Come predisporre un ECG

Dott. Marco Squicciarini -- Medico Croce Rossa Italiana - VDS Roma Nord

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L'ELETTROCARDIOGRAMMA
Il cuore funziona sostanzialmente come una pompa.
L'attività cardiaca è quindi un fenomeno meccanico alla base del quale, tuttavia, sono presenti eventi
biochimici ed elettrici. Questi ultimi possono essere rilevati all'esterno mediante particolari strumenti
chiamati elettrocardiografi. L'elettrocardiogramma (ECG) la rappresentazione grafica su carta
dell'attivita' elettrica del cuore.
Schematicamente, sul tracciato elettrocardiografico sono rappresentate
tre onde positive (dirette verso l'alto rispetto alla linea di base, definita isoelettrica) e due onde negative
(dirette invece verso il basso). L'interpretazione delle variazioni delle caratteristiche di queste onde
fornisce importanti informazioni sullo stato di salute del cuore.
Come si fa un ECG
Per eseguire l'elettrocardiogramma basale, o standard, il paziente viene fatto stendere su un lettino.
Si applicano gli elettrodi (4 agli arti - braccio sinistro, braccio destro, gamba sinistra e gamba destra,
e 6 al torace in posizioni prestabilite); gli elettrodi sono collegati all' apparecchio di registrazione,
l'elettrocardiografo. L'esame si esegue in pochi minuti, non comporta alcun rischio (gli elettrocardiografi
sono isolati dalla rete elettrica e inoltre normalmente lavorano a basso voltaggio con proprie batterie)
ed è indolore. Nel corso di una visita cardiologica, di norma viene eseguito anche l'ECG.

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Perchè si fa un ECG
L'elettrocardiogramma costituisce l'indagine strumentale di base della diagnostica cardiologica.
Grazie alle informazioni che fornisce, consente di valutare:la frequenza cardiaca ( numero di battiti
cardiacial minuto);la presenza di eventuali disturbi o irregolarità del ritmo cardiaco;la presenza di
ingrandimenti del cuore nel suo complesso o di alcune sue parti ( es. gli atrii o i ventricoli);la presenza di
squilibri elettrolitici ( il nostro sangue ed i tessuti contengono ben precise quote di acqua e sali come il sodio,
il potassio, il calcio ecc.);una sofferenza in corso di insufficienza coronarica acutain alcuni casi la
presenza di un precedente episodio di acuta mancanza di nutrimento al cuore (es. infarto miocardico)
Si può affermare, semplicisticamente ma efficacemente, che l'ECG può raccontare qualcosa del passato
(anche se esistono infarti che non lasciano traccia sull'ECG), dice molto sul presente
(aritmie, ingrandimenti del cuore, infarto miocardico acuto in atto ), ma non predice il futuro.
Le patologie cardiache nelle quali l'ECG basale riveste un ruolo diagnostico fondamentale sono la
cardiopatia ischemica ( come l’ infarto cardiaco) nelle sue varie forme cliniche, ed i disturbi del suo
apparato “elettrico” come le aritmie ed i disturbi di conduzione. Se integrato nel contesto clinico,
cosa che il cardiologo fa costantemente, può essere importante anche per la diagnosi delle malattie delle
valvole cardiache, nella valutazione dello scompenso cardiaco e dell'ipertensione arteriosa.
.

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Quali sono i limiti dell'ECG
L'ECG basale ha una durata di pochi secondi: quindi, puo' non essere
sufficiente per la diagnosi di patologie le cui manifestazioni cliniche sono
costituite da una sintomatologia che si presenta solo a tratti
(per esempio, le palpitazioni o il dolore al petto).
Esiste pertanto anche la possibilità di registrare l'ECG per 24 o più ore,
mediante un esame chiamato Elettrocardiogramma dinamico delle 24 ore
secondo Holter Inoltre, l'ECG non e' in grado di evidenziare
quelle patologie cardiache (ad esempio, l'angina o dolore toracico da sforzo)
che si manifestano durante attività fisica,freddo o emozione e che non
sono quindi rilevabili in condizioni di riposo; in questi casi,
puo' essere utilel'ECG da sforzo.

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Ogni Volontario del Soccorso della Croce Rossa Italiana se
desidera completare il suo percorso fino al protocollo OSES
,prima o poi si trovera’ in situazioni operative di emergenza
a fianco a personale medico o paramedico, e potrebbe
comunque essere coinvolto o testimone di operazioni
di soccorso.
Tra queste non è infrequente dover aiutare a preparare un
paziente per effettuare in urgenza un Elettrocardiogramma…
meglio conosciuto come ECG.

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Niente di piu’ facile che il personale medico o paramedico si
organizzi il tutto in maniera autonoma, ma potrebbe accadere
di trovarsi di fronte a piu’ emergenze ed allora….

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allora….diventa FONDAMENTALE sapere dove mettere le
mani o semplicemente, sapere cosa sta accadendo anche se
non si è un sanitario .
Questo documento e’ un semplice vademecum su come
si predispone un apparecchio per ECG, e quali sono le
operazioni che precedono l’esame, che a volte, viene fatto in
vera urgenza. Normalmente è il medico o l’infermiere a
preparare il tutto, ma sapere cosa accade non fa male.
Infatti ogni volta che esiste un sospetto IMA
( infarto miocardico acuto)
DEVE ESSERE FATTO ASSOLUTAMENTE
questo preziosissimo esame.
Vediamo passo passo cosa fare.

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Utilizzo dell’Elettrocardiografo digitale
con Display e Stampante grafico

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Conoscere i tasti di comando dell'elettrocardiografo.
L'esempio seguente riguarda in genere la pulsantiera di
quasi tutti gli elettrocardiografi tradizionali.
Ora uno per uno ne vedremo insieme il significato…

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Il tasto Filter serve per eliminare eventuale presenza
di artefatti dovuti a corrente alteranata non ad altro
tipo di artefatti che dipendano dall'applicazione degli
elettrodi.

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Il tasto Speed serve a stabilire che tipo di velocità
deve avere lo scorrimento della carta millimetrata:
velocità di avanzamento.
Di regola è automaticamente settato 25mm/sec
che è considerata la velocità standard

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Il tasto Sensibilità serve a stabilire quanto è alta
una oscillazione nel tracciato dando per parametro
standard che 1 mv = 10 mm

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Questa è la calibratura.Ossia la pressione di questo tasto
deve essere fatta prima di ogni tracciato,subito dopo o
subito prima (dipende dal tipo di elettrocardiografo) del tasto
START.
Essa indica che il tracciato che stai per eseguire e quindi
refertare utilizza le misure standard per cui un cm in senso
verticale è uguale ad un millivolt. In pratica sulla carta
millimetrata appare questo simbolo:

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Questo tasto serve a riportare il pennino nella sua
posizione diciamo centrale della carta,
qualora per motivi vari si fosse spostato troppo.

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Questo tasto porta avanti la carta millimetrata, fa scorrere
un pò di carta senza alcuna stampa

IL PRIMO TRACCIATO
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Se sono stati applicati gli elettrodi nel modo corretto ,
dovrebbe essere uscito il primo tracciato
elettrocardiografico:

CONGELAMENTO IMMAGINE
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Durante l’ECG e’ possibile “congelare” l’immagine
attraverso il tasto FREEZE H.
In particolare l’immagine resta “ferma” per 5-10 secondi
e poi ricomincia il tracciato.

STAMPA DEL TRACCIATO
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E’ possibile stampare il tracciato in tempo reale premendo
il tasto “manual”
In questo caso stampera’ per tutto il tempo che terremo
premuto il tasto.

STAMPA DEL TRACCIATO
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E’ possibile stampare il tracciato in tempo reale premendo
il tasto “ISOCHRONA” ( consigliato)
In questo caso stampera’ tutte e 10 le derivazioni acquisite
in modo simultaneo

SOSTITUZIONE DELLA CARTA
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Quando apapre la scritta “paper missing” sul display
occorre rimuovere il resto del rotolo e sostituirlo con
uno nuovo.La parte termosensibile della carta ( quella
lucida) deve essere rivolta verso il basso. Premere poi
il tasto scorrimento per far fuoriuscire la carta.

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Innanzitutto bisogna NON utilizzare l’apparecchio in vicinanza
di telefoni cellulari o fonti di disturbi quali:
- linee elettriche di distribuzione
- fonti di energia statica
- potenti sorgenti radio
- lontano da altre apparecchiature “ mediche cliniche-terapeutiche “
- apparecchi a raggi X
- apparecchi ad ultrasuoni
- letti a motore
- qualunque apparecchio che generi “ interferenze elettromagnetiche”

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NON utilizzare l’apparecchio anche :
- esponendolo ad alte temperature
- esporlo ad ambienti molto polverosi , salmastri, umidi
- esporlo a vibrazioni

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Accendiamo il dispositivo e prepariamo gli elettrodi.

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La prima cosa da fare e’ impostare l’apparecchio.
I settaggi piu’ importanti sono :
- VELOCITA’ di scorrimento che e’ impostata su 25mm/s ma
c’e’ chi si trova meglio con 10 mm/s
- SCALA di sensibilita’ che e’ predefinita su 5 mm/mV,ma con
l’apposito tasto puo’ essere modificata
- I FILTRI che all’accensione sono disabilitati ,ma che premendo
il tasto = si attivano.Sono i filtri LP anti-tremori muscolari,
gli HP anti-sbandamento, e NOTCH anti-disturbo rete.

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Poi si spoglia il paziente fino alla cinta,
farlo posizionare su un lettino avendo cura di applicare un
telo monouso , controllare lo stato della pelle ( ne troppo
secca ne troppo grassa ) , se necessario pulire le zone
dove verranno posizionati gli elettrodi.
ATTENZIONE:
durante l’ECG ne il paziente, ne parti conduttrici ad esso
connesse o gli elettrodi stessi devono venire in alcun modo
in contatto con altre persone od oggetti conduttori.

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1) Si fa stendere il paziente a torace scoperto, si fanno togliere :
- bracciali, orologi, calzini e calze (le caviglie devono essere libere).
- Il lettino deve essere sufficientemente largo per
evitare che il vostro paziente abbia delle contrazioni
muscolari involontarie per trattenere, ad esempio,
le braccia che altrimenti cadrebbero a penzoloni
fuori dai microscopici lettini da visita.
- Le contrazioni muscolari potrebbero generare degli artefatti .

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Si deterge il petto , se c’e’ bisogno, ed applico il gel.
Dopo aver preparato il paziente si procede al posizionamento degli elettrodi servendosi del GEL CONDUCENTE per elettrocardiografi

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- 3 derivazioni dette BIPOLARI DEGLI ARTI : DI DII DIII.
- 3 derivazioni dette UNIPOLARI DEGLI ARTI: aVR aVL aVF
- 6 Derivazioni PRECORDIALI: V1 V2 V3 V4 V5 V6

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2) Applica gli elettrodi
Per primi quegli degli arti, che negli elettrocardiografi di
un tempo erano trattenuti in sede da delle fettuccine
elastiche, ora sono state sostituite da pratiche pinze
colorate. Si applicano con il seguente ordine:
- ELETTRODO ROSSO AL BRACCIO DESTRO
- ELETTRODO NERO ALLA CAVIGLIA DESTRA
- ELETTRODO GIALLO AL BRACCIO SINISTRO
- ELETTRODO VERDE CAVIGLIA SINISTRA

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Si applicano gli Elettrodi per Arti
- N, NERO……………………….GAMBA DESTRA
- R,ROSSO……………………..BRACCIO DESTRO
- F, VERDE……………………..GAMBA SINISTRA
- L, GIALLO…………………….BRACCIO SINISTRO

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Si verifica che tutti gli elettrodi siano
ben saldi, e si chiede
al paziente di rimanere fermo.
Nessuno deve toccare il paziente.

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Ora, applica gli elettrodi al torace che registreranno
le derivazioni precordiali: V1 V2 V3 V4 V5 V6.
Gli elettrodi al torace si applicano nel seguente modo:

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o meglio :

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Non vi è assoluta importanza se gli elettrodi non sono
millimetricamente in posizione
(Una V1 millimetro in piu’ o in meno non cambia assolutamente nulla nella
lettura dell’elettrocardiogramma ), comunque i testi sacri dell’
elettrocardiografia danno come posizioni le seguenti:
- V1 e V2 su entrambi i lati dello sterno al IV spazio
intercostale (in pratica a dx e sin dello sterno a circa 3 cm in su da
processo xifoideo).
- V4 (attenzione ho scritto V4 e non V3) uno spazio più in giù ma
sulla emiclaveare sin
- V3 a metà tra V2 e V4
- V5 e V6 allo stesso livello orizzontale di V4 ma
rispettivamente sulla ascellare sin anteriore e media.

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Specifica elettrodi Precordiali
C1 > nel quarto spazio intercostale, destra dello sterno…. > COLORE ROSSO
C2 > nel quarto spazio intercostale, sinistra dello sterno ..> COLORE GIALLO
C3 > tra V2 e V4 …………………………………………………..> COLORE VERDE
C4 > nel quinto spazio intercostale,linea medio
clavicolare sx ……………………………………………. > COLORE MARRONE
C5 > tra V4 e V6……………………………………………………….> COLORE NERO
C6 > nel quinto spazio intercostale,linea medio
ascellare sx ……………………………………………………> COLORE VIOLA
POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI
Gli Elettrodi, cioè quelle ventose metalliche che si applicano al paziente, nell’esecuzione di un tracciato di base, sono 10,
4 si applicano agli arti, 6 al torace, in regione precordiale.
Questi elettrodi registrano 12 derivazioni , ossia 12 punti di vistadel cuore.

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Si attende la fuoriuscita del tracciato, e si controlla se si
sono verificate interferenze o se la qualita’ dell’ECG è
buona.

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L’ECG deve poi essere sottoposto a lettura da parte
di personale medico specializzato. Se viene eseguito
prima di portare il paziente in ospedale, è buona norma
consegnarlo subito in Pronto Soccorso al medico di
guardia.

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