />
Vena cardiaca laterale<br />
Vena cardiaca media<br />
Vena cardiaca posteriore
RV LV BIV
PRE<br />
POST<br />
4 CAMERE<br />
3 CAMERE<br />
2 CAMERE
L’ottimizzazione della<br />
stimolazione biventricolare
Dissincronia<br />
• Elettrica<br />
• Elettro-meccanica<br />
• Meccanica<br />
• Inter-atriale<br />
• Atrio-ventricolare<br />
• Interventricolare<br />
• Intraventricolare<br />
• Intramurale
Ottimizzazione dell’interv<strong>allo</strong> AV<br />
• Il riempimento diastolico si riduce all’amentare<br />
dell’interv<strong>allo</strong> PR e/o all’aumentare della durata<br />
della sistole; in entrambe le condizioni viene<br />
r<strong>it</strong>ardata l’onda E successiva.<br />
• Un’interv<strong>allo</strong> AV corretto deve assicurare la<br />
stimolazione biventricolare costante, permettere<br />
il completamento del riempimento attivo, lim<strong>it</strong>are<br />
il rigurg<strong>it</strong>o m<strong>it</strong>ralico pre-sistolico, e promuovere<br />
una contrazione ventricolare sincrona
Ottimizzazione dell’interv<strong>allo</strong> AV<br />
Interv<strong>allo</strong> AV troppo corto: l’onda A è troncata<br />
Interv<strong>allo</strong> AV troppo lungo:<br />
l’onda E è r<strong>it</strong>ardata e si fonde con l’onda A<br />
Interv<strong>allo</strong> AV corretto
Dissincronia<br />
• Elettrica<br />
• Elettro-meccanica<br />
• Meccanica<br />
• Inter-atriale<br />
• Atrio-ventricolare<br />
• Interventricolare<br />
• Intraventricolare<br />
• Intramurale
Ottimizzazione dell’interv<strong>allo</strong> V-V<br />
* Massimalizzare la g<strong>it</strong>tata<br />
cardiaca<br />
Lane, R E et al. Heart 2004;90:10-16
Ottimizzazione dell’interv<strong>allo</strong> V-V<br />
Ridurre la dissincronia intraventricolare<br />
timolazione<br />
simultanea<br />
S<br />
P.L.<br />
TDI<br />
Stimolazione<br />
Sequenziale<br />
(LV -40 msec)<br />
STRAIN
LV -40 msec (QRS 115 msec)<br />
LV +40 msec (QRS 130 msec)
Myocardial performance index
Miglioramento della sincronia di contrazione
Ottimizzazione sulla base del massimo CO: RISULTATI<br />
Config. con massimo CO<br />
Config. con minimo CO<br />
Aumento medio di CO per ciascun paziente: 18% ± 13%<br />
non-responders: 10%
Impatto dell’ottimizzazione V-V sul<br />
follow up
Concludendo:<br />
• La CRT è la terapia di scelta nei pazienti con<br />
disfunzione ventricolare severa e dissincronia<br />
ventricolare documentata, sintomatici per<br />
<strong>scompenso</strong> cardiaco nonostante terapia medica<br />
ottimizzata.<br />
• La dissincronia ventricolare non coincide con la<br />
larghezza del QRS: essa deve essere<br />
identificata integrando l’ECG con metodiche di<br />
imaging.<br />
• La CRT non si conclude con l’impianto del<br />
device, ma richiede l’ottimizzazione eco-guidata<br />
degli intervalli di stimolazione.
Grazie