Dr.ssa Brandi - Quaderni del Ministero della Salute
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€I Livelli di Prevenzione <strong>del</strong>le Fratture da Fragilità<br />
Maria Luisa <strong>Brandi</strong><br />
Dipartimento di Medicina Interna<br />
Università di Firenze<br />
U.O. di Malattie <strong>del</strong> Metabolismo Minerale ed Osseo<br />
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi<br />
<strong>Ministero</strong> <strong>del</strong>la <strong>Salute</strong><br />
20 Ottobre 2010
Quale è l’Attuale Significato di Prevenzione <strong>del</strong>l’Osteoporosi<br />
Oggi i concetti che definiscono la prevenzione “primaria”<br />
e “secondaria” di osteoporosi sono basati sui principi<br />
di rimborso dei farmaci espressi nella Nota 79<br />
Questo ingenera confusione ed una certa diffidenza<br />
nel porre le basi per una vera prevenzione nella popolazione
La Prevenzione <strong>del</strong>l’Osteoporosi<br />
Fattori Immodificabili<br />
Fattori Modificabili<br />
Razziali ed etnici<br />
Genetici<br />
Sesso femminile<br />
Età avanzata<br />
<strong>Salute</strong> mentale<br />
Uso di cortisonici<br />
Uso di terapie antiormonali<br />
Ba<strong>ssa</strong> densità minerale<br />
Fumo<br />
Magrezza<br />
Sedentarietà<br />
Basso introito di calcio<br />
Deficit estrogenico<br />
Cadute frequenti<br />
Osteoporosi secondarie
Quando Prevenire l’Osteoporosi e le Fratture da Fragilità<br />
I. : Massimo picco di ma<strong>ssa</strong> ossea<br />
Mantenimento <strong>del</strong>lo stesso<br />
II.<br />
Blocco <strong>del</strong>la perdita di ma<strong>ssa</strong> ossea nelle forme primitive e secondarie<br />
III.<br />
Riduzione <strong>del</strong>la incidenza <strong>del</strong>la prima frattura in pazienti con osteoporosi<br />
IV. : Riduzione <strong>del</strong>la incidenza di ulteriori fratture in soggetti con<br />
osteoporosi severa complicata da fratture<br />
Crescita/Perdita di<br />
Ma<strong>ssa</strong> Ossea
€Osteoporosi Secondarie<br />
Malattie Endocrine<br />
Malattie Osteoarticolari<br />
Insufficienza Renale<br />
Malattie Ematologiche<br />
Cancro<br />
Malattie Gastrointestinali<br />
Farmaci<br />
Immobilizzazione<br />
Malattie Neurologiche<br />
Malattie Genetiche
Malattie Associate con Un’Acuta,<br />
Rapida e Severa Perdita Ossea<br />
Osteoporosi indotta da glucocorticoidi<br />
Malattia ossea da post-trapianto<br />
Perdita ossea indotta da immobilizzazione<br />
Perdita ossea nell’ictus<br />
Ustioni<br />
Riduzione <strong>del</strong>la gravità<br />
Terapia con eparina<br />
Anoressia nervosa
Osteoporosi Secondarie<br />
Cause Rare<br />
Malattie Genetiche<br />
Gravidanza<br />
Deficit acquisito di GH<br />
Mastocitosi<br />
…………..
Osteoporosi Secondarie<br />
Perdita Ossea indotta da Farmaci<br />
Glucocorticoidi<br />
Terapia soppressiva con ormoni tiroidei<br />
Agonisti di LH-RH<br />
Inibitori <strong>del</strong>l’aromatasi<br />
Eparina<br />
Neurolettici<br />
Anticonvulsanti<br />
Metotrexato<br />
Alluminio<br />
Antiacidi<br />
Litio<br />
Fluoruro<br />
Agonisti di PPAR(es. rosiglitazone)<br />
…………………………
Livelli di Prevenzione <strong>del</strong>l’Osteoporosi<br />
PREVENZIONE PRIMARIA<br />
Include tutte le misure adottate a livello <strong>del</strong>la popolazione generale<br />
senza che venga analizzato il rischio <strong>del</strong> singolo soggetto<br />
PREVENZIONE SECONDARIA<br />
Mira ad una diagnosi precoce <strong>del</strong>la malattia utilizzando<br />
apparecchiature oppure algoritmi in grado di stimare<br />
il rischio di andare incontro a fratture<br />
PREVENZIONE TERZIARIA<br />
Si rivolge ai pazienti che hanno già subito una frattura<br />
e hanno pertanto manifestato clinicamente i segni<br />
<strong>del</strong>la fragilità scheletrica
L’OSTEOPOROSI E’ UN PROBLEMA<br />
PEDIATRICO<br />
Cosa succede nelle nuove generazioni
E’ stimato che un<br />
aumento pari al 10% <strong>del</strong><br />
picco di ma<strong>ssa</strong> ossea sia<br />
in grado di ridurre <strong>del</strong><br />
50% il rischio di fratture<br />
da osteoporosi negli<br />
adulti
Assunzione di Calcio<br />
Donne in menopausa<br />
In Italia, il 95% <strong>del</strong>le donneha un consumo di Calcio<br />
inferiore al fabbisogno giornaliero.<br />
(Fonte: Lega Italiana Osteoporosi)<br />
700 mg<br />
55%<br />
300-700 mg
% Riduzione Fratture(100%X(1-RR))<br />
% Fractures Reduction (100%X(1-<br />
RR))<br />
Dose-response curve, summarizing randomized-control<br />
clinical trials of fracture-prevention using Vitamin D,<br />
with or without calcium<br />
No studies<br />
looking at effects<br />
of Vitamin D<br />
beyond 20 g<br />
(800 IU)/d<br />
Vitamin D g/giorno<br />
J. Ster. Biochem. Mol. Biol. 89-90:575, 2004
Meta-analysis of Vitamin D and falls<br />
Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; 291: 1999-2006
Inadeguatezza di Vitamina D: un Problema Globale<br />
per le Donne Osteoporotiche di 18 Paesi<br />
Media <strong>del</strong>la 25 (OH) Vit D (ng/ml) per Paese e<br />
per Latitudine (da Nord a Sud) (N=1285 Donne)<br />
Media 25(OH)D (ng/mL) nel siero<br />
(SE)<br />
K. Lim et al, ISCD 2005<br />
Sopra 23.5°N, Estate 23.5°N-23.5°S,Equatoriale Sotto<br />
23.5°N, Inverno<br />
InadeguatezzadiVitaminaDnel59%
Current recommendations for Vitamin D intake<br />
United States<br />
The IOM has defined adequate daily intake of vitamin D<br />
according to age:<br />
Adults up to age 50: 200 IU (5 g)<br />
<br />
Adults 51–70: 400 IU (10 g)<br />
<br />
Adults >70: 600 IU (15 g)<br />
<br />
Europe<br />
The Scientific Committee for Food of the Commission<br />
of the European Communities recommends<br />
400 IU (10 g)of vitamin D daily for the elderly (65 years of age)<br />
BACKGROUNG INTAKE: 5 g (200 UI/d)
E.U. Recommendation 4: Calcium and Vitamin D<br />
Good news:<br />
18 / 27 EU member states report<br />
national calcium & vitamin D<br />
gui<strong>del</strong>ines<br />
but:<br />
Only 10 / 27 EU member states include<br />
these in national public health<br />
programmes
FATTORI DI RISCHIO CHE PREDISPONGONO ALL’OSTEOPOROSI<br />
•Predisposizione genetica all’osteoporosi<br />
•Essere donne di razza bianca caucasica<br />
•Avere una costituzione esile o tendenza al<br />
sotto peso<br />
•Vita sedentaria<br />
•Amenorrea<br />
•Menopausa precoce<br />
•Elevata assunzione di proteine<br />
•Eccesso di sodio<br />
•Fumo di sigarette<br />
•Abuso di alcol<br />
•Dieta povera di calcio<br />
•Mancanza di vitamina D, per inadeguata<br />
esposizione alla luce solare o insufficienza<br />
alimentare
Osteoporosi Secondarie<br />
Malattie genetiche<br />
Malattie endocrino-metaboliche<br />
Malattie osteoarticolari<br />
Insufficienza renale cronica<br />
Malattie ematologiche<br />
Malattie neoplastiche<br />
Malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente<br />
Iatrogene<br />
Immobilizzazione
Apollo 17: Surveying Lunar Surface<br />
Risk of injury arises through deterioration of the musculoskeletal system
Curvilinear nature of skeletal response<br />
Marcus, 1996
Risk factors in WHO predictive mo<strong>del</strong><br />
• Age<br />
• Sex<br />
• Femoral neck BMD<br />
• Prior fragility fracture after age 50 1<br />
• Body mass index<br />
• Ever use of corticosteroids<br />
• Secondary osteoporosis (e.g., rheumatoid arthritis)<br />
• Parental history of hip fracture<br />
• Current cigarette smoking<br />
• Alcohol intake > 2 units/day<br />
1<br />
hip, spine, distal forearm, proximal humerus, pelvis, ribs, proximal tibia in women
TERAPIE PER L’OSTEOPOROSI<br />
APPROVAZIONE EMEA<br />
INDICAZIONE PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURE<br />
ANTIRIASSORBITIVE<br />
OSTEOFORMATIVE<br />
ACLASTA (Acido Zoledronico)<br />
FORSTEO (Teriparatide)<br />
BONDENZA (Acido Ibandronico)<br />
OSSEOR/PROTELOS (Ranelato di Stronzio)<br />
BONVIVA (Acido Ibandronico)<br />
PREOTACT (Ormone Paratiroideo)<br />
EVISTA (Raloxifene)<br />
FOSAVANCE/VANTAVO<br />
(Acido Alendronico+Colecalciferolo)<br />
PROLIA (Denosumab)
TERAPIE PER L’OSTEOPOROSI<br />
INDICAZIONE PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURE<br />
RIMBORSATE IN NOTA 79<br />
ANTIRIASSORBITIVE OSTEOFORMATIVE<br />
Alendronato<br />
(anche con VitD3)<br />
Ibandronato<br />
Raloxifene<br />
Ormone<br />
Paratiroideo<br />
Ranelato di<br />
Stronzio<br />
Teriparatide<br />
Risedronato<br />
Zolendronato*
OSTEOPOROSI E PREVENZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURE<br />
PREVENZIONE PRIMARIA<br />
Soggetti età >50 anni in terapia da almeno<br />
3 mesi con >5 mg/die di prednisone o equivalenti di<br />
altri corticosteroidi (alendronato,<br />
alendronato+VitD3 risedronato,)<br />
Nota 79 2005<br />
PREVENZIONE SECONDARIA<br />
Soggetti con pregresse fratture<br />
vertebrali/femore (alendronato, alendronato+VitD3,<br />
ibandronato, raloxifene,<br />
ranelato di stronzio, risedronato)<br />
Soggetti età >50 anni con T Score BMD<br />
femore o US calcagno
LIMITI E PROBLEMI DELL’APPLICAZIONE<br />
DELLA NOTA79<br />
Eterogeneità territoriale<br />
Mancata applicazione<br />
Aderenza
Il Trattamento Farmacologico <strong>del</strong>l’Osteoporosi<br />
Prospettive Future per l’Appropriatezza Clinica<br />
Investire in formazione <strong>del</strong> MMG<br />
Estendere la rimborsabilità ad altre categorie a rischio<br />
Implementare la carta di rischio<br />
Istituire un osservatorio di controllo per le criticità<br />
Affrontare il problema su basi farmacoeconomiche nuove
Osteoporosis in Europe: Policy Developments 1998-2008<br />
Achievements & Challenges for the Future<br />
Challenges:<br />
•Osteoporosis needs a higher<br />
political profile<br />
•Most countries do not have<br />
fracture registries<br />
•Reimbursement policies are too<br />
restrictive<br />
•Many high-risk individuals are<br />
not being detected or treated
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