Il paziente particolare - Acta Bio Medica Atenei Parmensis

ACTA BIOMED 2009; 80; Quaderno Multimediale 1: 1-4 © Mattioli 1885
A R T I C O L O O R I G I N A L E
Il paziente particolare: il rischio cardiovascolare nel
paziente con infezione da HIV
Mauro Zaccarelli
Istituto Nazionale per le Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani”, IRCCS - Roma
Abstract. Background: L’evento cardiovascolare ha una genesi multifattoriale. I fattori di rischio più rilevanti
sono conosciuti: fumo, ipertensione arteriosa, diabete mellito, alterazioni metaboliche del profilo lipidico, familiarità
per malattie cardiovascolari. Il paziente con infezione da HIV presenta fattori di rischio aggiuntivi
legati alla stessa infezione, ai trattamenti antiretrovirali che deve assumere, ad eventuali infezioni ricorrenti a
cui può essere soggetto e allo stile di vita stesso che spesso in questi pazienti comporta uno stress aggiuntivo
(esempio uso di droghe stimolanti). Esperienze cliniche: Vengono descritti due casi clinici dalla nostra esperienza
diretta. Un primo caso di mantenimento a lungo termine in terapia antiretrovirale dopo infarto acuto
del miocardio e un secondo relativo a un caso con infarto acuto del miocardio in paziente con viremia fuori
controllo e in terapia con abacavir (ABC). Conclusioni: La nostra esperienza clinica rispecchia in generale i dati
dei più recenti studi pubblicati su infezione da HIV e rischio cardiovascolare, indicando come l’inibitore della
proteasi con booster di ritonavir, e nel nostro caso fosamprenavir (telzir) siano utili nel mantenimento in terapia
dei pazienti con storia di infarto del miocardio e che l’infezione da HIV di per sé in assenza di terapia
antiretrovirale costituisce un fattore di rischio per eventi cardiovascolari. L’uso di abacavir è un fattore di rischio
accessorio nei pazienti con elevato score di rischio e in questi casi ne dovrebbe essere evitato l’uso.
Parole chiave: HIV, terapia antiretrovirale, infarto miocardico, framingham, abacavir
Background
L’evento cardiovascolare ha una genesi multifattoriale.
I fattori di rischio più rilevanti sono conosciuti:
fumo, ipertensione arteriosa, diabete mellito, alterazioni
metaboliche dei profilo lipidico, familiarità per
malattie cardiovascolari; a questi si possono aggiungere
altri fattori di rischio individuale che possono avere
un peso determinate aggiuntivo.
Il paziente con infezione da HIV presenta fattori
di rischio aggiuntivi legati alla stessa infezione, ai trattamenti
antiretrovirali che deve assumere, ad eventuali
infezioni ricorrenti a cui può essere soggetto e allo
stile di vita stesso che spesso in questi pazienti comporta
uno stress aggiuntivo (esempio uso di droghe
stimolanti).
Lo studio DAD per primo ha messo in evidenza
la correlazione tra durata dell’esposizione alla terapia
antiretrovirale e rischio cardiovascolare. In particolare
per ogni anno aggiuntivo di esposizione il rischio
cresceva del 16% (13% negli uomini e 36% nelle
donne).
Lo stesso studio evidenziava come il rischio fosse
prevalentemente legato alla durata di esposizione ad
inibitori della proteasi e non a inibitori della trascrittasi
inversa non nucleosidici (1).
Con gli inibitori della proteasi utilizzati con booster
di ritonavir infatti si osserva un incremento progressivo
del livello dei lipidi (colesterolo totale, trigliceridi,
colesterolo LDL e HDL) che può costituire un
rischio aggiuntivo per evento cardiovascolare, come è
stato osservato nello studio KLEAN che mette a con-

2 M. Zaccarelli
fronto due inibitori della proteasi tra i più potenti ora
disponibili: lopinavir e fosamprenavir (2).
E’ stato comunque messo in evidenza un incremento
del rischio di eventi cardiovascolari correlato
all’infezione da HIV stessa. Lo studio SMART che
confrontava una strategia di terapia antiretrovirale
continua con una strategia di terapia intermittente,
aveva evidenziato che il rischio di eventi cardiovascolari,
come anche quello di patologie renali ed epatiche,
era significativamente più elevato in corso di interruzione
di terapia antiretrovirale, che in questo caso
esercitava un effetto protettivo (3).
Più di recente all’interno dello studio DAD, è
stato valutato l’effetto degli inibitori della trascrittasi
inversa analoghi nucleosidici sul rischio di eventi cardiovascolari.
E’ stato messo in evidenza il ruolo di due
analoghi: abacavir e didanosina, per i quali, durante il
trattamento, risulta significativamente aumentato il rischio
di infarto del miocardio (4).
Risulta pertanto necessario monitorare costantemente
il livello di rischio cardiovascolare nei pazienti
con infezione da HIV, in trattamento e non. Questo
può essere fatto ad ogni visita medica utilizzando gli
algoritmi standard per la misura del rischio, disponibili
anche “on line”: Framingham (5), Procam (6) e Progetto
Cuore, algoritmo italiano, disponibile sul sito
dell’Istituto Superiore di Sanità (7).
Esperienze cliniche
Vengono di seguito descritti due casi clinici, provenienti
dalla nostra esperienza quotidiana , relativi a
pazienti con infezione da HIV che hanno presentato
eventi cardiovascolari, nella fattispecie infarto acuto
del miocardio.
Caso clinico 1: mantenimento a lungo termine in terapia
antiretrovirale dopo infarto acuto del miocardio
Caratteristiche del paziente all’ingresso nel nostro
centro:
• 39 anni, maschio, ex tossicodipendente per via
endovenosa da più di 10 anni;
• Primo test anticorpi anti-HIV positivo esegito
nel 1986;
• Positivo per anticorpi anti-HCV , ma con viremia
sempre non rilevabile.
Il paziente viene alla nostra osservazione nel luglio
2000 proveniente da altro centro; presenta linfociti
Dd4=272 per mmc e HIV-RNA=99000 copie/ml.
Ha presentato infarto del miocardio antero-settale
ad agosto 1996 ed è in terapia con anticoagulanti
e vasodilatatori.
A Novembre 2000, inizia terapia ARV, prima con
zidovudina (AZT)-lamivudina (3TC) e nevirapina
sospesa dopo pochi giorni per rash cutaneo e subito
dopo con AZT-3TC più nelfinavir, la terapia viene
continuata fino a giugno 2007, con il paziente che presenta
conta linfociti CD4=705per mmc e HIV-RNA
non rilevabile (

HIV e rischio cardiovascolare
3
minasi oscillanti (da normali fino a 5-6 volte la
norma);
• ricoverato a luglio 1999 presso il nostro centro
per pneumocistosi polmonare.
Il paziente viene alla nostra osservazione nel Luglio
1999, in precedenza eseguiti esami di monitoraggio
dell’infezione da HIV presso centri diversi in maniera
irregolare. Ricoverato presenta linfociti CD4=
366 per mmc e HIV-RNA=6255 copie/ml.
Presenta fattori di rischio per malattia cardiovascolare:
fuma più di 30 sigarette al giorno; presenta lieve
dislipidemia; episodi di angina (2 riferiti nel 1988 e
1995); presenta danno renale dopo un episodio di
overdose con insufficienza renale cronica (maggio
1998); episodio di endocardite da candida ad aprile
1999.
Non presenta familiarità per malattie cardiovascolari.
A settembre 1999 inizia terapia antiretrovirale
con Stavudina (d4T)-3TC ed ABC, continuata fino a
marzo 2002 ed assunta in modo non ottimale. Infatti,
in questo periodo: ha interrotto la terapia per più di un
mese per 4 volte e ha presentato bassa aderenza in generale;
ha presentato HIV-RNA non rilevabile da novembre
1999 fino a gennaio 2001 con due blips; da
gennaio 2001 fino a marzo 2002 ha presentato solo 2
HIV-RNA non-rilevabili, su 12 prelievi eseguiti.
In questo periodo i CD4 sono stati sempre superiori
a 500 per mmc.
A luglio 2002 cambia terapia in AZT-3TCABC
(Trizivir), allo scopo di semplificare al massimo l’assunzione
e migliorare l’aderenza.
Ad agosto 2002 presenta CD4=914 per mmc e
HIV-RNA=625 copie/ml.
Il calcolo dello score Framingham mostra rischio
medio: 21% di rischio di evento cardiovascolare a 10
anni.
Il calcolo dello score Procam mostra rischio alto:
29,7% di rischio di evento cardiovascolare a 8 anni.
A settembre 2002 presenta episodio di infarto del
miocardio acuto antero-laterale, per cui viene ricoverato
e trattato.
Il paziente non modifica il suo stile di vita, persiste
anche nell’uso attivo di eroina e nel tempo più frequente
mente di cocaina anche per via endovenosa.
A gennaio 2003 riprende la terapia antiretrovirale
con d4T-3TC più nevirapina terapia continuata fino
ad aprile 2003, ma sempre assunta in modo irregolare.
Da aprile 2003 sospende la terapia e per sua scelta
decide di non assumerla. Durante questo periodo la
viremia di HIV è sempre rilevabile anche senza raggiungere
livelli elevati (valore massimo 30000 copie/ml)
e i linfociti CD4 oscillano tra 415 e 859, mantenendosi
quindi su valori discreti.
Il paziente rimane in questa situazione fino a
gennaio 2006 quando presenta un nuovo episodio di
infarto acuto del miocardio che lo porta all’exitus.
In questo caso clinico, analogamente a quanto descritto
nello studio DAD, il primo episodio di infarto
del miocardio si è verificato in corso di terapia con
abacavir, ma il paziente presentava un alto rischio di
evento cardiovascolare e numerosi altri fattori predisponenti.
La terapia con abacavir può essere considerata
un elemento accessorio, in un quadro di per sé ad
alto rischio, resta comunque l’indicazione dello studio
DAD di evitare l’utilizzo di abacavir nei pazienti con
alto rischio cardiovascolare.
Il secondo episodio di infarto del miocardio è avvenuto
in assenza di terapia antiretrovirale, richiamando
in questo caso i risultati dello studio SMART.
Conclusioni
La nostra esperienza clinica rispecchia in generale
i dati dei più recenti studi pubblicati su infezione da
HIV e rischio cardiovascolare, indicando come l’inibitore
della proteasi con booster di ritonavir, e nel nostro
caso fosamprenavir (telzir) siano utili nel mantenimento
in terapia dei pazienti con storia di infarto del
miocardio e che l’infezione da HIV di per sé in assenza
di terapia antiretrovirale costituisce un fattore di rischio
per eventi cardiovascolari. L’uso di abacavir è un
fattore di rischio accessorio nei pazienti con elevato
score di rischio e in questi casi ne dovrebbe essere evitato
l’uso.
Referenze
1. DAD Study Group, Friis-Møller N, Reiss P, Sabin CA et al.

4 M. Zaccarelli
Class of antiretroviral drugs and the risk of myocardial infarction.
N Engl J Med. 2007; 326:1723-1735.
2. Eron J Jr, Yeni P, Gathe J Jr, et al. The KLEAN study of fosamprenavir-ritonavir
versus lopinavir-ritonavir, each in
combination with abacavir-lamivudine, for initial treatment
of HIV infection over 48 weeks: a randomised non-inferiority
trial. Lancet. 2006; 368:476-482.
3. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy
(SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton
JD,et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral
treatment. N Engl J Med. 2006; 355(22):2283-96.
4. D:A:D Study Group, Sabin CA, Worm SW, Weber R, et al.
Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of
myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in
the D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet 2008;
371(9622):1417-26.
5. http://www.cphiv.dk/TOOLS/Framingham/tabid/302/Default.aspx
6. http://www.chd-taskforce.com
7. http://www.cuore.iss.it
Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Mauro Zaccarelli
E-mail: zaccarelli@inmi.it