Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Neoplasie della prostata 4
Recidiva solo biochimica. Un problema sempre
più frequente è rappresentato dai pazienti che presentano
esclusivamente una progressione biochimica
dopo terapia loco-regionale. Per definire la recidiva
biochimica dopo chirurgia è consigliabile utilizzare
un valore di PSA > 0,4 ng/ml, in incremento (A).
Dopo radioterapia definitiva, si raccomanda di seguire
nel tempo i pazienti per valutare adeguatamente
la cinetica del PSA, che può essere considerato
come unico parametro per definire il fallimento del
trattamento radioterapico stesso (A). È infatti necessario
escludere che l’innalzamento del PSA sia
temporaneo e causato da quelle fluttuazioni (PSA
bunching) che si riscontrano in almeno il 30% dei
pazienti. Per definire una progressione di malattia
dopo radioterapia definitiva si raccomanda di utilizzare
i nuovi criteri ASTRO, secondo i quali la recidiva
viene definita da valori di PSA > 2 ng/ml sopra
il nadir (A). Dopo la diagnosi di recidiva biochimica,
alcuni parametri sono orientativi circa la
possibile sede di ricaduta (locale vs sistemica): i più
importanti sono il tempo intercorso tra la risalita
del PSA e il trattamento loco-regionale, la PSA velocity
e/o il PSA doubling time, lo stadio istopatologico
e il Gleason score alla diagnosi. Questi pazienti
non necessitano obbligatoriamente di un trattanelle
neoplasie extracapsulari (T3-T4) dopo
radioterapia definitiva, nei pazienti che desiderino
evitare gli effetti collaterali associati alla
castrazione farmacologica (IIB);
• è legittimo considerare il trattamento adiuvante
con castrazione farmacologica (vedi sotto) in
tutti i pazienti con linfonodi positivi dopo
prostatectomia radicale (IIA);
• l’impiego di una terapia neoadiuvante prima
della chirurgia radicale è sconsigliabile (IE);
• prima della radioterapia definitiva può essere
proposto, specie nei pazienti cT2-T3 con
grosso volume, un trattamento ormonale
neoadiuvante (IIB);
• l’irradiazione della loggia prostatica a scopo
adiuvante è raccomandata nei pazienti con stadio
patologico pT3N0M0 o con margini positivi
dopo chirurgia (IIB).
4.6. Trattamento della recidiva dopo terapia
primaria
La scelta dell’ulteriore trattamento a progressione
di malattia dipende da svariati fattori: il tipo di
trattamento precedentemente adottato, la sede
della recidiva, la presenza di patologie concomitanti
e, non ultimo, il personale punto di vista
del paziente condizionano, infatti, la successiva
strategia terapeutica.
Recidiva locale di malattia. I pazienti che mostrano
esclusivamente una ricaduta a livello locale
dopo chirurgia radicale (RP) possono beneficiare
di un trattamento radioterapico sulla loggia prostatica
(IIB). In questi casi è peraltro consigliabile
offrire la radioterapia “di salvataggio” (SRT) per
valori di PSA ≤ 1 ng/ml (B). I pazienti con ricaduta
locale dopo radioterapia, invece, sono in genere
avviati a un trattamento ormonoterapico sistemico,
considerando che solo nel 10% di tali
pazienti è ipotizzabile una progressione solamente
a livello locale: peraltro non è provato un vantaggio
di tale approccio in termini di sopravvivenza.
Anche se i risultati sono ancora limitati, è possibile
avviare pazienti selezionati a prostatectomia radicale
o brachiterapia di salvataggio ovvero ad altre
metodiche come il trattamento con HI-FU (IIIC).
Va infine sottolineata la crescente importanza della
PET/TC con Colina nella ristadiazione dei pazienti
con sospetta recidiva locale di malattia dopo
terapia primaria, purché i valori di PSA siano ≥ 1
ng/ml (IIIC). Valori inferiori possono infatti essere
causa di falsi negativi.
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