Appropriatezza diagnostico-terapeutica in oncologia - Quaderni del ...

Ministero della Salute
radiotherapy, RTE) può essere utilizzato in tutti i
pazienti affetti da tumore prostatico in stadio da
I a III (IIIB). La radioterapia convenzionale consente
di ottenere tassi di controllo locale fra l’85%
e il 96% nei pazienti in stadio T1b-T2 e fra il
58% e il 65% nei tumori T3. In generale, nei pazienti
con neoplasie intracapsulari (T2) i risultati
a lungo termine sono sovrapponibili a quelli ottenibili
con la chirurgia radicale. È stato dimostrato
il vantaggio di alte dosi di radioterapia nella
cura del tumore prostatico localizzato, soprattutto
in alcuni sottogruppi di pazienti. Il raggiungimento
di questa dose escalation è ottenibile mediante
tecniche conformazionali tridimensionali
(3D RT) o con modulazione d’intensità (intensity-modulated
radiation therapy, IMRT). La radioterapia
conformazionale 3D è attualmente considerata
lo standard di riferimento nel trattamento
radiante del cancro prostatico localizzato e localmente
avanzato (T1-T3). L’IMRT fornisce un’ulteriore
possibilità di incrementare la dose totale
di irradiazione sul volume bersaglio, riducendo la
tossicità locale. A oggi non è dimostrato un vantaggio
in termini di sopravvivenza e ricaduta di
malattia mediante l’utilizzo di questa tecnica, ma
solo una riduzione degli effetti collaterali acuti.
Peraltro l’IMRT permette l’irradiazione dei linfonodi
pelvici e della prostata senza aumentare la
dose agli organi confinanti. Questa tecnica è pertanto
da preferirsi quando il volume di trattamento
deve interessare anche le stazioni linfonodali.
Al riguardo viene consigliata l’irradiazione
profilattica dei linfonodi pelvici nei pazienti con
rischio di compromissione dei linfonodi > 15%
(secondo l’algoritmo predittivo di Roach) [C]. La
radioterapia radicale del cancro prostatico può
causare cistite e proctite acuta, per lo più reversibili;
cistite e proctite cronica sono osservate meno
frequentemente. L’impiego della radioterapia conformazionale
(oggi praticata routinariamente nei
Centri italiani) riduce significativamente il tasso
di complicanze, anche nei pazienti trattati con
dosi > 70 Gy. Le complicanze tardive compaiono
6 mesi o oltre il termine della radioterapia. La
stenosi uretrale si manifesta nell’1,5% dei pazienti
trattati con radioterapia 3D conformazionale, ma
può raggiungere il 4% nei pazienti precedentemente
sottoposti a TURP (transurethral resection
of the prostate) [III]. La funzione erettile decresce
gradualmente negli anni successivi al trattamento
radiante: il tasso di impotenza varia dal 15% a 20
mesi al 47% a 60 mesi. La brachiterapia (BT)
con impianto permanente offre risultati clinici
confrontabili con altri tipi di trattamento locoregionale
per le forme a basso rischio (IVA). I pazienti
con sintomi ostruttivi [international prostate
symptom score (IPSS) > 15, flusso massimo < 15
ml/s], con prostata voluminosa (> 55 cc) o con
esiti di TURP non sono candidati ideali per la
BT (IVD). Gli isotopi attualmente impiegati per
l’impianto permanente sono I125 e Pd103 e la
dose raccomandata è rispettivamente di 145 e 125
Gy. Non vi sono attualmente indicazioni per l’impiego
preferenziale di uno dei due isotopi e del
loro assemblaggio (strand o semi liberi) [II].
Trattamenti multimodali. Sono riservati di solito
ai pazienti con neoplasie T3/T4 candidati a radioterapia
esterna e ai pazienti pN1 dopo chirurgia
radicale.
Dai risultati degli studi controllati possono essere
tratte le seguenti indicazioni:
• è ragionevole considerare un trattamento adiuvante
con analoghi del LHRH (vedi oltre),
della durata superiore ai 2 anni, nei pazienti
con neoplasie T3-T4 e comunque a prognosi
più sfavorevole candidati a RT definitiva (IIA);
• il trattamento adiuvante con antiandrogeni
puri (in particolare con bicalutamide 150, vedi
oltre) può essere una valida opzione terapeutica
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