Richiesta autorizzazione per installazione pubblicitaria o arredo ...

Società Risorse SpA Comune di Prato Comune di Montemurlo
Numero di Pratica:
Protocollo:
………………… / ………….………… n° …………………….. del …………………
Marca
da
Bollo
16,00 €
Richiesta autorizzazione per installazione pubblicitaria o arredo urbano
COMUNE DI PRATO
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ___________________________________________________________
nato a ___________________________________________________________ il _______________________
Codice fiscale ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
residente a _____________________________ Via/Piazza _________________________________________
Recapito Telefonico ________________________ in qualità di ______________________________________
La Società/Ditta ___________________________________________________________________________
con sede in ______________________________ Via/Piazza ______________________________________
Codice fiscale ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Partita IVA
___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
tel. _________________ fax _______________ e-mail ____________________________________________
P.E.C. - Posta Elettronica Certificata: ___________________________________________________________
CHIEDE
ai sensi degli artt. 20/23 del Codice della Strada e suo Reg. di Esecuzione (D.Lgs. 285/92 - DPR 495/92)
L' AUTORIZZAZIONE AD INSTALLARE
Pubblicità Temporanea: Insegne: Impianti di frecce (1): Impianti Pubblicitari (2):
[ ] Striscioni [ ] Scritte su tenda n. ___________ n. ______________
[ ] Gonfaloni [ ] Insegna di attività
[ ] Cartelli [ ] Targa
[ ] Bacheca
[ ] Vetrofania
(1) : Impianti di segnaletica di indicazione attività commerciali
(2) : cartelli
Pagina 1 di 6

Società Risorse SpA Comune di Prato Comune di Montemurlo
Tipologia _____________________________________________________________________ n. __________
Nel Comune di _____________________________________________________________________________
Nelle seguenti strade: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Dimensioni: ml _____________________________________________________ ( mq __________________ )
Nel periodo: _______________________________________________________________________________
A tale scopo si allegano, insieme all'attestazione di versamento per i diritti di istruttoria, i seguenti documenti in
duplice copia:
− Planimetria in scala 1: 2000 per l’identificazione dell'area sulla quale si intende collocare il manufatto o,
−
−
−
−
−
in alternativa, estratto fotografico da satellite (siti web abilitati);
Relazione contenente le seguenti specifiche:
descrizione tecnica del manufatto e struttura portante con indicazione delle dimensioni;
bozzetto a colori del messaggio da esporre (i messaggi dei mezzi pubblicitari devono essere redatti
in lingua italiana. Possono essere tradotti in lingua straniera purché lo spazio di quest’ultima occupi
una superficie inferiore rispetto a quella della lingua italiana, fatta eccezione per le parole straniere
ormai divenute parte del linguaggio italiano);
Dichiarazione con la quale si specifica che i manufatti sono stati progettati e saranno realizzati e posti in
opera in modo da garantirne la stabilità (Modulo 1 pag. 5 di 6);
Certificazione redatta da tecnico abilitato attestante la sicurezza elettrica ed equipotenziale per i mezzi
luminosi o illuminati (Modulo 2 pag. 6 di 6);
Fotografie delle posizioni ove si intende installare il/i manufatto/i;
Elaborato grafico di progetto quotato riportante il posizionamento, la realizzazione e le distanze da:
carreggiata stradale, intersezioni, segnaletica stradale e da installazioni pubblicitarie, secondo i disposti
del regolamento di esecuzione del codice della strada;
Pagina 2 di 6

Società Risorse SpA Comune di Prato Comune di Montemurlo
− Dati identificativi attestanti l’avvenuta presentazione della SCIA, o di altro titolo abilitativo necessario, al
Servizio Edilizia e Attività Economiche del Comune (Via Giotto 4 Prato) per i mezzi pubblicitari con
superfici a partire da mq. 10,00;
− Attestazione del pagamento dei diritti di istruttoria di Euro 61,50 intestato a SO.RI. S.p.A., Via U.
Panziera n° 18, 59100 Prato; Causale: Richiesta Autorizzazione in materia di Pubblicità (C.C.P n°
42757328);
− N° 1 marca da bollo da 16,00 euro (da applicare su questo modulo di richiesta);
Il richiedente si impegna ad osservare le vigenti norme in materia e tutte le prescrizioni e/o condizioni che
verranno eventualmente stabilite con l’atto di autorizzazione.
N.B.: Il rilascio della stessa è subordinato al pagamento dei tributi dovuti.
Recapito telefonico o fax: ____________________________________________________________________
Data
_____________________________________
Firma
_________________________________________
INFORMATIVA PRIVACY
In ottemperanza a quanto previsto dal D.Lgs 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, La
informiamo dell’uso dei Suoi dai e dei Suoi diritti:
−
−
−
La Società Risorse S.p.A. utilizzerà i dati acquisiti con modalità e procedure strettamente necessarie alle
finalità per le quali sono stati raccolti;
Per alcuni servizi utilizziamo società e/o addetti autorizzati dall’Azienda (quali titolari autonomi) che svolgono
per nostro conto compiti di natura tecnico-organizzativa, consulenziale nonché informativa nell’ambito delle
finalità precedentemente richiamate;
L’elenco di tali soggetti è disponibile, costantemente aggiornato, presso gli uffici della nostra sede in Via Ugo
Panziera, 18 (59100 Prato) dove è possibile rivolgersi per qualsiasi informazione e/o comunicazione;
Pagina 3 di 6

Società Risorse SpA Comune di Prato Comune di Montemurlo
−
In particolare ai sensi degli artt. 7, 8, 10 e 13 del D.Lgs 196/03, Lei ha il diritto di conoscere quali sono i Suoi
dati in nostro possesso e come vengano utilizzati. Ha inoltre il diritto di integrare, rettificare o cancellare,
chiedere il blocco ed eventualmente opporsi al loro trattamento.
Il Titolare del Trattamento è Società Risorse S.p.A.
Il mancato consenso comporterà l’impossibilità da parte nostra di fornirle i servizi richiesti.
Autorizzo e consento il Trattamento dei Dati Personali
FIRMA (timbro nel caso di società)
………………………………………………………………………….………………
Istruzioni per la riconsegna del modulo
Da riconsegnare a:
SO.RI. S.p.a. - Servizio Autorizzazioni - Via Panziera, 18
Orario di apertura al pubblico:
MATTINA
POMERIGGIO
Lunedì 9:00 12:30
Martedì 9:00 12:30 - 14:00 16:15
Mercoledì 9:00 12:30
Giovedì CHIUSO
Venerdì 9:00 14:15
Pagina 4 di 6

Società Risorse SpA Comune di Prato Comune di Montemurlo
Modulo 1
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’
PER I REQUISITI TECNO-PRESTAZIONALI
DEGLI IMPIANTI PUBBLICITARI
Io sottoscritto ________________________________________ nato/a a ______________________________
Provincia _________________________________________________ il ______________________________
Residente in Via ______________________________________ Provincia ____________________________
Codice fiscale ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
In qualità di _______________________________________________________________________________
Della Società /Ditta _________________________________________________________________________
Con sede legale in Via __________________________________ Provincia ____________________________
DICHIARO
di essere a conoscenza, di quanto disposto dai vigenti Regolamento sulla Pubblicità e le Affissioni, e dal Piano
Generale degli Impianti D.C.C. 1/2011 e successive modifiche ed integrazioni, in particolare delle prescrizioni
previste dell’art. 7 del Piano Generale degli Impianti, di accettare tutte le indicazioni previste dai documenti di cui
al capoverso precedente, di garantire che i manufatti oggetto della presente istanza saranno posti in opera nel
rispetto delle disposizioni conosciute e accettate.
FIRMA (timbro nel caso di società)
………………………………………………………………………….………………
Pagina 5 di 6

Società Risorse SpA Comune di Prato Comune di Montemurlo
Modulo 2
CERTIFICAZIONE
SICUREZZA ELETTRICA ED EQUIPOTENZIALE
(da compilare in caso di richiesta per mezzi pubblicitari luminosi o illuminati)
Io sottoscritto ______________________________________________________________________ per conto
del soggetto richiedente, in qualità di libero professionista abilitato/azienda abilitata e competente per
l’installazione dei mezzi pubblicitari luminosi, sono a dichiarare il massimo grado di sicurezza per il rischio
elettrico e per quello delle scariche accidentali, seguendo le normative CEI per la sicurezza elettrica ed
equipotenziale, secondo le conformità delle disposizioni delle Legge n. 17 del 26.02.2007 (ex 46/1990), del
D.P.R. n. 447/1991 e successive modifiche ed integrazioni.
FIRMA (timbro nel caso di società)
………………………………………………………………………….………………
Pagina 6 di 6