Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie della prostata 4
tensione arteriosa e ridotta tolleranza glucidica),
la cui incidenza è inoltre risultata aumentata nei
pazienti sottoposti a trattamenti androgeno-soppressivi.
La castrazione medica con analoghi del
LHRH può anche indurre, nella fase iniziale del
trattamento, un peggioramento dei sintomi a
causa di un iniziale transitorio incremento dei livelli
di testosterone che, stimolando la crescita
tumorale, possono precipitare fenomeni di compressione
midollare o di ostruzione delle vie urinarie,
oppure determinare un peggioramento del
dolore legato alla presenza di metastasi ossee (fenomeno
del flare-up). Il flare-up può essere evitato
mediante l’impiego concomitante di antiandrogeni,
in grado di antagonizzare l’azione degli androgeni
a livello recettoriale periferico (IA). Gli
antiandrogeni sono stati impiegati anche come
singola terapia in pazienti con CaP avanzato. La
monoterapia consente di preservare la funzione
gonadica, prevenendo gli effetti legati alla sua soppressione,
e di determinare una migliore qualità
di vita, benché si associ allo sviluppo di ginecomastia
nel 50% circa dei casi e di mastalgia nel
10-40%. L’impiego della monoterapia con antiandrogeni
non steroidei (quali bicalutamide e
flutamide) può essere proposto per alcuni sottogruppi
di pazienti, quali quelli con malattia limitata
o poco aggressiva, o i pazienti non candidabili
a trattamento loco-regionale definitivo per l’età o
la presenza di comorbilità che desiderino evitare
gli effetti legati alla deprivazione androgenica (IB).
L’impiego degli antiandrogeni steroidei come il
ciproterone acetato è gravato dagli stessi effetti
collaterali generati dagli estrogeni e causa comunque
abolizione della libido e impotenza sessuale.
Non trova pertanto alcun razionale. Gli antiandrogeni
sono in grado di antagonizzare, a livello
tumorale, l’azione degli androgeni, non solo di
origine testicolare ma anche di origine surrenalica,
i cui livelli non vengono soppressi in corso di ca-
strazione medica o chirurgica. Ciò ha costituito il
razionale per l’impiego combinato degli antiandrogeni
con la castrazione medica o chirurgica,
così da ottenere un blocco androgenico totale
(BAT), in grado di ottenere virtualmente effetti
superiori rispetto all’impiego della sola soppressione
androgenica. Nel confronto con la sola terapia
androgeno-soppressiva (castrazione farmacologica
o chirurgica), tale beneficio (stimabile in
un miglioramento della sopravvivenza globale a
5 anni tra il 2% e il 3%) è significativo nei pazienti
sottoposti al BAT mediante antiandrogeni non
steroidei (IA). L’impiego del BAT può inoltre essere
preferibile in alcune situazioni cliniche, quali
il trattamento di pazienti fortemente sintomatici
o nei quali si possano prevedere effetti detrimentali
derivanti dal fenomeno del flare-up, per l’indubbia
rapidità della risposta osservabile, specie in termini
soggettivi (A). Nell’ambito delle terapie ormonali
va infine sottolineato il crescente interesse verso
la possibilità di somministrare tali trattamenti in
modo intermittente. Tale approccio offre il potenziale
vantaggio di ridurre l’incidenza degli effetti
associati alla deprivazione androgenica e di
ritardare lo sviluppo della fase di androgeno-resistenza.
Tuttavia, non esistono a oggi dati in grado
di dimostrare che questo approccio sia più efficace
dell’approccio tradizionale, basato sulla soppressione
continuativa della funzione gonadica e i risultati
di non inferiorità ottenuti in alcuni studi
non sono sufficienti per supportare l’utilizzo routinario
della terapia intermittente (IIC). I risultati
a oggi disponibili non consentono tra l’altro di
stabilire il valore soglia di PSA più appropriato
per la riassunzione del trattamento, essendo evidente
che più basso è il valore prefissato, più breve
è intuitivamente l’intervallo libero dal trattamento
soppressivo e minore, pertanto, la possibilità di
risoluzione parziale o completa dei sintomi provocati
dalla soppresione androgenica.
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