Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie della prostata 4
thdrawal response) [B]. Basse dosi di corticosteroidi
possono essere considerate quale opzione di trattamento
a scopo palliativo (B). La somministrazione
di ketoconazolo potrebbe essere un’opzione
terapeutica per differire l’inizio della chemioterapia
nella malattia ormonorefrattaria (C). Gli estrogeni
non sono invece proponibili per gli effetti collaterali
e l’attività non superiore agli antiandrogeni
non steroidei (E). I criteri di scelta per l’impiego
delle differenti manipolazioni ormonali di seconda
linea a oggi disponibili sono il diverso profilo farmacologico
e la diversa incidenza di effetti collaterali,
nonché le condizioni cliniche del paziente
e lo stato di avanzamento della malattia (A). La
chemiosensibilità del carcinoma prostatico è ritenuta
in genere piuttosto scarsa. Diversi fattori prognostici
possono condizionare differentemente la
risposta alla chemioterapia e, quindi, la sopravvivenza
di questi pazienti. Tra questi sono importanti
l’età, la durata della malattia, la precedente risposta
alla terapia ormonale, la presenza o meno di dolore
osseo, il performance status, la presenza di localizzazioni
viscerali, i livelli circolanti di LDH, le
transaminasi e la fosfatasi alcalina, lo stato nutrizionale,
la presenza di infiltrazione massiva del
midollo osseo (IVB). Nell’ambito dei farmaci attivi
si annoverano: estramustina fosfato, antracicline
e mitoxantrone, ciclofosfamide, carboplatino, etoposide,
alcaloidi della vinca e taxani. È stata dimostrata,
nei pazienti sintomatici, la netta superiorità
della combinazione di mitoxantrone e corticosteroidi
(prednisone o idrocortisone) rispetto
allo steroide da solo nel controllare il dolore, migliorare
la qualità di vita e ridurre i livelli di PSA,
pur essendo la sopravvivenza dei gruppi a confronto
comparabile (IIA). Per molti anni, pertanto,
tale combinazione è stata ritenuta il trattamento
standard dei pazienti ormonorefrattari sintomatici.
Dal 2005, tuttavia, sono disponibili i risultati degli
studi randomizzati che hanno confrontato tale
combinazione rispettivamente con la combinazione
estramustine + docetaxel oppure con quella
docetaxel (schedula settimanale o trisettimanale)
+ prednisone, dimostrando la superiorità dei regimi
contenenti docetaxel e la loro capacità di
modificare favorevolmente la speranza di vita (I).
Alla luce di questi risultati (e nello specifico di
quelli ottenuti con la schedula trisettimanale) e
della maggiore tossicità dei regimi contenenti estramustine
fosfato, il trattamento con docetaxel e
prednisone è diventato l’opzione di scelta nei pazienti
ormonorefrattari metastatici e sintomatici
(IIA). Studi prospettici sono tutt’ora in corso per
chiarire quale possa essere la migliore sequenza di
utilizzo di docetaxel rispetto agli altri farmaci disponibili,
soprattutto nei pazienti con malattia limitata
o asintomatici, e la possibilità di utilizzare
vantaggiosamente schedule a intermittenza. I risultati
di analisi per lo più retrospettive dimostrano,
comunque, la parziale non-cross resistenza
dei trattamenti attualmente disponibili e, in particolare,
tra docetaxel e mitoxantrone e, pertanto,
giustificano la possibilità di impiegare questi farmaci
in sequenza a seconda dell’evolutività della
malattia, della presenza o meno di sintomi disturbanti
e della prevedibile resistenza del paziente ai
trattamenti più aggressivi (IVB). Differenti classi
di agenti citotossici sono state sperimentate negli
ultimi anni, inclusi nuovi platino-derivati (satraplatino),
farmaci ad azione inibente i microtubuli
quali gli epotiloni (ixabepilone e patupilone) e
nuovi taxanidi (XRP-6258). Tuttavia, i risultati a
oggi disponibili sono insoddisfacenti o non ancora
maturi, pertanto l’utilizzo di tali molecole è sconsigliabile
al di fuori di studi clinici controllati (E).
Come per molti altri tumori solidi, anche per il
CaP sono attualmente in fase di sperimentazione
numerosi/e altri farmaci o sostanze ancora investigazionali
(antiangiogenetici, talidomide, inibitori
delle tirosinchinasi, anticorpi monoclonali,
63