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Il ruolo della Diagnostica
per Immagini
Vittorio Miele
AO S. Camillo-Forlanini – Roma
UOC Diagnostica per Immagini
Cardiovascolare e d’Urgenza

Trauma in età pediatrica
‣ Causa più frequente di morte ed invalidità da 1 a 14 anni, rispetto a
tutte le altre patologie maggiori: neoplasie, polmoniti, meningiti,
cardiopatie ecc.
‣ Negli USA: 22 milioni di bambini /anno subiscono un trauma
‣ Nei bambini

Dinamica

Differenze anatomo-fisiologiche con l’adulto
A causa dell’elevato rapporto tra superficie corporea e volume
corporeo l’energia trasmessa determina una maggiore forza
applicata per unità di superficie corporea.
‣ Minore quantità di tessuto adiposo
‣ Minore quantità di tessuto elastico
‣ Maggiore vicinanza organi interni
‣ Scheletro più flessibile danno possibile in assenza di frattura
‣ Se presente una frattura costale ipotizzare alto trasferimento di
energia
‣ Rapporto superficie/volume corporeo alto alla nascita diminuisce
con la crescita
‣ Molto temibile l’ipotermia

Trauma pediatrico
Meccanismi e caratteristiche fisiche lesioni multiple
Ipotizzare l’interessamento di tutti gli organi fin quando non si
dimostri il contrario
I bambini traumatizzati possono peggiorare rapidamente e
sviluppare temibili complicanze
Mortalità per trauma toracico: 15-25%
Mortalità per trauma addominale: 3-15%

Trauma pediatrico
Nella gestione del trauma pediatrico le priorità sono le stesse
dell’adulto ma è bene ricordare che: il bambino non è un piccolo
adulto, poiché si differenzia per caratteristiche anatomo-fisiologiche
e psichiche che ne modificano la risposta al trauma e alle cure
conseguenti

Trauma pediatrico
L’imaging gioca un ruolo fondamentale nei traumi in età
pediatrica
‣ Sintomi: non sempre riferiti con chiarezza
‣ Esame obiettivo: difficile esecuzione
‣ Torace: alta incidenza di lesioni interne in assenza di fratture
costali
‣ Addome: è la regione anatomica che più di frequente subisce
lesioni non diagnosticate tempestivamente e potenzialmente
fatali (mortalità 8%)

Traumi addominali in età pediatrica
Quale ruolo per l’Ecografia
Quale ruolo per la TC

Traumi addominali
Di fronte al trauma ad alta energia le procedure
diagnostiche nel bambino sono le stesse che
nell’adulto
Pazienti
emodinamicamente
instabili
Pazienti
emodinamicamente
stabili
RX torace
Ecografia FAST
TC multistrato

Trauma ad alta energia
Tomografia Computerizzata multistrato
• Esame panoramico
• Valutazione completa ed accurata di tutti
gli organi
• Valutazione degli indicatori prognostici
(estensione della lesione, coinvolgimento
strutture vascolari, sanguinamento attivo)
• Ricostruzioni multiplanari
Nel paziente politraumatizzato emodinamicamente stabile o
stabilizzato dopo rianimazione primaria la TCms è la metodica di
scelta per l’inquadramento diagnostico e prognostico

Traumi addominali isolati
Nel bambino, come nell’adulto, gli organi
coinvolti più frequentemente sono il fegato, la
milza e i reni, in rapporto a:
Sede (contiguità con coste, rachide e diaframma)
Dimensioni
Consistenza parenchimatosa
Posizione fissa

Traumi addominali isolati
Quale ruolo per l’Ecografia
‣ Ricerca di liquido libero in addome (emoperitoneo)
‣ Ricerca di lesioni degli organi addominali

Traumi addominali
Quale ruolo per l’Ecografia
‣ Ricerca di liquido libero in addome (emoperitoneo)
‣ Ricerca di lesioni degli organi addominali

Traumi addominali – Limiti dell’ecografia di base
Limitazioni tecniche di esecuzione dell’esame
correlate alle condizioni cliniche del paziente
Bassa accuratezza diagnostica nella definizione ed
estensione delle lesioni parenchimali traumatiche
rispetto alla TC con mdc (gold standard)
Scarsa panoramicità e panesplorabilità
Scarsa sensibilità nel rilievo dell’emoretroperitoneo

Traumi addominali – Possibilità della CEUS
Identificazione delle lesioni degli organi solidi
Stadiazione delle lesioni
Follow-up dei pazienti trattati conservativamente

CEUS – Identificazione delle lesioni
‣ I mdc di II generazione permettono lo studio real-time della
perfusione e le diverse fasi vascolari
‣ Il segnale proveniente dai tessuti inerti è quasi del tutto
cancellato
‣ Possibilità di rilevare lesioni inapprezzabili all’ecografia di base
‣ La sensibilità, rispetto all’eco senza mdc, sale dal 45,7% al
91,4% (Valentino M, AJR, 2006)
‣ I focolai lacero-contusivi e gli ematomi (aree avascolari)
appaiono ipoecogeni rispetto al parenchima sano circostante che
appare iperecogeno dopo mdc
‣ L’ecocontrasto, sfruttando un segnale di tipo vascolare, permette
di identificare l’eventuale presenza di sanguinamento (fuoriuscita
di microbolle)
‣ Massima evidenza delle lesioni nella fase venosa

CEUS – Indicazioni
Traumi localizzati
Traumi a bassa energia cinetica
Pazienti collaboranti
Pazienti pediatrici
Follow-up dei pazienti in trattamento conservativo

CEUS – Identificazione delle lesioni
Lesione epatica di I grado
Maggiore sensibilità nell’identificazione di piccole lesioni

CEUS – Stadiazione delle lesioni
Lesione epatica di II grado “affiorante”

CEUS – Stadiazione delle lesioni
Lesione epatica di III grado intraparenchimale
Bambina, 10 aa, trauma diretto all’ipocondrio
dx (calcio di cavallo)

CEUS – Stadiazione delle lesioni
Lesione epatica di III grado

Semeiotica TC: Emorragia attiva
Caduta dal monopattino, trauma localizzato, lacerazione della
capsula epatica e sanguinamento attivo

Lacerazione epatica sanguinamento attivo

Lesione splenica di II
grado “affiorante” alla
capsula

Lesione splenica di III grado “affiorante”

Frattura completa di milza

Lacerazione al 1/3
medio del rene dx
Ematoma perirenale

Traumi del pancreas
Rispetto all’adulto, i traumi del pancreas nel bambino sono più
frequenti
Il meccanismo più comune è la compressione del pancreas
contro il rachide lombare retrostante
Dovuti ad un urto diretto della regione epigastrica
Minor protezione da parte della parete addominale anteriore
Nel bambino: tipico il trauma da urto della regione epigastrica
contro il manubrio della bicicletta
Regione più colpita: corpo-istmo

Traumi pancreatici – Stadiazione di gravità
Grado A: Contusione o lacerazione superficiale (< 50%)
Grado B1: Lacerazione profonda (> 50%) corpo- coda
Grado B2: Transezione del corpo - coda
Grado C1: Lacerazione profonda della testa
Grado C2: Transezione della testa Wong YJ, JCAT, 1997
• Esiste una lesione traumatica del pancreas
• Lacerazione parziale o transezione (frattura)
• Frattura distale o prossimale
• Lesione del dotto
• Frattura comminuta/distruzione del pancreas
• Complicanze

Trauma pancreatico integrazione tra metodiche

Trauma associato del lobo sinistro del fegato e del corpo del pancreas
In età pediatrica anche traumi lievi possono determinare una lesione
Lesione del lobo sinistro
Transezione del corpo pancreatico (B2)
Cause: ridotto spessore, scarso sviluppo e ridotto tono dei piani
muscolari della parete addominale

Transezione del corpo del pancreas, senza diastasi dei frammenti, con
sezione del dotto di Wirsung
Modesta ectasia del dotto a livello della parte distale del corpo e della coda

Transezione della testa del pancreas – Grado C2

Traumi del pancreas – Tomografia Computerizzata
• Valutazione accurata del danno pancreatico
• Esplorazione panoramica: valutazione del coinvolgimento
multiorgano e rilievo delle eventuali complicanze
• Velocità di esecuzione
Il limite è la difficoltà a stabilire con precisione la sede della
eventuale lesione del dotto del Wirsung, di cui si può solo
ipotizzarne un coinvolgimento in relazione all’entità e alla sede del
danno parenchimale

Conclusioni
In età pediatrica, sia nelle emergenze traumatiche che non
traumatiche, il quadro clinico è spesso aspecifico, a fronte di
una situazione generale che può essere rapidamente
ingravescente.
A differenza che nell’adulto, in cui l’uso della TC è ormai
prevalente e consolidato, la diagnostica per immagini in
urgenza poggia ancora in modo importante su radiologia
tradizionale ed ecografia.
E’ necessario quindi che il radiologo conosca i quadri
patologici più comuni in questa fascia di età e i
corrispondenti reperti di imaging che possono orientare la
diagnosi e l’iter terapeutico.