La febbre nel lattante - Azienda ospedaliera S.Camillo-Forlanini

SERATE PEDIATRICHE DEL S. CAMILLO
Febbre nel lattante:
appropriatezza diagnostica e prescrittiva
Piero Valentini
Clinica Pediatrica – U.C.S.C. - Roma
Roma, 27 marzo 2013

A meta‐analysis
analysis of studies published between 1974 and 1990 found
that 7.2 percent of all children younger than 90 days with a rectal
temperature higher than 102.2° F (39°C) had an SBI (serious
bacterial infection).
(Baskin MN. Pediatr Ann 1993;22:462‐6)
6)
Bacteremia or bacterial meningitis occurred in 2.5 percent of
patients with an even higher incidence (8.7 to 13 percent) in infants
younger than 29 days. (Baraff LJ, et al. Ann Emerg Med 1993;22:1198‐210
2000;36:602‐14
‐ Baker MD, Bell LM. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:508‐11)
11)
210 ‐ Baraff LJ. Ann Emerg Med

MTS flowchart categorized into presenting problems
Life
threat
Pain
Hemorrage
Temperature
Signs
and
Symptoms
+
Acuteness
of
onset
Consciousness
level
Van Ierland Y, et al. Pediatrics 2012;129:e643‐51

Toxic‐appearing
children
• Cyanosis
• Decreased activity
• Hyper‐ and hypoventilation
• Inability to interact with parents or surroundings
• Irritability
• Lethargy
• Poor tone
• Signs of poor perfusion
• Tachycardia
• Weak eye contact
Clin Pediatr (Phila) 2000;39:81‐8.‐ Ann Emerg Med 2000;36:602‐14 ‐JAMA 2004;291:1203‐12 ‐ Ann Emerg Med
1993;22:1198‐210 ‐ N Engl J Med 1993;329:1437‐41 ‐ J Pediatr 1992;120:22‐7 – Pediatrics 1994;94:390‐6 –
http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health‐policy/ev‐based/fever‐2‐36‐months.htm.

Low risk children
WBC 1,500 cells/mm 3 )
(Jaskiewicz JA, et al. Pediatrics 1994;94:390‐6)
Absolute neutrophil count (ANC) of ≥10,000 or more cells/mm 3
predictive of SBI as a WBC count of >15,000 cells/mm 3
Sensitivity: 69 percent
.
Specificity: 79 percent
(Kuppermann N. Pediatr Clin North Am 1999;46:1073‐109)
109)

Evaluating fever
of
unidentifiable
source
in young children
Sur DK, Bukont EL.
Am Fam Physician 2007;
75:1805‐11
11

Traffic light
system
for identifying
risk of serious
illness
NICE, , 2007

NICE, , 2007

NICE, , 2007

NICE, , 2007

NICE, , 2007

NICE, , 2007

Algoritmo gestionale
del
bambino febbrile
Nice, , 2007

Performance of the NICE traffic light system with and without urine u
analysis for detection of serious bacterial infection.
Values are percentage (95% confidence intervals)
De S, et al. BMJ 2013;346:f866

De S, et al. BMJ 2013;346:f866

Comparison between parents’ and paediatricians’ answers
Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

Parental and medical knowledge and management of fever
in Italian pre‐school children
Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

Beliefs regarding harmful effects
reported by 388 parents
Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

Beliefs regarding
possible highest degree of fever
reported by 388 parents
Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

Beliefs regarding interval of fever monitoring
reported by 388 parents
Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

Beliefs regarding resources of information
reported by 388 parents
Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

Update of the 2009 Italian Pediatric Society
Guidelines about management of fever in children
‣ Axillary temperature measurement using a digital thermometer is recommended in
children younger than 4 weeks (evidence level III; strength of recommendation,
B). In the hospital or ambulatory care setting, axillary temperature measurement
using a digital thermometer or an infrared thermometer (tympanic or with or without
skin contact) is recommended in children older than 4 weeks (evidence level II;
strength of recommendation, B). B
‣ Paracetamol and ibuprofen are the only antipyretic drugs recommended ended for use in children
(evidence level I; strength of recommendation, A). Combined or alternating use of
ibuprofen and paracetamol is not recommended (evidence level VI; strength of
recommendation, D).
Chiappini E, et al. Clin Ther 2012;34(7):1648‐53

Linee guida per la Gestione del Segno/Sintomo
Febbre in Pediatria ‐ Aggiornamento
Paracetamolo e ibuprofene sono antipiretici generalmente sicuri ed
efficaci che devono essere utilizzati a dosaggi standard:
• paracetamolo:
‐ 10‐15/mg/kg/dose 15/mg/kg/dose (massimo 1 g/dose) ogni 4‐64
6 ore;
‐ dosaggio terapeutico massimo 60 mg/kg/die nel bambino fino a 3
mesi, 80 mg/kg/die nel bambino sopra a 3 mesi di età (massimo 3
g/die);
‐ dosaggio tossico >150 mg/kg in unica somministrazione.
• ibuprofene:
‐ 10 mg/kg/die (massimo 800 mg/dose) ogni 6‐86
8 ore.
‐ Dosaggio terapeutico massimo: 30 mg/kg/die (massimo 1,2 g/die);
‐ dosaggio tossico >100 mg/kg/die. (livello(
di prova: I; forza della
raccomandazione A) A
GS SIP per la Febbre in Pediatria

Sovradosaggio cronico di paracetamolo
Dosaggi superiori a 15 mg/kg/dose o
intervalli fra le somministrazioni inferiori alle 4 h
(Curr Opin Pediatr 2012, 24:400–406)
406)
Uso degli antipiretici per le convulsioni febbrili
L’impiego preventivo di paracetamolo o ibuprofene in bambini
febbrili non previene le convulsioni febbrili, pertanto essi non
devono essere utilizzati per questa finalità
(livello di prova I; forza della raccomandazione E) E
GS SIP per la Febbre in Pediatria

Uso di antibiotici (pubblico e privato) in
Francia, Italia, Regno Unito e Germania
(1999‐2007)
ESAC Yearbook 2007

Uso SSN di antibiotici nelle Regioni
Italiane in DDD/1000 ab/die
Fonte: AIFA

Uso SSN di antibiotici nelle Regioni
Italiane in DDD/1000 ab/die ‐2008
Fonte: AIFA

Primi 20 principi attivi
per consumo totale
2008
Fonte: AIFA

Prevalenza di pazienti con almeno una prescrizione di
antibiotici, per numero di prescrizione, classi d’etd
età e genere
2008
Fonte: AIFA

Rapporto sull’uso uso dei farmaci antibiotici
Analisi del consumo territoriale nelle regioni italiane
2009
“L’uso inappropriato degli antibiotici nelle fasce di età
pediatriche e sempre stato motivo di discussione a causa delle
reazioni avverse ad essi correlate (dati della Rete Nazionale di
Farmacovigilanza, RNF) ed alla eventuale loro interazione con
altri farmaci somministrati.
Secondo questi dati appare ancora evidente un uso improprio e
non razionale di questi farmaci per indicazioni che non sempre
risultano basate su evidenze scientifiche”
Napoleone E. Il punto di vista del Pediatra del territorio

Factors of importance for medium/high
level of concern about infectious illness in
the family
Malin A, et al. Fam Pract 2007

Percentage of physicians consultations and antibiotic
prescription for the 18‐month
month‐old old child
during 1 month in the families in relation to
concern about infectious illness
)
Malin A, et al. Fam Pract 2007

Association between overall consumption of medicines and sociodemographic,
lifestyle and health profile variables (Spanish pediatric population
≤ 15 years)
SNHS ‘93
Adjusted OR
95% CI SNHS ‘03
Adjusted OR
95% CI
Occupational
status of
interviewee
Employed
Unemployed
Inactive
1.00
1.16
1.70
‐‐‐
(0.86‐1.57)
(1.13‐2.55)
NS
‐‐‐
Sex of child
Male
Female
1.00
1.21
‐‐‐
(1.03‐1.42)
1.42) NS ‐‐‐
Self‐assessment
of health status
Very /good/good
Fair/poor/very poor
1.00
2.84
‐‐‐
(2.16‐3.72)
1.00
3.54
‐‐‐
(2.74‐4.56)
4.56)
Medical
consultation
No
Yes
1.00
12.09
‐‐‐
(10.13‐14.42)
14.42)
1.00
7.17
‐‐‐
(6.06‐8.47)
Hospitalization
in preceding 12
months
No
Yes
NS ‐‐‐
1.00
1.48
‐‐‐
(1.05‐2.08)
Emerging visit in
preceding 12
months
No
Yes
NS ‐‐‐
1.00
1.49
‐‐‐
(1.26‐1.75)
1.75)
Carrasco‐Garrido P, et al. Br J Clin Pharmacol 2009

Le ragioni di un successo:
il calo del consumo di antibiotici in Francia
A livelli epidemici costanti il consumo invernale di antibiotici si è
ridotto in Francia del 23,4% dall’inizio del programma (dall’inverno
2001‐2002 2002 all’inverno 2006‐2007).
2007).
L’obiettivo di un 25% di riduzione in cinque anni, fissato nel 2002,
2, è
stato dunque quasi completamente raggiunto e nel corso dei cinque
anni sono stati evitati circa 26,8 milioni di trattamenti con antibiotici.
In media la riduzione nei consumi è stata di circa il 4,5% per anno ed
appare particolarmente importante in età pediatrica (‐34%(
tra l’inverno l
2001‐2002 2002 e l’inverno l
2006‐2007)
2007)
Gouello M, Marty C. In “Rapporto sull’uso uso dei farmaci antibiotici .
Analisi del consumo territoriale nelle regioni italiane 2009”

Delayed Prescription May Reduce the Use of
Antibiotics for Acute Otitis Media.
A Prospective Observational Study in Primary Care
Of the 1099 children who were eligible for symptomatic treatment
only, 743 (67.6%) recovered without antibiotic treatment at 3 days
and 716 (65.1%) at 30 days.
Marchetti F, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. . 2005;159:679‐684
684
Wait‐and
and‐See Prescription for the Treatment
of Acute Otitis Media
A Randomized Controlled Trial
Within the WASP group, both fever (relative risk [RR], 2.95; 95% confidence
interval [CI], 1.75 ‐ 4.99; P.001) and otalgia (RR, 1.62; 95% CI, 1.26 ‐ 2.03;
P.001) were associated with filling the prescription.
Spiro D M, et al. JAMA. 2006;296:1235‐1241
1241

Riassumiamo….
• Partire sempre e comunque dalla valutazione clinica attenta,
magari aiutandosi con gli score presenti in letteratura
• Maggiore “aggressività”
nei confronti dei più piccoli
• Chiedere aiuto alla diagnostica di laboratorio, in relazione alla
sintomatologia, nelle situazioni ambigue e nei bambini più
grandi
• Limitare l’uso l
degli antibiotici ai quadri più definiti o non
autorisolventesi
…dando
il via alla discussione