Un pacemaker per ogni cuore - Cuorediverona.it

ABC dell’ECG: Elettrocardiografia pratica 

Verona 13 maggio 2006 

Un pacemaker per ogni cuore 

Eraldo Occhetta 

NOVARA

Ogni cuore ha il “suo” pacemaker 

Nodo A-V 

Branche sx e dx

Sistema di conduzione 

ed ECG di superficie 

Nodo seno atriale; Nodo 

atrio-ventricolare; 

Branca 

dx; Branca sx; Fibre di 

Purkinje. 

R 

T 

P 

Q 

S

Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca 

permanente 

Elementi da considerare: 

- Tipo di patologia elettrica 

- Sintomatologia 

- Cardiopatia di base 

per decidere 

- Pacemaker SI o NO 

- Tipo di pacemaker ottimale



- Elettrofisiologiche (malattia del nodo del seno, FA, 

blocchi AV, disturbi di conduzione intraventricolari) 

- Neuromediate (sindrome seno-carotidea, sincope 

vasovagale cardioinibitoria o mista, …) 

- Emodinamiche (MCP ipertrofica, MCP dilatativa, 

post-trapianto, …) 

- Altre (sleep apnea, QT lungo, ….)



Sintomatologia da considerare 

(valutare quanto l’elettrostimolazione può 

risolvere o prevenire tale sintomatologia) 

- Sincope 

- Presincope 

- Vertigini 

- Astenia 

- Scompenso cardiaco 

- Palpitazioni 

- Ridotta classe funzionale 

- Tromboembolie 

- Morte improvvisa 

- ……………………..



Tipo di cardiopatia sottostante da valutare 

per decidere il più idoneo tipo di stimolazione 

- Cardiopatia (dilatativa, ipertrofica, coronarica, 

valvolare, …) 

- Funzione sistolica (FE, volume VS, …) 

- Funzione diastolica (ipertrofia, compliance, …) 

- Stato degli atrii (dimensioni-volume) 

- Riserva coronarica 

- ……………………...



Terminologia convenzionale per tipologia di 

elettrostimolazione (sigle) 

Prima lettera: camera “stimolata”: V-A-D-0 

Seconda lettera: camera “sentita”: V-A-D-0 

Terza lettera: rapporto pacing/sensing: 

Inibizione (I) Triggerazione (T) Entrambi (D) 

Estensioni: 

Quarta lettera: R (rate responsive) 

Quinta lettera: sito di stimolazione



Per ogni indicazione si potrebbe seguire questo 

schema: 

INDICAZIONE TIPO PM ALGORITMI 

Tipo patologia Ideale RR 

Sintomatologia Alternativo Altri



MALATTIA SENO-ATRIALE 

Molte varianti: 

- Bradicardia persistente 

- Insufficienza cronotropa 

- Arresti sinusali - Blocchi seno-atriali 

- Sindrome bradi-tachi 

- Accessi di fibrillazione atriale associati o meno a 

bradicardia 

Spesso associata a malattia del nodo AV 

(malattia binodale)

Blocco Seno Atriale 

• Il nodo SA non emette impulsi: 

assenza di depolarizzazione atriale e 

periodi di asistolia ventricolare.



Esempi varianti malattia seno-atriale




Sintomi da correggere: 

Legati alla bradicardia e blocchi SA: 

sincope, presincope, vertigini, scompenso cardiaco 

- Legati all’insufficienza cronotropa: 

ridotta tolleranza allo sforzo, scompenso cardiaco 

- Legati agli accessi tachiaritmici: 

cardiopalmo, tromboembolie, scompenso cardiaco 

- Neurologici: 

confusione mentale, astenia, decadimento psichico




L’elettrostimolazione cardiaca non influisce 

direttamente sulla sopravvivivenza 

Migliora la qualità di vita solo se si attua una modalità 

corretta: miglioramento dei sintomi e prevenzione di 

eventi avversi (ictus, tromboembolie periferiche, 

scompenso cardiaco) 

Una modalità non fisiologica potrebbe essere più 

dannosa che una non elettrostimolazione



Nella malattia del nodo del seno: 

1) L’atrio andrebbe sempre stimolato 

2) La sede e modalità di stimolazione dell’atrio 

possono influire sulla componente tachiaritmica 

3) Il ventricolo può non essere stimolato: 

- in assenza di malattia del nodo AV (PR normale e 

punto Wenckebach > 130 bpm) 

- in assenza di disturbi di conduzione iv 

- in assenza di eventi sincopali 

4) Quando si prevede la stimolazione ventricolare: 

- cercare di lasciare il più possibile la 

stimolazione in stand by (AV lungo, algoritmi) 

- se necessaria la stimolazione ventricolare 

cercare di renderla “fisiologica”




Modalità elettrostimolazione 

1) Malattia del nodo del seno senza necessità di 

stimolare il ventricolo: 

- normale PR e QRS 

- normale HV e punto Wenckebach (> 130/min) 

- assenza di sincopi 

- prevalente componente bradicardia con assenti o pochi 

accessi tachiaritmici 

- non necessità di farmaci dromotropi negativi (per es. 

farmaci classe II, III o IV) per accessi tachiaritmici 

PM ideale : AAIR Bipolare





2) Malattia del nodo del seno con necessità di stand 

by della stimolazione ventricolare: 

- normale PR e QRS 

- patologico HV e/o punto Wenckebach (< 130/min) 

- episodi sincopali 

- prevalente componente bradi-tachi con necessità di 

farmaci dromotropi negativi (classe II, III o IV) 

PM ideale : DDD Bipolare





3) Malattia del nodo del seno con necessità di stimolare 

in modo continuo anche il ventricolo: 

- Blocco AV di 1° grado associato 

- Blocco AV di 2°-3° grado 

PM ideale : DDDR Bipolare 

- prevalente componente bradicardia (pochi accessi tachiaritmici): 

privilegiare algoritmi di ottimizzazione del pacing/sensing 

(autocattura, autosensing, AV dinamico, diagnostica, RR) 

- prevalente componente bradi-tachi: 

privilegiare algoritmi di autocommutazione per evitare 

tachiaritmie da PM, algoritmi di prevenzione delle 

tachiaritmie, memorie e diagnostica dedicata



PREVENZIONE DELLA FIBRILLAZIONE 

ATRIALE 

PM ideale : DDDR Bipolare con ALGORITMI 

- Algoritmi di prevenzione antitachicardica 

(overdrive suppression, pacing post-extrasistole) 

- Algoritmi antitachicardici (Burst fisso o a 

scansione, rampa, shock a bassa energia) 

- Funzione RR (meglio metabolica o emodinamica) 

- Ampia diagnostica e memorie



FIBRILLAZIONE-FLUTTER ATRIALE CRONICA 

BRADIARITMICA 

PM ideale : VVIR 

Tipo di sensore a seconda della tipologia del 

paz: 

- Attività o doppio (attività+metabolico) in paz. 

attivi 

- Metabolico (ventilazione-QT-….) in paz poco 

attivi con moderata disfuzione ventricolare 

- Emodinamico (integrato da attività) con 

disfuzione ventricolare sinistra, per 

ottimizzare la frequenza all’emodinamica



“Ablate and Pace” nell’FA-FFA tachiaritmica 

Modalità ottimale di stimolazione: 

- VVIR se FA cronica 

- DDDR con algoritmi di autocommutazione 

in VVIR in caso di FA parossistica 

Da valutare accuratamente la sede di stimolazione 

ventricolare: 

- Apice Ventricolo destro: sede convenzionale 

- Sede alternativa ventricolo destro (setto iv 

parahisiano, tratto efflusso, stimolazione bifocale) in 

presenza di disfunzione ventricolare, insufficienza 

mitralica e/o tricuspidale e QRS stretto 

- Biventricolare o Ventricolare sinistra in presenza di 

BBS (o anche preventiva)

Shortest Distance to Purkinje Fibers

Blocco Atrio-Ventricolare 

Nodo del seno 

Blocco atrio-ventricolare 

soprahisiano (BAV I, II 

grado LW); QRS stretto. 

Blocco AV 

sottohisiano (BAV II 

Mobitz 2 o avanzato, III 

grado); QRS largo. 

Nodo AV 

Fascio di his



BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE 

di 1° - 2° - 3° grado




Tipi ottimali elettrostimolazione 

1) In presenza di blocchi AV il ventricolo deve 

sempre essere stimolato 

2) Il mantenimento della coordinazione atriale è 

importante in presenza di blocchi di 1° e 2°, può 

essere meno importante in presenza di blocco AV totale 

3) E’ importante valutare comunque la funzionalità del 

nodo del seno (presenza o assenza di bradicardia 

sinusale, cronotropismo, frequenza di accessi di 

fibrillazione atriale, …) per decidere se l’atrio deve 

essere stimolato o può essere solo “sentito”




In presenza di normale funzione del nodo del 

seno (frequenza sinusale > 60 bpm anche di 

notte, > 100 dopo atropina o > 110 dopo sforzo) 

PM ideale : VDD




In presenza di alterato cronotropismo atriale 

(frequenza sinusale < 50 bpm di notte, frequenza 

< 100 dopo atropina o < 110 dopo sforzo) 

PM ideale : DDDR

Disturbi della conduzione 

intraventricolare 

• Blocco di branca sx 

• Blocco di branca dx 

• Emiblocco anteriore sx 

• Emiblocco posteriore sx 

• Blocchi bifascicolari 

• Blocchi trifascicolari



BLOCCHI BIFASCICOLARI 

(BBS - BBD+EAS/EPS) 

BLOCCHI TRIFASCICOLARI 

(BBD/BBSalternanti - BBD+EAS/EPSalternanti 

- BBD/BBS+HV lungo)



BLOCCHI BI-TRIFASCICOLARI CRONICI 

MODALITA’ STIMOLAZIONE 

Indicazione ottimale: VVI con isteresi 

(funzione RR stand-by) 

Alternativa: VDD con AV lungo 

DDD (con autocommutazione tipo isteresi 

su AV: DDD/cam) 

Algoritmi utili: 

nel VVI -> isteresi multipla con contatore, diagnostica, 

rate-smmothing, … 

nel DDD -> isteresi su AV



SINCOPI NEUROMEDIATE 

Sindrome seno-carotidea 

TIPI PACEMAKER 

Ottimale: DDD-DDI con isteresi




Sindrome seno-carotidea




Sincope Vaso-Vagale maligna 

Il metodo diagnostico più comune per la 

diagnosi della Sincope Vasovagale è il 

Tilt Test 

Nei soggetti predisposti si ha un’attivazione abnorme dei 

meccano recettori cardiaci con scatenamento di un riflesso 

tipo Bezold-Jarish, responsabile di vasodilatazione e 

bradicardia fino alla sincope.

Tilt test con sincope vaso-vagale 

Blood Pressure and Heart Rate 

250 

start tilt up stop tilt up 

start tilt down stop tilt down 

BP (mmHg) / HR (bpm) 

200 

150 

100 

50 

BPsyst 

BPdiast 

rate 

0 

0 500 1000 1500 

number of beat




Sincope vaso-vagale 


Ottimale: DDD “rate drop response” 

DDDR con risposta guidata 

dalla contrattilità (CLS o PEA) 

Indicazione emergente: 

Sincope vasovagale “maligna” a prevalente componente 

vasodepressiva: può avere un ruolo la stimolazione 

DDDR guidata dalla contrattilità (CLS o PEA)

La Dinamica della Contrazione 

Cardiaca come Parametro Fisiologico 

• Alcuni studi hanno mostrato che, prima che 

si verifichi la riduzione della frequenza 

cardiaca, si ha un aumento della forza di 

contrazione cardiaca. 

200 

150 

Unità Arbitrarie 

100 

50 

0 

-50 

-100 

tilt up 

sincope 

-150 

-200 

1 

82 

163 

244 

325 

406 

487 

568 

649 

730 

811 

892 

973 

1054 

1135 

1216 

1297 

1378 

1459 

1540 

1621 

1702 

1783 

1864 

1945 

2026 

2107 

2188 

2269 

Pos. supina 

2350 

2431 

2512 

2593 

2674 

Battiti 

Andamento dell’Indice di Contrattilità durante Tilt Test

caso clinico n° 1 

Tilt Test 1: DDD 

Frequenza e Pressione 

160 

120 

140 

100 

120 

mmHg 

100 

80 

60 

80 

b.p.m. 

60 

40 

40 

20 

20 

0 

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 

minuti 

Freq. Sist. Diast. 

0 

Sintomo 

Novara

caso clinico n° 1 

Tilt Test 2: DDD CLS 

Frequenza e Pressione 

160 

NO SINTOMI 

120 

mmHg 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

100 

80 

b.p.m. 

60 

40 

20 

0 

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 

minuti 

Freq. Sist. Diast. 

0 

Novara



MCP IPERTROFICA 


Ottimale: DDD con AV corto 

(personalizzato) 

Utile: funzione Rate-responsive 

AV dinamico



• MCP DILATATIVA 

Indicazione ottimale: PM DDDR Biventricolare 

- Meglio se possibile scindere pacing e sensing 

ventricolare destro e sinistro 

- Importante ottimizzare l’intervallo AV 

- Importante funzione RR (meglio sensore emodinamico, 

2a scelta sensore metabolico, meno buono 

sensore di movimento) 

- Diagnostica e memorie di ausilio per seguire nel 

follow up l’efficacia clinica della stimolazione 

biventricolare



INDICAZIONE EMERGENTE 

Sleep apnea syndrome: potrebbe avere un ruolo 

preventivo la stimolazione DDDR guidata dalla 

ventilazione 

Garrigue (2002): 15 paz con sleep apnea syndrome 

Miglioramento degli indici di apnea notturna 

in DDDR rispetto allla non stimolazione

Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca

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